3-1: Dépister la douleur somatique

DEPISTAGE ET EVALUATION ET PRISE EN CHARGE DE LA
DOULEUR SOMATIQUE PAR LES INFIRMIER(E)S CHEZ LES
PATIENTS HOSPITALISES
Référence : PT/SOI/003-A
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Edition : 1ère
Objet : Ce document a pour objet de dépister et d’évaluer, quantifier et de suivre l’évolution de la
douleur somatique ressentie par le patient afin de lui apporter le maximum de soulagement
Résumé des modifications intervenues :
Mots clés : douleur / évaluation / antalgiques / soulagement / dépister
Documents de référence
Critères HAS v2007 26a-b
Art L1110-5 et 1112-4 CSP
Décret n° 2004-802 du 29 juillet 2004 relatif aux parties IV et V (dispositions du CSP et modifiant
certaines dispositions de ce code)
Art R4311-5 CSP (rôle propre infirmier)
Art R4311-7 et 8 CSP : rôle infirmier sur prescription médicale, prise en charge de la douleur
Art R4311-12et 14 CSP : IADE et protocoles de soins d’urgence
Art R4321-9 CSP - Art R4351-3 CSP
● Code de la Santé Publique : art R.5194.
● Code de déontologie médicale : art. 34.
● Décret n° 2002-194 du 11 Février 2002 relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la
profession d’infirmier : Art 2 n°4, Art 6 et Art 7.
● Circulaire DHOS/E2 n° 2002-266 du 30 Avril 2002 relative à la mise en œuvre du programme
national de lutte contre la douleur 2002-2005 dans les établissements de santé. (l.1.4:la mise en place
de protocoles de prise en charge de la douleur).
●Loi du 4 mars 2002-303 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé.
●Circulaire du 30 Avril 2002 n° 266 relative à la mise en œuvre du programme national de lutte
contre la douleur 2002-2005 dans les établissements de santé.
Les bonnes pratiques de soins en EHPAD, recommandations octobre 2007 pages 47 – 51.
Annexe jointe :
 Echelle EVA, EVS, EN
 Echelle ECPA
 Echelle des visages
 Diagramme d’intensité de la douleur
 Schéma décisionnel
Validation
Rédaction : Dr HEVIN Jean François - Groupe de travail douleur
Approbation : Comité des Médicaments et des Dispositifs Médicaux (COMEDIMS)
Comité de lutte douleur (CLUD)
Validation : Directeur de la Qualité et de la Gestion des Risques
Date d’application : 06/12/11
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Diffusion
Pour application :
Pour classement :
-
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Services intra et extra hospitaliers
Direction des Services Infirmiers
Direction de la Qualité et de la Gestion des Risques
CLUD (Comité de Lutte contre la douleur)
Evaluation : Tous les ans
Table des matières
1 – Objet:................................................................................................................................................................. 3
2 – Personnels concernés : ...................................................................................................................................... 3
3 – Méthodes : ......................................................................................................................................................... 3
3-1: Dépister la douleur somatique ..................................................................................................................... 3
3-1-1 : Outil d’auto-évaluation :................................................................. 3
-
Avec réglette : EVA.................................................................................................................................. 3
Sans réglette : EVS, EVN ........................................................................................................................ 4
3-1-2 : Outil d’hétéro-évaluation Echelle ECPA: ...................................... 4
3-2 : Quantifier une douleur légère : ................................................................................................................... 5
3-3 : Traiter la douleur somatique: ..................................................................................................................... 5
3-4 : Traçabilité de l’administration de paracétamol: .......................................................................................... 6
4 – Arbre décisionnel : ............................................................................................................................................ 7
5 – Annexes: ........................................................................................................................................................... 8
5-1 : Echelle EVA .............................................................................................................................................. 8
5-2: Echelle EN ................................................................................................................................................. 11
5-3: Echelle EVS ............................................................................................................................................... 13
5-4: Echelle des visages .................................................................................................................................... 15
5.5 : Echelle ECPA ........................................................................................................................................... 16
5-6 : Diagrammme d’intensité de la douleur ..................................................................................................... 17
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1 – Objet:
La douleur somatique fait encore l’objet de nombreux préjugés, conduisant encore trop
souvent à une insuffisance d’évaluation et de traitement.
