Pathologie orbitaire : quelle imagerie pour quels symptômes
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Pathologie orbitaire : quelle imagerie pour quels symptômes P.KOSKAS F. HERAN O. BERGES Fondation de Rothschild PARIS JFR 2008 Mise en garde Cet exposé ne sera pas un catalogue d’images exposant toutes les pathologies oculo-orbitaires citées Le but est de proposer une approche didactique et raisonnée de l’imagerie face à des demandes d’examen Nous insisterons sur l’anatomie et la clinique Anatomie Orientation anatomique en fonction du symptôme présenté :œil,orbite, annexes,encéphale Œil : segment anterieur(cornée,cristallin,iris,angles) segment posterieur(vitré,rétine, choroide,sclère, paroi,papille,macula) Orbite:muscles,nerf optique,graisse,vaisseaux Annexes:paupières,glandes lacrymales Encéphale:nerf optique intracranien,chiasma,voies visuelles postérieures ,cortex occipital,voies oculomotrices Choix de la modalité Selon l’anatomie Selon la composante à étudier en priorité Os:scanner Vaisseaux:Echo-Doppler Couleur, ARM Muscles, graisse, nerfs :IRM, Echo Système lacrymal :dacryoCT Œil:Echo Combinaison judicieuse des modalités Liste de symptômes Exophtalmie Enophalmie Œdème papillaire Troubles visuels(acuité, champ visuel) Ptosis Troubles oculomoteurs Œil rouge Larmoiement Indications de terrain Age,sexe Maladies générales :auto immunes, SEP,neurofibromatoses Antécédent traumatique Antécédent chirurgical Maladie thyroidienne Antécédent oncologique Terrain vasculaire, diabète Savoir lire une demande d’examen:exophtalmie Exophtalmie:données d’interrogatoire Uni ou bilatérale, terrain: âge sexe,mode d’installation, photos anciennes; signes associés,traitements, traumatisme,thyroide 1° examen :TDM permet la confirmation, la mesure,le grade ;recherche la cause Muscles oculomoteurs, masse intra ou extra conique, glande lacrymale IRM:affine la recherche d’un petit processus compressif apical ou caverneux, recherche et identifie la topographie de l’inflammation:coronales fines T2 FAT SAT Exophtalmie chez l’adulte Le plus souvent maladie de basedow:ophtalmopathie dysthyroidienne Tumeur la plus fréquente:hémangiome caverneux Méningiome sphéno orbitaire Inflammation orbitaire(y compris glande lacrymale):non spécifique , sarcoidose Exophtamie fluctuante: varice Plus rare: toutes les autres tumeurs, les causes vasculaires Exophtalmie Méningiome sphéno orbitaire basedow Identifier les priorités:exophtalmie chez l’enfant Une hantise : le rhabdomyosarcome Le plus souvent cellulite à point de départ sinusien ou ethmoidal Ne pas méconnaitre: CE intraorbitaire passé inaperçu:granulome pseudo tumoral intra orbitaire Pathologie vasculaire malformative:hémolymphangiome ,lymphangiome kystique et autres dysplasies vasculaires Savoir lire une demande d’examen: Enophtalmie Deux causes majeures(en dehors des causes traumatiques avec fracture du plancher orbitaire) liées à lésions rétractiles(fibrose) Varice orbitaire thrombosée Métastase orbitaire(souvent cancer du sein) parfois révélatrice IRM +++:séquences orbitaires multiplan coupes finesT2 ,T2 SPIR,T1, T1SPIR GADOLINIUM (procubitus++ si varice) Savoir lire une demande d’examen:OP OP:oedème papillaire Uni ou bilatéral Selon le terrain:enfant , adulte Mode d’installation,signes associés Urgence:éliminer la tumeur encéphalique Echo mode B:éliminer faux œdème papillaire lié à des druses papillaires (calcification de la tête du nerf optique) Rechercher compression du nerf optique:IRM Œdème papillaire Faux œdème:druse papillaire Hypertension intracranienne idiopathique Oedème papillaire bilatéral IRM:encéphaleT1,T2,FLAIR,ARM veineuse(thrombophlébite), coupes fines orbitaires coronales T2 ,diffusion,T2* Echo doppler: mesurer le nerf optique,les espaces sous arachnodiens,enregistrer sens et flux de la VOS:recherche de signes d’HTIC(hypertension intracranienne idiopathique:souvent: femme,jeune,obèse) Savoir lire une demande d’examen: BAV BAV:baisse d’acuité visuelle Sous entend: pas de cause OPH à l’examen clinique:milieux clairs,FO normal,pas d’hypertonie ni glaucome connu,pas d’atteinte maculaire Investiguer:nerf optique,chiasma,voies visuelles postérieures jusqu’au cortex :IRM+++ Coupes coronales T2 fines et T1,T1 SPIR avec gadolinium voies visuelles, diffusion et FLAIR encéphale Nerf optique intra-orbitaire, à l’apex, cisternal Savoir lire une demande d’examen:HBT, HLH,quadranopsie HBT:hémianopsie bitemporale:lésion du chiasma HLH:hémianopsie latérale homonyme:lésion de la bandelette ou des radiations optiques Quadranopsie latérale homonyme:lésion partielle des radiations Du signe au siège :intérêt pour optimiser la recherche de lésion Voies visuelles Chiasma: noter le rapport avec l’hypophyse :en cas de pathologie hypophysaire :HBT Voies visuelles postérieures Calcar avis = ergot de Morland bandelettes Calcarine Pariéto-occipitale Savoir lire une demande d’examen:NORB Névrite otique rétrobulbaire:atteinte inflammatoire du nerf optique