Formulaire Demande autorisation d`absence - ac

DIVISION DES RESSOURCES HUMAINES
DEMANDE D’AUTORISATION D’ABSENCE
(Remarque : l’arrêt de travail pour raisons de santé est un congé de maladie ; la visite ponctuelle chez un spécialiste est une autorisation d’absence)
(à adresser à l’Inspecteur d’Académie en double exemplaire sous le couvert de l’Inspecteur de l’Éducation nationale de circonscription)
DEMANDEUR
NOM :
COMMUNE :
PRÉNOM :
CIRCONSCRIPTION :
DURÉE DE L’ABSENCE :
TÉLÉPHONE :
DU : ........................ AU : .................... INCLUS
CLASSE (OU FONCTION) :
ÉCOLE :
NBRE D’ÉLÈVES :
Date : .................................................................................................................. Signature :
Motif de l’absence
(Joindre pièce justificative)
(Si l’objet de la demande nécessite un déplacement hors du département, en indiquer le lieu)
2
Date : .................................................................................................................. Signature :
VISA DU DIRECTEUR DE L’ÉCOLE ET PRÉVISION D’ORGANISATION DU SERVICE
Nombre total d’élèves dans l’école :
Nombre de classes :
Modalités du remplacement :
Date : .................................................................................................................. Signature :
CADRE RESERVE A L’INSPECTEUR DE L’ÉDUCATION NATIONALE DE CIRCONSCRIPTION
ABSENCES  3 JOURS ET SANS SORTIE DU DEPARTEMENT :
Autorisation accordée 
Autorisation refusée

Motif du refus :
Retour au demandeur le : ................................................................................... Signature :
AVIS DE L’INSPECTEUR DE CIRCONSCRIPTION POUR LES AUTRES CAS :
Avis favorable 
Avis réservé 
Motif :
Transmis à l’Inspecteur d’académie (IA/IPR), le : .............................................. Signature :
DECISION DE L’INSPECTEUR D’ACADEMIE
Autorisation accordée 
Autorisation refusée

Traitement :
Avec 
Sans 
Motif du refus :
Date : .................................................................................................................. Signature :
Mise à jour : 7.11.2005