DOC 1009.50 Ko - L`Europe s`engage en Poitou

Version du 09/06/2016 1 / 20
FORMULAIRE UNIQUE DE DEMANDE D'AIDE
- FEADER (Programme de Développement Rural de Poitou-Charentes)
- Aide Régionale
Mesure 4 : Investissements physiques
Sous-mesure 4.2 : Aide aux investissements dans la transformation, la commercialisation
et/ou le développement de produits agricoles
Opération 4.2.2 : Investissements
pour la transformation / commercialisation de produits agricoles
dans l’industrie agro-alimentaire
Avant de remplir cette demande, lisez attentivement la notice d’informations.
Renvoyez ce formulaire accompagné des pièces justificatives :
• L'exemplaire original à la Direction régionale de l'alimentation, de l'agriculture et de la forêt (DRAAF), site de Poitiers, pour
l'instruction du dossier FEADER ;
• Un deuxième exemplaire à la Région au Service Accueil des Entreprises pour l'instruction de l'aide régionale."
Cadre réservé à l’administration
N° de dossier OSIRIS : _______________________ Date de réception : |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Libellé du projet :
1 – IDENTIFICATION DU DEMANDEUR
N° SIRET * : |__|__|__| |__|__|__| |__|__|__| |__|__|__|__|__| Entreprise en cours d’immatriculation
* Obligatoire (cf. notice).
STATUT JURIDIQUE :
(Entreprise individuelle, SARL, SA, SCI, SNC, collectivité, groupement de communes, …)
RAISON SOCIALE :
APPELLATION COMMERCIALE (le cas échéant) :
NOM, prénom et fonction du REPRÉSENTANT LÉGAL (le cas échéant) :
NOM, prénom et fonction du RESPONSABLE DU PROJET (si différent) :
COORDONNÉES DU DEMANDEUR
Adresse permanente du demandeur :
Code postal : |__|__|__|__|__| Commune :
Téléphone fixe : |__|__||__|__||__|__||__|__||__|__| Téléphone portable : |__|__||__|__||__|__||__|__||__|__|
Courriel :

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COORDONNÉES DE COMPTE BANCAIRE
|__|__|__|__| | __|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__|
IBAN - Identifiant international de compte bancaire
|__|__|__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|
BIC - Code d'identification de la banque
2 – CARACTÉRISTIQUES DU DEMANDEUR
Activité (secteur d’activité, activité principale, types de produits phares ou services clés) :
Code APE : |__|__|__|__|__| Date de création ou de reprise : |__|__| |__|__| |__|__|__|__|
Appartenance à un groupe : Oui Non.
Si oui, nom du groupe :
Part de l’entreprise détenue par le groupe (en %) :
Effectif salarié du groupe à la date de la demande : |__|__|__| |__|__|__| Équivalent temps plein
Total du bilan consolidé du groupe : |__|__|__| |__|__|__| |__|__|__| €
Chiffre d’affaires consolidé du groupe : |__|__|__| |__|__|__| |__|__|__| € (dernier exercice connu)
Capital de la société : |__|__|__| |__|__|__| |__|__|__| €
Liste des principaux détenteurs du capital :
Nom
Part du
capital
détenu (%)
Part des
votes détenus
(%)
Chiffre
d’affaire*
(€)
Effectif*
(ETP)
Valeur
bilan* (€)
Actionnaire ou
associé d’une autre
structure juridique
Oui Non
Oui Non
Oui Non
Oui Non
Oui Non
* exercice connu. À ne renseigner que si la détention du capital ou des droits de vote est égale à 25 % ou plus
Contrôles et participations du bénéficiaire dans d’autres structures juridiques (liste exhaustive de celles dont la détention du capital ou des
droits de vote est d’au moins 25 %) :
Nom
Part du
capital
détenu (%)
Part des
votes détenus
(%)
Chiffre
d’affaire*
(€)
Effectif*
(ETP)
Valeur
bilan* (€)
* dernier exercice connu
Effectif salarié annuel : |__|__|__| |__|__|__| Équivalent temps plein
- Nombre total de salariés à la date de la demande : |__|__|__| |__|__|__|
dont : |__|__|__| |__|__|__| CDD, |__|__|__| |__|__|__| CDI, autres (précisez) :

