INFERTILITÉ

INFERTILITÉ
Docteur Jeanine OHL, CMCO - SIHCUS, Schiltigheim)
I. DÉFINITION
Il est d’usage de parler d’infertilité lorsqu’un couple n’a pas réussi à concevoir après un an de
rapports non protégés. En effet, pour un couple fertile âgé de 25 ans, la probabilité d’obtenir
naturellement une grossesse est de 25% par cycle. Cette probabilité diminue ensuite avec
l’âge et la durée de l’infertilité. On estime globalement qu’un couple sur 7 est amené à
consulter au moins une fois pour une infertilité supposée et qu’un couple sur 10 suit des
traitements pour y remédier.
II. LES FACTEURS QUI INFLUENCENT LA FERTILITÉ
1° Age
L’âge de la femme est le facteur le plus important. La fertilité naturelle et les taux de succès
en assistance médicale à la procréation (AMP), sont fortement diminués avec l’âge dès trente-
cinq ans. L’âge de l’homme intervient également mais de façon plus tardive
2° Maladies génétiques
Certaines pathologies génétiques peuvent être à l’origine d’une baisse de la fertilité (maladie
de l’X fragile, syndrome de Turner, translocations…).

3° Diverses pathologies ou leurs traitements
La pathologie infectieuse du pelvis, l’endométriose, la chirurgie…. sont autant de
traumatismes qui peuvent être à l’origine d’obstacles mécaniques ou d’une baisse de la
réserve ovarienne.
4° Excès de poids et maigreur excessive
Ils peuvent induire un déséquilibre métabolique et endocrinien avec dysovulation, voire
anovulation.
5° Exposition à certains produits toxiques, facteurs environnementaux
Le tabac, l’excès d’alcool, la consommation de drogues (cannabis, héroïne, cocaïne,
hallucinogènes), l’exposition aux phtalates ont clairement été incriminés dans certains
désordres endocriniens, en particulier la défaillance ovarienne prématurée ou encore dans la
genèse de l’endométriose.
6° Facteurs psychologiques...
Ils vont forcément se surajouter aux éventuels désordres physiques endocriniens,
métaboliques, mécaniques ou encore masculins. L’infertilité induit volontiers des conduites
sexuelles procréatives plutôt que récréatives qui peuvent nuire à l’équilibre du couple.
L’infertilité s’accompagne souvent d’une sensation de dévalorisation de soi… Certaines
pathologies psychiques peuvent s’accompagner d’une infertilité du fait de la pathologie elle-
même (dépression) ou des médicaments psychotropes prescrits (hyperprolactinémie induite
par les neuroleptiques).
III. LE BILAN D’INFERTILITÉ
1° Examens concernant la femme
L’analyse de la durée et de la régularité des cycles menstruels permet de se faire une
idée sur la présence ou non d’une ovulation. La réalisation d’une courbe
ménothermique est le premier examen à réaliser. Deux courbes sont suffisantes. Le
décrochage thermique signe l’ovulation, cependant une courbe irrégulière a peu de valeur
pronostique.
L’échographie pelvienne prolonge l’examen clinique et est souvent d’emblée réalisée. Elle
est pratiquée par voie vaginale, vessie vide. Elle permet de vérifier l’utérus (fibrome, polype,
adénomyose…) et l’endomètre dont l’aspect doit être synchrone avec la date du cycle (en

triple couche en phase folliculaire, épais et échogène en phase lutéale). L’examen des ovaires
permet d’apprécier le compte folliculaire antral (nombre de follicules < 6mm), bien corrélé au
taux d’AMH et reflétant la réserve ovarienne. L’échographie permet de préciser s’il existe un
follicule dominant dont la taille est synchrone avec l’endomètre et la date du cycle.
Compte folliculaire antral
Elle visualise un corps jaune en 2è partie de cycle. Elle permet de repérer une pathologie
annexielle (endométriome, kyste ovarien, hydrosalpinx…).
Le bilan hormonal de base est effectué le matin du 3è ou 4è jour du cycle ou après prise de
progestérone. Il comprend de façon systématique FSH, LH, estradiol, prolactine, TSH et AMH.
Un taux de FSH > 8 UI/l et/ou E2> 80 pg/ml évoque une insuffisance ovarienne et impose de
faire un test de la réserve ovarienne. Le dosage de l’AMH (2 - 6,8 ng/ml) a une bonne valeur
prédictive et présente une très faible variabilité intra cycle et intercycle. Il est bien corrélé à la
détermination échographique du compte folliculaire.

Un taux de LH élevé par rapport au taux de FSH évoque un syndrome des ovaires
polykystiques (SOPK).
Un taux d’estradiol bas avec LH basse, FSH normale et test à la progestérone négatif évoque
un hypogonadisme hypogonadotrope.
Un taux de prolactine élevé doit être recontrôlé avec dosage de la prolactine monomérique.
En cas de valeur confirmée >30 ng/ml il convient d’éliminer une prise médicamenteuse
(neuroleptique, anxiolytique) ou un adénome (IRM hypophysaire).
La testostérone n’est dosée qu’en présence de signes d’hyperandrogénie clinique. On peut
doser dans ce contexte la 17OH progestérone pour éliminer un bloc enzymatique en 21
hydroxylase.
L’hystérosalpingographie (HSG) reste un examen utile pour visualiser la cavité utérine et
surtout pour apprécier la qualité et la perméabilité des trompes. Elle exige une bonne qualité
technique pour ne pas générer de faux positifs ou faux négatifs. Des antécédents d’infection,
d’endométriose ou de chirurgie peuvent avoir entraîné l’altération ou l’obstruction d’une ou
des deux trompes empêchant la rencontre des gamètes et le cheminement de l’embryon.
Hystérographie normale
L’hystéroscopie peut être réalisée en première intention et remplacer l’HSG lorsque la
connaissance de la perméabilité tubaire n’est pas primordiale (par exemple en cas de

fécondation in vitro pour altération du sperme). Elle peut être réalisée en 2è intention en cas
de suspicion d’anomalie de la cavité utérine ou de l’endomètre pour s’assurer qu’il n’y ait pas
un obstacle à l’implantation d’un embryon.
Hystéroscopie normale
Le caryotype ne fait pas partie du bilan de base. Cependant il est réalisé de façon quasi
systématique chez les deux membres du couple en cas d’orientation vers la fécondation in
vitro (FIV) pour ne pas risquer de se trouver en situation d’échec dû à une anomalie
méconnue. Il est réalisé systématiquement en cas d’avortements spontanés répétés.
D’autres examens complémentaires pourront être requis sur indication particulière (IRM,
hystérosonographie, coelioscopie…).
2° Examens concernant l’homme
Le spermogramme est prescrit d’emblée. Le recueil de sperme est réalisé par masturbation
au laboratoire pour éviter l’altération des spermatozoïdes pendant le transport. Avant le
recueil, deux à cinq jours d’abstinence sont préférables pour standardiser les résultats. Il doit
être réalisé à distance d’épisodes de fièvre ou de prise médicamenteuse pouvant interférer
avec la spermatogenèse. Le recueil se fait après une miction et un lavage des mains et du