Formulaire de candidature

Direction de l’organisation des soins
Département Ressources Humaines du Système de Santé
Le contrat de Praticien Territorial de Médecine Générale
Formulaire type pour les dépôts de candidature
Etat civil et coordonnées du candidat :
Nom :
Nationalité :
Prénom :
Lieu de naissance :
Date de naissance :
Téléphone :
Adresse :
Courriel :
Code postal :
N°RPPS :
N° inscription à l’Ordre :
Peuvent se porter candidats les médecins qui se trouvent dans les cas suivants :
Merci de cocher la case qui correspond à votre situation
O Vous êtes médecin généraliste installé depuis moins d’un an
Date d’inscription à l’Ordre : .............................................................................
Lieu d’exercice n°1 : .......................................................................................... nb ½ journée(s) par semaine :
Lieu d’exercice n°2 : ......................................................................................... nb ½ journée(s) par semaine :
Lieu d’exercice n°3 : .......................................................................................... nb ½ journée(s) par semaine :
O Vous êtes médecin généraliste collaborateur depuis moins d’un an
Date d’inscription à l’Ordre : .............................................................................
Lieu d’exercice n°1 : .......................................................................................... nb ½ journée(s) par semaine :
Lieu d’exercice n°2 : ......................................................................................... nb ½ journée(s) par semaine :
Lieu d’exercice n°3 : .......................................................................................... nb ½ journée(s) par semaine :
Vous êtes médecin généraliste non encore installé
O remplaçant
O autre situation (précisez) :
Projet lieu d’exercice n°1 :............................. Date d’installation envisagée : ...…………….. nb ½ jrnée(s)/sem :
Projet lieu d’exercice n°2 : ........................... Date d’installation envisagée : ……………….. nb ½ jrnée(s)/sem :
Projet lieu d’exercice n°3 :............................ Date d’installation envisagée : ……………….. nb ½ jrnée(s)/sem :
1
Motivations et situation professionnelle
Explicitez ici votre situation et votre projet professionnel
-modalités d’exercice
-temps de travail envisagé (nombre de demi-journées travaillées)
Et indiquez les éléments qui motivent votre candidature (complément de revenu, avantages sociaux,
accompagnement dans le choix du lieu d’exercice…)
2
L’ensemble du dossier de candidature doit être remis à l’ARS
2, place des savoirs
21000 DIJON
Ou par mail : [email protected]
Un accusé réception vous sera transmis.
Fait à ..................................................…. , le ……………………………………
Signature du candidat :
Partie réservée à l’Agence Régionale de Santé de Bourgogne
Dossier reçu le : ……………
 Dossier complet
 Dossier incomplet
Renseignements ou pièces complémentaires demandées :
Réponse apportée par l’ARS
 Favorable
 Défavorable – motif(s) :
3