Photo DEMANDE D’EMPLOI Cette demande doit être complétée personnellement et à la main. Avant de renvoyer ce document, vérifiez que vous avez complété toutes les rubriques ; le cas échéant, indiquer « néant » si la question ne s’applique pas à vous. La présente demande a une durée de validité d’un an et est valable pour l’ensemble des sites hospitaliers du CHwapi. FONCTION SOLLICITEE Soins infirmiers unités souhaitées : ……………………………………………………………………………….. Aide-soignant(e) Financier, comptabilité Personnel de maintenance Administratif, secrétariat Informatique Personnel d’entretien Accueil Communication Personnel de cuisine Paramédical à préciser : ………………………………………………………………………………………….. Autre à préciser : ……………………………………………………………………………………………………. RENSEIGNEMENTS D’IDENTITE NOM : …………………………………………………… PRENOM : ……………………………………………….. Date de naissance : Nationalité : ……………………. ...... / …… / ……………….. Sexe : M / F Adresse Rue : …………………………………………………………………………………………….. N° : ……………….. CP : ………………………………………………………. Localité : …………………………………………………. Tél. : ………………………………………………………. GSM : …………………………………………………….. E-mail : ………………………………………………………………………………………………………………………… N° carte d’identité N° registre national - Etes-vous déjà affilié à une mutuelle ? Oui Non Si vous êtes étranger(ère), possédez-vous un permis de travail ? Non Oui Type et numéro : ……… Etat civil célibataire marié(e) veuf(ve) divorcé(e) Nom et prénom du conjoint : ……………………………………………. cohabitant(e) légal(e) Profession : …………………………….. Enfant(s) : Nom - Prénom DN A charge Non Non Non Non Oui Oui Oui Oui FORMATION SCOLAIRE ETABLISSEMENT (nom, ville) ETUDES ORIENTATION DATES DE DEBUT ET DE FIN DIPLOME OBTENU Primaire Secondaire inférieur général technique professionnel Secondaire supérieur général technique professionnel Enseignement supérieur Non universitaire Universitaire Formations complémentaires Nb : En cas d’audition, il vous sera demandé de produire une copie de vos diplômes et de votre carte d’identité STAGES INSTITUTION PERIODE FONCTION EXERCEE CONNAISSANCES LINGUISTIQUES Langue maternelle : …………………………………… Connaissance scolaire : ………………………………. Connaissance approfondie : ………………………… CONNAISSANCES INFORMATIQUES De base Précisez : …………………………………………………………………………… Courantes Précisez : …………………………………………………………………………… Approfondies Précisez : …………………………………………………………………………… Connaissance d’un (de) logiciel(s) spécifique(s) : le(s)quel(s) ? ………………………………………………………………………………. EXPERIENCES PROFESSIONNELLES Indiquer, dans l’ordre chronologique, toutes les occupations, salariées ou indépendantes, exercées à ce jour EMPLOYEUR + secteur d’activités FONCTION EXERCEE + temps de travail DATE DE DEBUT ET DE FIN MOTIF DE FIN DE CONTRAT DIVERS Avez-vous actuellement un emploi ? Oui quelle est la duré de votre préavis ? …………………………………………………………………….. Non êtes-vous inscrit au Forem comme demandeur d’emploi ? Oui Non êtes-vous chômeur complet indemnisé ? Oui depuis quand ? …………………………….. Non Bénéficiez-vous d’un statut particulier ? Convention Premier Emploi Activa PFI Autres (à préciser) : …………………………….. Possédez-vous un permis de conduire ? Oui Non Possédez-vous un véhicule ? Oui Non précisez votre moyen de déplacement : ……………………………………………………. Si vous exercez une activité professionnelle complémentaire, veuillez préciser laquelle : …………………………………………………………………………………………………………………………………. Acceptez-vous ? * le travail à durée déterminée ? * le travail à temps partiel ? Oui Oui 1/2 T 3/4 T Non Non 4/5 T Rémunération mensuelle brute du dernier emploi : ………………………………………………………………. PERSONNES POUVANT FOURNIR DES REFERENCES PROFESSIONNELLES A VOTRE SUJET NOM FONCTION TELEPHONE CONNAISSANCES AU SEIN DES MEMBRES DU PERSONNEL DU CHWAPI NOM FONCTION TELEPHONE RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES QUE VOUS SOUHAITERIEZ MENTIONNER Chaque candidat s’engage, sur simple demande, à produire un certificat de bonne conduite, vie et mœurs, à se soumettre à un examen de sélection ou une épreuve d’essai, et à subir un examen médical d’embauche. Ce document ne permet de préjuger, en aucune façon, de la décision de l’entreprise en ce qui concerne l’engagement du candidat. Certaines données concernant le candidat seront reprises dans un fichier informatique afin de faciliter le traitement de sa candidature. Conformément à la loi du 18 décembre 1992 relative à la protection de la vie privée et du traitement des données à caractère personnel, le candidat a le droit d’obtenir communication des données reprises dans ce fichier le concernant et de les faire corriger. Je soussigné(e) déclare sur l’honneur que mes réponses à ce questionnaire sont sincères et véritables. En cas d’engagement, toute fausse déclaration m’exposerait à une rupture, à mes torts, du contrat d’engagement conclu. Je renseignerai au Département des Ressources Humaines du CHwapi toute modification intervenant dans les réponses données. Fait à ………………………………………………………… , le ………………………………………………………. Signature Document à renvoyer à : CHwapi – Département des Ressources Humaines Boulevard Lalaing 39 7500 Tournai