Formulaire Demande autorisation d`absence - ac

D DI IV VI IS SI IO ON N D DE ES S R RE ES SS SO OU UR RC CE ES S H HU UM MA AI IN NE ES S
D DE EM MA AN ND DE E D D’ ’A AU UT TO OR RI IS SA AT TI IO ON N D D’ ’A AB BS SE EN NC CE E
(Remarque : l’arrêt de travail pour raisons de santé est un congé de maladie ; la visite ponctuelle chez un spécialiste est une autorisation d’absence)
(à adresser à l’Inspecteur d’Académie en double exemplaire sous le couvert de l’Inspecteur de l’Éducation nationale de circonscription)
D
DE EM MA AN ND DE EU UR R
NOM :
COMMUNE :
PRÉNOM :
CIRCONSCRIPTION :
ÉCOLE :
DURÉE DE L’ABSENCE :
TÉLÉPHONE :
DU : ........................ AU : .................... INCLUS
CLASSE (OU FONCTION) :
NBRE D’ÉLÈVES :
Date : .................................................................................................................. Signature :
M
Mo ot ti if f d de e l l’ ’a ab bs se en nc ce e
(Joindre pièce justificative)
(Si l’objet de la demande nécessite un déplacement hors du département, en indiquer le lieu)
2
Date : .................................................................................................................. Signature :
V
VI IS SA A D DU U D DI IR RE EC CT TE EU UR R D DE E L L’ ’É ÉC CO OL LE E E ET T P PR RÉ ÉV VI IS SI IO ON N D D’ ’O OR RG GA AN NI IS SA AT TI IO ON N D DU U S SE ER RV VI IC CE E
Nombre total d’élèves dans l’école :
Nombre de classes :
Modalités du remplacement :
Date : .................................................................................................................. Signature :
C
CA AD DR RE E R RE ES SE ER RV VE E A A L L’ ’I IN NS SP PE EC CT TE EU UR R D DE E L L’ ’É ÉD DU UC CA AT TI IO ON N N NA AT TI IO ON NA AL LE E D DE E C CI IR RC CO ON NS SC CR RI IP PT TI IO ON N
A
AB BS SE EN NC CE ES S 3 3 J JO OU UR RS S E ET T S SA AN NS S S SO OR RT TI IE E D DU U D DE EP PA AR RT TE EM ME EN NT T : :
Autorisation accordée  Autorisation refusée  Motif du refus :
Retour au demandeur le : ................................................................................... Signature :
AVIS DE L’INSPECTEUR DE CIRCONSCRIPTION POUR LES AUTRES CAS :
Avis favorable  Avis réservé  Motif :
Transmis à l’Inspecteur d’académie (IA/IPR), le : .............................................. Signature :
D
DE EC CI IS SI IO ON N D DE E L L’ ’I IN NS SP PE EC CT TE EU UR R D D’ ’A AC CA AD DE EM MI IE E
Autorisation accordée 
Traitement : Avec  Sans 
Autorisation refusée 
Motif du refus :
Date : .................................................................................................................. Signature :
Mise à jour : 7.11.2005