Formulaire de demande d`emploi

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 Cette demande doit être complétée personnellement et à la main.
 Avant de renvoyer ce document, vérifiez que vous avez complété toutes les rubriques ; le cas échéant,
indiquer « néant » si la question ne s’applique pas à vous.
 La présente demande a une durée de validité d’un an et est valable pour l’ensemble des sites hospitaliers
du CHwapi.
FONCTION SOLLICITEE
 Soins infirmiers  unités souhaitées : ………………………………………………………………………………..
 Aide-soignant(e)
 Financier, comptabilité
 Personnel de maintenance
 Administratif, secrétariat
 Informatique
 Personnel d’entretien
 Accueil
 Communication
 Personnel de cuisine
 Paramédical  à préciser : …………………………………………………………………………………………..
 Autre  à préciser : …………………………………………………………………………………………………….
RENSEIGNEMENTS D’IDENTITE
NOM : ……………………………………………………
PRENOM : ………………………………………………..
Date de naissance : ...... / …… / ………………..
Nationalité : …………………….
Sexe : M / F
Adresse
Rue : ……………………………………………………………………………………………..
N° : ………………..
CP : ……………………………………………………….
Localité : ………………………………………………….
Tél. : ……………………………………………………….
GSM : ……………………………………………………..
E-mail : …………………………………………………………………………………………………………………………
N° carte d’identité
N° registre national
-
Etes-vous déjà affilié à une mutuelle ?  Oui  Non
Si vous êtes étranger(ère), possédez-vous un permis de travail ?  Non  Oui  Type et numéro : ………
Etat civil
 célibataire  marié(e)  veuf (ve)  divorcé(e)  cohabitant(e) légal(e)
Nom et prénom du conjoint : ……………………………………………. Profession : ……………………………..
Enfant(s) :
Nom
Prénom
DN
A charge
-
 Non  Oui
-
 Non  Oui
-
 Non  Oui
-
 Non  Oui
DEMANDE D’EMPLOI
Photo

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FORMATION SCOLAIRE
ETUDES
ETABLISSEMENT
(nom, ville)
ORIENTATION
DATES DE DEBUT
ET DE FIN
DIPLOME OBTENU
Primaire
Secondaire inférieur
 général
 technique
 professionnel
Secondaire supérieur
 général
 technique
 professionnel
Enseignement
supérieur
 Non universitaire
 Universitaire
Formations
complémentaires
Veuillez joindre impérativement une copie de votre (vos) diplôme(s) ou de votre (vos) formation(s)
et vos visas pour le personnel soignant
STAGES
INSTITUTION
PERIODE
FONCTION EXERCEE
CONNAISSANCES LINGUISTIQUES
Langue maternelle : …………………………………
Connaissance scolaire : ……………………………….
Connaissance approfondie : …………………………
CONNAISSANCES INFORMATIQUES
 De base
 Précisez : ……………………………………………………………………………
 Courantes
 Précisez : ……………………………………………………………………………
 Approfondies
 Précisez : ……………………………………………………………………………
 Connaissance d’un (de) logiciel(s) spécifique(s) : le(s)quel(s) ?
……………………………………………………………………………….

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EXPERIENCES PROFESSIONNELLES
Indiquer, dans l’ordre chronologique, toutes les occupations, salariées ou indépendantes,
exercées à ce jour
EMPLOYEUR
+ secteur d’activités
FONCTION EXERCEE
+ temps de travail
DATE DE DEBUT
ET DE FIN
MOTIF DE FIN
DE CONTRAT
DIVERS
Avez-vous actuellement un emploi ?
 Oui  quelle est la duré de votre préavis ? ……………………………………………………………………..
 Non  êtes-vous inscrit au Forem comme demandeur d’emploi ?  Oui (fournir attestation)  Non
 êtes-vous chômeur complet indemnisé ?  Oui  depuis quand ? ……………………………..
 Non
Bénéficiez-vous d’un statut particulier ?
 Convention Premier Emploi  Win-Win  Autres (à préciser) : ……………………………..
Possédez-vous un permis de conduire ?
 Oui  Non
Possédez-vous un véhicule (voiture  ou moto )?
 Oui  Non  précisez votre moyen de déplacement : …………………………………………………….
Si vous exercez une activité professionnelle complémentaire, veuillez préciser laquelle :
………………………………………………………………………………………………………………………………….
Acceptez-vous ?
* le travail à durée déterminée ?
* le travail à temps partiel ?
*le travail le week-end et jours fériés
 Oui
 Oui
 1/2 T  3/4 T
 Oui
 Non
 Non
 4/5 T
 Non
Rémunération mensuelle brute du dernier emploi : ……………………………………………………….
Autres avantages : ………………………………………………………………………………………………………..
Voulez-vous classer par ordre d’importance les 3 facteurs principaux pour vous dans votre future vie
professionnelle ? (1 étant le plus important)
 Avoir des activités variées
 Large liberté d’action
 S’enrichir et se réaliser
 Faire un travail méthodique
 Haut niveau de responsabilité
 Etre intégré à une équipe
 Garder disponibilité pour vie personnelle

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PERSONNES POUVANT FOURNIR DES REFERENCES PROFESSIONNELLES A VOTRE SUJET
NOM
FONCTION
TELEPHONE
CONNAISSANCES AU SEIN DES MEMBRES DU PERSONNEL DU CHWAPI
NOM
FONCTION
TELEPHONE
RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES QUE VOUS SOUHAITERIEZ MENTIONNER
 Chaque candidat s’engage, sur simple demande, à produire un certificat de bonne conduite,
vie et mœurs, à se soumettre à un examen de sélection ou une épreuve d’essai, et à subir un
examen médical d’embauche.
 Ce document ne permet de préjuger, en aucune façon, de la décision de l’entreprise en ce
qui concerne l’engagement du candidat.
 Certaines données concernant le candidat seront reprises dans un fichier informatique afin de
faciliter le traitement de sa candidature. Conformément à la loi du 18 décembre 1992 relative
à la protection de la vie privée et du traitement des données à caractère personnel, le
candidat a le droit d’obtenir communication des données reprises dans ce fichier le
concernant et de les faire corriger.
Je soussigné(e) déclare sur l’honneur que mes réponses à ce questionnaire sont sincères et
véritables. En cas d’engagement, toute fausse déclaration m’exposerait à une rupture, à mes torts,
du contrat d’engagement conclu. Je renseignerai au Département des Ressources Humaines du
CHwapi toute modification intervenant dans les réponses données.
Fait à …………………………………………………………, le ……………………………………………………….
Signature
Document à renvoyer à :
CHwapi – Site Union
Département des Ressources Humaines
Boulevard Lalaing 39
7500 Tournai