Version du 09/06/2016 3 / 20
Pour les investisseurs publics (collectivités locales et leurs groupements, EPIC)
Nom de la commune
(des communes en cas de groupement de communes)
Nombre d’habitants
Budget communal
CRITÈRES D’ÉLIGIBILITÉ
Votre entreprise rencontre-t-elle des difficultés financières ? Oui Non
- Si oui, êtes-vous engagé dans une procédure judiciaire (nature, date) :
Situation vis-à-vis de la réglementation sur les installations classées pour la protection de l’environnement (ICPE) :
Votre entreprise relève-t-elle (veuillez cocher la case correspondante) :
de l’autorisation d’exploiter délivrée par la préfecture Date de l’autorisation : |__|__||__|__||__|__|__|__|
de l’enregistrement en préfecture Date de l’enregistrement : |__|__||__|__||__|__|__|__|
de la déclaration en préfecture Date de la déclaration : |__|__||__|__||__|__|__|__|
d’aucun des trois régimes précédents
L’investissement entraîne-t-il une modification de la situation de l’entreprise vis à vis de la réglementation ICPE ? Oui Non
- Si oui : laquelle ?
- Avez-vous déposé un dossier de demande de régularisation auprès du service compétent ? Oui Non
Situation vis-à-vis de la réglementation en matière d’hygiène alimentaire :
Avez-vous fait l’objet, dans les 2 ans précédant la demande, d’un procès verbal de constat d’infraction ou d’une mise en demeure
pour non respect de la réglementation en matière d’hygiène alimentaire… ? Oui Non
- si oui, les anomalies constatées ont-elles été corrigées ? Oui Non
Situation vis-à-vis de la réglementation relative au respect du bien-être des animaux (le cas échéant) :
Avez-vous fait l’objet, dans les 2 ans précédant la demande, d’un procès verbal de constat d’infraction ou d’une mise en demeure
pour non respect de la réglementation relative au respect du bien-être des animaux ? Oui Non
- si oui, les anomalies constatées ont-elles été corrigées ? Oui Non

Version du 09/06/2016 4 / 20
3 – ACTIVITÉ ET STRATÉGIE DE L’ENTREPRISE
PRÉSENTATION DE L’ENTREPRISE
Présentation de l’entreprise :
- Historique (notamment évolutions de structures telles que fusions / acquisitions d’entreprises ou de fonds de commerce) ;
- Activité ;
- Positionnement de l'entreprise, sous-traitance ou co-traitance ;
- Marchés, grandes tendances, principaux concurrents et place de l’entreprise face à cette concurrence, Principaux clients, type de clientèle et
origine...
Segment
Chiffre d’affaire
Type de clientèle
Pourcentage
montant
pourcentage
Particuliers
grandes et moyennes surfaces
Entreprises
restauration hors foyer
Autres (précisez) :
commerce traditionnel
vente directe
Origine de la clientèle
Pourcentage
export
Régionale
autres (précisez) :
Nationale (hors région)
Internationale

Version du 09/06/2016 5 / 20
RESSOURCES HUMAINES
Effectif actuel :
Contrat
- 26 ans
26-50 ans
+ 50 ans
Total
dont ouvrier
dont technicien
dont cadre
CDI
> mi-temps
_____H / _____F
_____H / _____F
_____H / _____F
_____H / _____F
CDD
_____H / _____F
_____H / _____F
_____H / _____F
_____H / _____F
Apprenti
_____H / _____F
_____H / _____F
_____H / _____F
_____H / _____F
Stagiaire
_____H / _____F
_____H / _____F
_____H / _____F
_____H / _____F
Autres
(précisez) :
_____H / _____F
_____H / _____F
_____H / _____F
_____H / _____F
TOTAL
____H / ____F
____H / ____F
____H / ____F
____H / ____F
Création d’emplois sur 2 ans ( veuillez préciser la durée des contrats et les salaires bruts annuels chargés prévus ) :
Contrat
Emplois créés
(poste, date...)
Emploi lié au
projet ?
dont
- 26 ans
dont
+ 50 ans
dont
ouvrier
dont
technicien
dont
cadre
CDI
> mi-temps
Oui Non
CDD
Oui Non
Apprenti
Oui Non
Stagiaire
Oui Non
Autres
(précisez) :
Oui Non
TOTAL
Nombre de travailleurs handicapés (actuel et envisagé) :
Licenciements dans les 12 mois précédant la demande : Oui Non
- Si oui, nombre de licenciements :
- Type de licenciements :
Perspectives de formation / développement des compétences en lien avec le projet :