Pathologies du sein
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Pathologies du sein Dre Gauri Nadkarni Chirurgie générale Plan Révision de l’examen physique Masse au sein Technique de ponction-biopsie Mastalgie Écoulement mammaire Suivi cancer du sein Mammographie de dépistage Examen physique Examen physique Histoire : Histoire sur la masse Symptômes de métastases à distance Facteurs de risque de cancer du sein Histoire familiale cancer du sein/ovaire Qui ? À quel âge ? Maladie bilatérale ? Âge de ménarche, âge de ménopause Âge de la première grossesse et nombre de grossesses Prise d’hormonothérapie / C.O Examen physique Examen physique Examen physique Torse nu Inspection Position assise Symétrie des seins (taille et forme) Rougeur cutanée Rétraction Symétrie et regard du mamelon Aspect du mamelon (rougeur) Contraction du muscle pectoral Faire lever les bras Examen physique Palpation : Examen du cou et région sus-claviculaire Examen de l’aisselle Palpation du sein en position assise et couchée Masse au sein 1ère étape : masse dominante vs nodularité glandulaire normale ? Autres possibilités : Côte proéminente Articulation costo-chondrale Pli infra mammaire Ancien site de biopsie 2e étape : masse kystique vs solide ? Précision de l’examen physique est limitée pour distinguer entre une masse bénigne vs maligne Masse dure avec rebords irréguliers, fixes vs masse molasse, rebords définis, mobile Imagerie nécessaire dans l’investigation : mammographie, échographie, biopsie Approche d’une masse au sein Si on suspecte que la masse est kystique Tenter aspiration : peut être thérapeutique Vs échographie Si liquide aspiré n’est pas sanguinolent Ne pas envoyer en cytologie : taux de faux positif élevé pour cellules atypiques quand liquide est citrin Si on choisit aspiration : prévoir mammographie et échographie, si pas déjà fait Si masse dominante pas évidente, ou douteuse : observer pour un ou deux cycles menstruels Pourquoi autres tests ? Mammographie : Peut distinguer nature de la masse Étendue de l’anomalie Voir anomalies ailleurs (microcalcifications nonpalpables) qui peuvent changer traitement Échographie : Évaluation plus précise de la taille de la lésion Utile si mammographie est normale (9 à 22% des cancers palpables ont une mammographie normale) Utile chez femmes < 35-40 ans (seins plus denses à la mammographie) Conduite pour masse solide bénigne Conduite pour masse solide suspecte Diagnostics différentiels 1. 2. 3. 4. 5. Macrokyste Fibroadénome Région proéminente de maladie fibrokystique Nécrose graisseuse Carcinome Macrokyste Kyste > 1 cm Fréquent Fluctue avec cycle menstruel. Plus fréquent quand irrégularité Bien délimité, mobile Plus fréquent chez femmes dans quarantaine et femmes péri-ménopausées Peu fréquent chez femmes post-ménopausées qui ne prennent pas d’hormonothérapie Conduite pour une masse kystique Fibroadénome Tumeur bénigne Caoutchouteuse, ronde ou lobulée, mobile Peut être sensible Échographie suggestive, mais diagnostic posé par la pathologie (triple test) Traitement par exérèse chirurgicale ou suivi q 6 mois par échographie Maladie fibrokystique Changements fibroglandulaires bénins Douleur cyclique avec irradiation à l’épaule et au bras. Sensation de brûlement Symétrique, plus fréquent au QSE Pas de démarcation claire à l’examen Nécrose graisseuse Séquelles de traumatisme au sein Accident Coup Chute Biopsie ou aspiration Chirurgie ( incluant chirurgie esthétique) Infection Ectasie mammaire Radiothérapie Nécrose graisseuse Chez femmes obèses ou avec des seins volumineux Masse ferme, insensible, immobile, contours mal définis Affecte tissus superficiels du sein – rétraction possible Localisation péri-aréolaire ou sous-aréolaire Signes cliniques et mammographiques similaires à carcinome sauf pour kyste huileux Diagnostic certain par échantillon tissulaire Technique de ponction Mastalgie Problème fréquent 3 catégories Mastalgie cyclique (faire calendrier de douleur) Mastalgie non-cyclique Douleur extra-mammaire Histoire : Type de douleur, durée, localisation Lien avec cycle menstruel Si oui : processus physiologique Peur de néoplasie sous-jacente Examen physique : Palpation pour voir si masse Examiner patiente sur le côté pour éloigner sein du thorax : voir si cause extra-mammaire Pas de lien entre nodularité et douleur Si examen physique normal Patiente en bas de 35 ans : pas d’imagerie Patiente de 35 ans et plus : mammographie si pas fait dans les 12 derniers mois Traitement : Exclure pathologie sous-jacente Réassurance Médicaments Danazol : Bromocriptine : inhibiteur de prolactine Tamoxifène : 10mg plutôt que 20mg die Durée de 3 mois EPO : Antigonadotropine Niveau d’androgène > estrogène contient acide gras à longue chaîne 3 000 mg die Pas supporté dans les meilleures études Grains de lin : 2 c. à table die pour 3 mois Efficace pour la douleur cyclique dans une étude Mastalgie n’est jamais une indication de chirurgie ou même de