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Direction de l’organisation des soins
Département Ressources Humaines du Système de Santé
Le contrat de Praticien Territorial de Médecine Générale
Formulaire type pour les dépôts de candidature
Etat civil et coordonnées du candidat :
Nom : Nationalité :
Prénom : Lieu de naissance :
Date de naissance : Téléphone :
Adresse : Courriel :
Code postal : N°RPPS :
N° inscription à l’Ordre :
Peuvent se porter candidats les médecins qui se trouvent dans les cas suivants :
Merci de cocher la case qui correspond à votre situation
O Vous êtes médecin généraliste installé depuis moins d’un an
Date d’inscription à l’Ordre : .............................................................................
Lieu d’exercice n°1 : .......................................................................................... nb ½ journée(s) par semaine :
Lieu d’exercice n°2 : ......................................................................................... nb ½ journée(s) par semaine :
Lieu d’exercice n°3 : .......................................................................................... nb ½ journée(s) par semaine :
O Vous êtes médecin généraliste collaborateur depuis moins d’un an
Date d’inscription à l’Ordre : .............................................................................
Lieu d’exercice n°1 : .......................................................................................... nb ½ journée(s) par semaine :
Lieu d’exercice n°2 : ......................................................................................... nb ½ journée(s) par semaine :
Lieu d’exercice n°3 : .......................................................................................... nb ½ journée(s) par semaine :
Vous êtes médecin généraliste non encore installé
O remplaçant
O autre situation (précisez) :
Projet lieu d’exercice n°1 : ............................. Date d’installation envisagée : ...…………….. nb ½ jrnée(s)/sem :
Projet lieu d’exercice n°2 : ........................... Date d’installation envisagée : ……………….. nb ½ jrnée(s)/sem :
Projet lieu d’exercice n°3 :............................ Date d’installation envisagée : ……………….. nb ½ jrnée(s)/sem :