Nous écartons d’emblée toutes les douleurs spontanées thoraciques, abdominales et céphalée
brutale de novo qui nécessitent toutes un examen clinique par un médecin.
2 – Personnels concernés :
Cadre infirmier, I.D.E., A.S
Pour information : psychiatre, pédopsychiatre, généraliste, pharmacien
3 – Méthodes :
Devant toute douleur somatique dépistée par l’équipe soignante (tant AS qu’IDE), il convient
d’évaluer, quantifier et de suivre l’évolution de la douleur somatique ressentie par le patient
afin de lui apporter le maximum de soulagement.
Le personnel soignant doit signaler dans les transmissions écrites et orales la mise en
application de ce protocole douleur.
3-1: Dépister la douleur somatique
Le personnel soignant (IDE, AS) doit être capable de repérer la douleur somatique et de
l’évaluer systématiquement aux moyens d’outils, réglettes ou autre échelle d’évaluation.
3-1-1 : Outil d’auto-évaluation :
-
Avec réglette : EVA
EVA : Echelle visuelle analogique
Cf doc en annexe 5-1
C’est une échelle à utiliser chez un malade « communicant » verbalement, et coopérant. C’est
une réglette en plastique de 10 cm graduée en mm, qui peut être présentée au patient
horizontalement ou verticalement.
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 Sur la face présentée au patient, se trouve un curseur qu’il mobilise le long d’une ligne
droite dont l’une des extrémités correspond à "Absence de douleur", et l’autre à
"Douleur maximale imaginable". Le patient doit, le long de cette ligne, positionner le
curseur à l’endroit qui situe le mieux sa douleur
 Sur l’autre face, se trouvent des graduations millimétrées vues seulement par le
soignant. La position du curseur mobilisé par le patient permet de lire l’intensité de la
douleur, qui est mesurée en mm.
-
Sans réglette : EVS, EVN
EVS : Echelle verbale simple1
EVN : Echelle verbale numérique2
Notez bien que nous sommes en psychiatrie et qu’au moindre doute l’hétéro évaluation
évitera soit de sous-estimer la douleur somatique (chez le : traitement neuroleptique,
dépressif…) soit de sur-estimer la douleur somatique (chez le : glossodynique- fabulateurobsessionnel – hystérique…).
Cette hétéro-évaluation succincte se fera grâce au pictogramme des mimiques3. Si
vous constatez une différence trop grande entre les deux résultats passez à l’étape suivante.
3-1-2 : Outil d’hétéro-évaluation Echelle ECPA:
C’est un outil indispensable chez le patient non communiquant4.
Le principe de cette échelle se résume dans le précepte :
« Tout changement de comportement doit faire évoquer la douleur. »
Echelle ECPA : elle comprend deux volets de quatre items chacun :
 Items d’observation avant les soins (il est impératif de coter avant de faire le soin)
 Items d’observation pendant les soins.
3-1-3 : Traçabilité de l’évaluation de la douleur
1
Document annexé 2
Document annexé 3
3
Document annexé 4
4
Nous utilisons ici le terme utilisé dans le monde hospitalier général de « non
communicant ». Le langage indirect est certes une forme de communication mais ce n’est
pas dans ce sens que c’est communément utilisé.
2
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L’évaluation de la douleur doit être tracée afin de permettre un suivi de l’évolution.
 Si le service dispose de dossier patient informatisé PHARMA : Noter le score EVA
dans la partie indicateurs physiologiques (pancarte) du dossier patient informatisé
 Si le service dispose de dossier patient papier: Remplir la fiche d’évaluation dans
rubrique « indication physiologique » dans le dossier patient papier partie infirmier.