biopsie car douleur en résulte Écoulement mammaire 95% pathologie bénigne sous-jacente Risque de néoplasie ↑ avec l’âge Étape # 1 : Physiologique vs pathologique ? Physiologique Pathologique Survient à compression ou stimulation Spontané Bilatéral Unilatéral Multiples canaux Unique canal Non-sanguinolent Sanguinolent 70 à 85% des écoulements 20 à néoplasie : Ne pas faire de cytologie sur liquide Sang + Par contre procéder à investigation si autres critères d’écoulement pathologique Absence de cellules malignes n’exclut pas un cancer sous-jacent Par contre faire recherche de sang Étape #2 : Examen physique Mammographie + échographie Si critères physiologiques + Arrêter compression Réassurance Si pathologique : identifier quadrant du sein Si masse + : prévoir biopsie Si masse – et mammographie normale : excision du canal peut être envisagée Galactographie : Pas d’emblée car n’exclut pas néoplasie Utile si lésions multiples ou périphérique et ainsi modifier chirurgie Limiter quantité de canaux excisés chez femmes en âge de procréer et qui veulent allaiter Patiente avec symptômes minimes qui ne désirent pas de chirurgie Diagnostics différentiels Physiologique Pas de sang (blanc, jaune, vert, brun, noir) Bilatéral Multiples canaux Stimulation ou compression Papillome intra-canalaire 50% sang et 50% séreux Masse possible Excision du canal Pas une condition pré-maligne Variantes : Papillomes intra-canalaires multiples Papillomatose juvénile Carcinome Grossesse et allaitement Fréquent Sanguinolent Dû à hypervascularisation du sein en grossesse Pas de traitement Galactorrhée Écoulement bilatéral de lait pas associé avec grossesse Faire attention aux médicaments (psychotropes) Doser prolactine sérique : si + et pas de médicament R/O tumeur hypophysaire Triade de prolactinémie : galactorrhée, aménorrhée, infertilité Exérèse adénome ou bromocriptine/cabergoline Mastite péri-canalaire Épisode d’inflammation péri-aréolaire avec ou sans masse, abcès, fistule avec canal mammaire Écoulement mammaire purulent Affecte les jeunes femmes (18-48 ans) Associée avec tabagisme Présence de bactéries (surtout anaérobes) Traitement : 5 jours d’antibiotique Excision canalaire totale Ectasie canalaire Écoulement purulent (‘cheesy’) Écoulement stérile Affecte femmes plus âgées (42-85 ans) Rétraction mammelonnaire due à rétrécissement des canaux Autres causes Adénome du mamelon : masse superficielle Eczéma 20 à irritation : affecte aréole > mamelon Maladie de Paget : affecte mamelon puis aréole Carcinome ulcéré Inversion du mamelon de longue date avec macération Suivi cancer du sein Suivi cancer du sein American Society of clinical oncology guidelines Histoire et examen physique Q 3 à 6 mois pour 3 ans Q 6 à 12 mois pour 2ans Puis q 1an Auto-examen des seins q 1 mois ? Mammographie bilatérale q 1 an Examen pelvien q 1 an Pas recommandé de routine : FSC, TFH, marqueurs tumoraux (Ca 15-3, CEA), RXP, scintigraphie osseuse, échographie abdominale, CT Suivi cancer du sein La plupart des centres canadiens Visite q 6 mois X 5 ans Visite q 1 an X 10 ans par la suite Visite inclut Histoire Examen physique (ADP, aisselles, seins, paroi thoracique, abdomen, bras pour lymphoedème) Seul test de routine : mammographie des 2 seins q 1 an Pas de marqueur tumoral (Ca 15-3) Suivi cancer du sein Attention au symptômes suivants 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Masse au sein Changement a/n cicatrice Toux Dyspnée Douleur osseuse ou MKS Céphalée Symptômes neurologiques focaux Fatigue Anorexie Perte de poids ↑ œdème du bras Saignement vaginal sous tamoxifène Mammographie de dépistage dans la quarantaine Mammographie de dépistage Est-ce qu’il y a une réduction de la mortalité suite à cancer du sein si on dépiste les femmes 40 à 49 ans ? Études randomisées contrôlées démontrent une ↓ du taux de mortalité pour femmes de 50-69 ans 7 études randomisées contrôlées chez les femmes de 40-49 ans : méta-analyses démontrent des résultats contradictoires NIH et American Association for cancer research Pas de dépistage avant 50 ans American Cancer Society et National Cancer Institute Dépistage à partir de 40 ans q 1-2 ans Mammographie de dépistage Arguments pour : Diagnostic à un stade plus précoce Possibilité d’une chirurgie et d’un traitement adjuvant moins agressifs Arguments contre : Incidence plus faible, seins plus denses, tumeur à croissance plus rapide Faible réduction du taux de mortalité ou pas du tout Taux élevé de faux positifs qui mène à des biopsies inutiles Pour sauver une vie, 400 patientes avec faux + et 100 patientes subissent biopsie Pas ‘cost effective’ Mammographie de dépistage Recommandations de Canadian Task Force on Preventive Health Care Dépistage q 1 à 2 ans à partir de l’âge de 50 ans Dépistage à partir de 40-49 ans après discussion sur les risques et bénéfices Mammographie q 1 an entre 40-49 ans car croissance tumorale plus rapide Dépistage à débuter à 40 ans si à haut risque