à sa partie postérieure :orbitaire ,apicale, cisternale et préchiasmatique plus rarement encore chiasma et bandelette IRM+++:montre l’hypersignal T2 et son extension, le rehaussement (T1gado FAT SAT),et montre le caractère soit isolé de l’atteinte soit une atteinte encéphalique(SEP,sarcoidose…)et /ou médullaire Savoir lire une demande d’examen:vision double Diplopie:site orbitaire(atteinte musculaire)ou endocranien(noyau oculomoteur, trajet cisternal, loge caverneuse) diplopie verticale,horizontale, mono ou binoculaire III(oculomoteur): innerve tous les muscles sauf: IV(trochléaire): oblique supérieur VI(abducens): droit latéral Nerfs de l’oculomotricité III :noyau en AV et en DH de l’aqueduc de Sylvius, à hauteur des tubercules quadrijumeaux antérieurs,sort dans la citerne interpédonculaire,trajet :toit du sinus caverneux et fissure orbitaire supérieure(FOS) IV:grêle,noyau mésencéphalique au dessous du III, émergence dorsale,trajet circumpédonculaire,paroi externe du sinus caverneux et FOS VI:noyau dans le plancher du V4,traverse le tronc d’ARR en AV, émergence au sillon bulbo protubérantiel, paroi postéro inférieure du sinus caverneux et FOS Diplopie:Atteinte oculomotrice IRM :étude orbitaire (muscles et contenu) coupes fines multiplan T1 ,T2 et SPIR IRM:étude encéphalique: tronc cérébral :noyaux et nerfs(T2volumique FIESTA):suivre le III et le VI(IV moins facile),diffusion si installation brutale ,ARM(système vertebro basilaire),coronale T2 fines sur les loges caverneuses Nerfs oculomoteurs Nerf oculomoteur III Nerf trochléaireIV Nerf abducensVI Savoir lire une demande d’examen: Ptosis Atteinte musculaire(myogène) :droit supérieur,releveur de la paupière Atteinte neurologique:III extrinsèque(noyau, voie oculomotrice) Atteinte sympathique: ptosis et myosis III intrinsèque Niveau d’atteinte du sympathique :bulbe, moelle cervicale,sommets pulmonaires Savoir lire une demande d’examen:CBH Urgence :si apparu brutalement rechercher la dissection carotidienne parIRM+++ cervicale et cérébrale :séquences axiales T1 T2 ,diffusion En dehors de l’urgence:exploration cérébrale, cervicale,médullaire, vasculaire et scanner des apex pulmonaires Savoir lire une demande d’examen :diplopie douloureuse URGENT:ANEVRYSME à rechercher par IRM et ARM ou scanner sans IV suivi de ANGIO-CT Savoir lire une demande d’examen:œil rouge Chémosis,dilatation des vaisseaux épiscléraux Terrain:âge et sexe,tension oculaire,mode d’installation ECHO DOPPLER de 1° intention :rechercher signes en faveur de fistule durale caverneuse:inversion et artérialisation du flux de la VOS uni ou bilatérale IRM :à faire pour évaluer l’hypertrophie des muscles(stase veineuse) et l’atrophie du nerf optique(hypertonie chronique)volume des loges caverneuses,infarctus veineux,saignements Fistule durale de la loge caverneuse: œil rouge chronique Inversion, élargissement et artérialisation du flux de la veine ophtalmique supérieure Savoir lire une demande d’examen:voies lacrymales Larmoiement: enfant:imperforation ou sténose canaliculaire adulte :dacryocystite chronique sujet âgé:le plus fréquent DACRYO-CT Moins fréquemment: dacryo IRM sans cathétérisme(instillation gadolinium dilué) Savoir lire une demande d’examen: masse canthale externe Masse uni ou bilatérale, consistance, mode d’installation et évolution Intéresse le plus souvent la glande lacrymale Bilatérale : lymphome, sarcoidose, Unilatéral:si enfant:kyste dermoide de la queue du sourcil écho +/-scanner Unilatéral: adulte :lésion inflammatoire idiopathique, lymphome, tumeur épithéliale ,tumeur primitive bénigne ou maligne 2 examens:IRM ET ECHODOPPLER Masse oculaire Soit visible au FO,soit suspectée devant un décollement de rétine ou une hémorragie intravitréeene ECHO :1° intention: modes A, B et DOPPLER Dimensions(3 diamètres) topographie,échostructure, et vascularisation Mélanome choroidien, métastase, angiome, ostéome,lésions dégénératives,hématome,DMLA, masses du corps ciliaire de l’iris Masse oculaire Mélanome choroidien Pathologie de voisinage Sinus :cellulite ethmoidale Mucocèle ethmoidal ou frontal avec extension orbitaire Tumeur de l’ ethmoide propagée à l’orbite Tumeur cutanée, palpébrale, avec extension orbitaire Pathologie traumatique Orbite :suspicion de fracture TDM Œil:ECHO: recherche d’hémorragie, décollement de rétine,de choroide, plaie sclérale,luxation de cristallin,désinsertion racine de l’ iris, avulsion nerf optique(IRM++) Au moindre doute TDM/IRM, si suspicion hématome cranien intra /extra axial Corps étranger:CE Traumatisme pénétrant:CE radio-opaque métallique, verre, bois(végétal),plastique:plus de radio mais CT en première intention puis IRM avec gadolinium si complication:granulome Traumatisme chirurgical:biomatériaux en place ou déplacés (éponges utilisées pour décollement de rétine) CE orbitaires CEvégétal passé inaperçu avec développement de granulome en un an Déplacement et expansion d’éponges (chirurgie pour DR plusieurs années auparavant)