3-2 : Quantifier une douleur légère :
 Une douleur légère est une douleur inférieure ou égale à 3 sur échelle EVA, chez
quelqu’un sans antécédent
 Une aggravation légère de la douleur est une augmentation du score habituel du patient
d’un maximum de 3 point.
 Une aggravation de moins de 8 points de l’échelle ECPA est une douleur légère
3-3 : Traiter la douleur somatique:
Dans ces circonstances si l’AS remarque la douleur :
L’AS avertie l’IDE et ensemble ils réalisent les échelles nécessaires.
 L’IDE donne un gramme de PARACETAMOL5 pour une personne de plus
de 50 kilogrammes.
 L’IDE donne un 500 mg de PARACETAMOL pour une personne de moins de
50 kilogrammes.
 Doses maximales : Adultes : 4 grammes /24 heures en 4 prises espacées de 6
heures
Faire appel au médecin si la douleur est modérée à sévère, si contre indication au traitement et
à l’application du protocole.
5
Vérifier l’absence d’allergie et l’absence d’insuffisance hépatique sévère
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3-4 : Traçabilité de l’administration de paracétamol:
Suite à l’administration de paracétamol par l’IDE, la traçabilité de l’administration doit être
réalisée.
 Si le service dispose de dossier patient informatisé PHARMA : (l’IDE a une
autorisation de prescription pour ce traitement) et valide l’administration de
paracétamol comme pour tous les autres traitements en cours.
 Si le service dispose de dossier patient papier: Remplir la fiche papier thérapeutique,
l’IDE inscrit son nom, l’heure et marque « protocole douleur »
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4 – Arbre décisionnel :
Protocole VALIDE 48 heures
Si
Douleur thoracique,
abdominale, céphalée
brutale ou contreindication au
paracétamol
EVA < 3 ou
ECPA < 8
Voie orale
possible
Paracétamol 500mg
:
- 2 gélules ou cp
- 1gélule ou cp(si poids <50kg)
Voie orale
impossible
Paracétamolsuppositoire
- 1g
- 500mg (si poids < 50kg)
Evaluation de la douleur à 60 minutes
Si EVA ≤ 3
ou
ECPA ≤ 8
POURSUIVRE
PARACETAMOL,
max 4 gr/jour ou 2 cp X 4 fois/j
(sauf si poids < 50kg)
avec minimum 4h
entre chaque prise
Si EVA > 3
ou
ECPA > 8
APPEL Médecin
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5 – Annexes:
5-1 : Echelle EVA
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Douleur
maximale
imaginable
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Pas de
douleur
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5-2: Echelle EN
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5-3: Echelle EVS
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5-4: Echelle des visages
L’échelle des visages est utilisée si nous trouvons une non concordance entre le
résultat de l’EVA (ou EVS ou EN) et l’observation de la mimique du patient
Une EVA à 8 et un faciès à 2 impose de passer à l’échelle ECPA.
Chez la personne débilité (et pour nos pédopsychiatre chez les enfants) nous
pouvons aussi utiliser la phrase suivante :
Montres moi le visage qui a mal comme toi ?
0
2
Selon l’ANAES
de 0 à 1
de 1 à 3
de 3 à 5
de 5 à 7
de 7 à 10
Simple inconfort
Douleur légère
Douleur modérée
Douleur intense
Douleur très intense
4
6
8
10
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5.5 : Echelle ECPA
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5-6 : Diagramme d’intensité de la douleur
DIAGRAMME D'INTENSITE DE LA DOULEUR
Unité : ……………………
Etiquette du patient
:
Echelle d'évaluation utilisée : oEchelle Visuelle analogique : oEchelle Verbale Simple oEchelle
Numérique :
DATE
HORAIRES
I
N
T
E
N
S
I
T
E
10
Insupportable
8
Très forte
6
Forte
4
Modérée
2
Faible
0
Absente
nom et signature
soignant
Commentaires :
modification TT :
↑ TT, ↓TT, ↕TT :
nom et signature
médecin