DEMANDE D`EMPLOI Cette demande doit être complétée

 Cette demande doit être complétée personnellement et à la main.
 Avant de renvoyer ce document, vérifiez que vous avez complété toutes les rubriques ; le cas échéant,
indiquer « néant » si la question ne s’applique pas à vous.
 La présente demande a une durée de validité d’un an et est valable pour l’ensemble des sites hospitaliers
du CHwapi.
FONCTION SOLLICITEE
 Soins infirmiers  unités souhaitées : ………………………………………………………………………………..
 Aide-soignant(e)
 Financier, comptabilité
 Personnel de maintenance
 Administratif, secrétariat
 Informatique
 Personnel d’entretien
 Accueil
 Communication
 Personnel de cuisine
 Paramédical  à préciser : …………………………………………………………………………………………..
 Autre  à préciser : …………………………………………………………………………………………………….
RENSEIGNEMENTS D’IDENTITE
NOM : ……………………………………………………
PRENOM : ………………………………………………..
Date de naissance : ...... / …… / ………………..
Nationalité : …………………….
Sexe : M / F
Adresse
Rue : ……………………………………………………………………………………………..
N° : ………………..
CP : ……………………………………………………….
Localité : ………………………………………………….
Tél. : ……………………………………………………….
GSM : ……………………………………………………..
E-mail : …………………………………………………………………………………………………………………………
N° carte d’identité
N° registre national
-
Etes-vous déjà affilié à une mutuelle ?  Oui  Non
Si vous êtes étranger(ère), possédez-vous un permis de travail ?  Non  Oui  Type et numéro : ………
Etat civil
 célibataire  marié(e)  veuf(ve)  divorcé(e)  cohabitant(e) légal(e)
Nom et prénom du conjoint : ……………………………………………. Profession : ……………………………..
Enfant(s) :
Nom
Prénom
DN
A charge
-
 Non  Oui
-
 Non  Oui
-
 Non  Oui
-
 Non  Oui
DEMANDE D’EMPLOI
Photo

FORMATION SCOLAIRE
ETUDES
ETABLISSEMENT
(nom, ville)
ORIENTATION
DATES DE DEBUT
ET DE FIN
DIPLOME OBTENU
Primaire
Secondaire inférieur
 général
 technique
 professionnel
Secondaire supérieur
 général
 technique
 professionnel
Enseignement
supérieur
 Non universitaire
 Universitaire
Formations
complémentaires
Nb : En cas d’audition, il vous sera demandé de produire une copie de vos diplômes et de votre carte d’identité
STAGES
INSTITUTION
PERIODE
FONCTION EXERCEE
CONNAISSANCES LINGUISTIQUES
Langue maternelle : ……………………………………
Connaissance scolaire : ……………………………….
Connaissance approfondie : …………………………
CONNAISSANCES INFORMATIQUES
 De base
 Précisez : ……………………………………………………………………………
 Courantes
 Précisez : ……………………………………………………………………………
 Approfondies
 Précisez : ……………………………………………………………………………
 Connaissance d’un (de) logiciel(s) spécifique(s) : le(s)quel(s) ?
……………………………………………………………………………….

EXPERIENCES PROFESSIONNELLES
Indiquer, dans l’ordre chronologique, toutes les occupations, salariées ou indépendantes,
exercées à ce jour
EMPLOYEUR
+ secteur d’activités
FONCTION EXERCEE
+ temps de travail
DATE DE DEBUT
ET DE FIN
MOTIF DE FIN
DE CONTRAT
DIVERS
Avez-vous actuellement un emploi ?
 Oui  quelle est la duré de votre préavis ? ……………………………………………………………………..
 Non  êtes-vous inscrit au Forem comme demandeur d’emploi ?  Oui  Non
 êtes-vous chômeur complet indemnisé ?  Oui  depuis quand ? ……………………………..
 Non
Bénéficiez-vous d’un statut particulier ?
 Convention Premier Emploi  Activa  PFI  Autres (à préciser) : ……………………………..
Possédez-vous un permis de conduire ?
 Oui  Non
Possédez-vous un véhicule ?
 Oui  Non  précisez votre moyen de déplacement : …………………………………………………….
Si vous exercez une activité professionnelle complémentaire, veuillez préciser laquelle :
………………………………………………………………………………………………………………………………….
Acceptez-vous ?
* le travail à durée déterminée ?
* le travail à temps partiel ?
 Oui
 Oui
 1/2 T  3/4 T
 Non
 Non
 4/5 T
Rémunération mensuelle brute du dernier emploi : ……………………………………………………………….

PERSONNES POUVANT FOURNIR DES REFERENCES PROFESSIONNELLES A VOTRE SUJET
NOM
FONCTION
TELEPHONE
CONNAISSANCES AU SEIN DES MEMBRES DU PERSONNEL DU CHWAPI
NOM
FONCTION
TELEPHONE
RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES QUE VOUS SOUHAITERIEZ MENTIONNER
 Chaque candidat s’engage, sur simple demande, à produire un certificat de bonne conduite,
vie et mœurs, à se soumettre à un examen de sélection ou une épreuve d’essai, et à subir un
examen médical d’embauche.
 Ce document ne permet de préjuger, en aucune façon, de la décision de l’entreprise en ce
qui concerne l’engagement du candidat.
 Certaines données concernant le candidat seront reprises dans un fichier informatique afin de
faciliter le traitement de sa candidature. Conformément à la loi du 18 décembre 1992 relative
à la protection de la vie privée et du traitement des données à caractère personnel, le
candidat a le droit d’obtenir communication des données reprises dans ce fichier le
concernant et de les faire corriger.
Je soussigné(e) déclare sur l’honneur que mes réponses à ce questionnaire sont sincères et
véritables. En cas d’engagement, toute fausse déclaration m’exposerait à une rupture, à mes torts,
du contrat d’engagement conclu. Je renseignerai au Département des Ressources Humaines du
CHwapi toute modification intervenant dans les réponses données.
Fait à ………………………………………………………… , le ……………………………………………………….
Signature
Document à renvoyer à :
CHwapi – Département des Ressources Humaines
Boulevard Lalaing 39
7500 Tournai