LE JOURNAL DES SOINS INFIRMIERS DU CHUM Vol.15 - N o 1 - Hiver 2015 La thermoablation et la cryoablation : de nouvelles armes contre le cancer Richard Marchand, infirmier en radiologie en collaboration avec Gisèle Besner, conseillère en soins spécialisés Depuis quelques mois, de nouveaux traitements sont pratiqués en radiologie à l’Hôpital Saint-Luc afin d’offrir à nos patients des approches de plus en plus novatrices contre le cancer. LA THERMOABLATION PAR RADIOFRÉQUENCES Cette procédure radiologique détruit une tumeur en utilisant l’énergie transmise par radiofréquences, à l’aide d’une sonde jusqu’à la tumeur. Ainsi, une chaleur de 60 °C à 95 °C dénature les protéines et détruit les cellules tumorales. Cette chaleur doit être transmise progressivement, sinon elle crée une coque qui empêche la transmission de la chaleur. L’objectif est de détruire la tumeur ainsi qu’une marge de tissu sain périphérique de 0,5 à 1 cm. Le positionnement de la sonde se fait percutané pendant une échographie ou une tomodensitométrie (scan). Le radiologiste vérifie la position et le meilleur angle d’entrée de la sonde. Il éloigne les viscères les plus proches par l’introduction de CO2 ou de sérum physiologique, ou il bloque temporairement une veine hépatique. Puis, il actionne le générateur produisant des radiofréquences de 375 à 500 kilohertz pendant 12 à 25 minutes. Au retrait de la sonde, la chaleur cautérise le trajet de sortie et laisse donc peu de traces de l’intervention. Les tissus nécrosés seront éliminés par les reins et remplacés par du tissu cicatriciel. Jusqu’à maintenant, nous avons traité des tumeurs et métastases du foie, des reins et des os. Ainsi, nous avons effectué 85 interventions par année. Ce traitement est indiqué chez les personnes dont la comorbidité rend l’hépatectomie ou la néphrectomie périlleuse. LA CRYOABLATION Cette procédure radiologique détruit une tumeur en utilisant un froid extrême transmis à l’aide d’un cathéter jusqu’à la tumeur. Ce froid, avoisinant les -75 °C, crée des cristaux de glace dans la cellule, provoque une ischémie locale et induit la mort des cellules visées. Le positionnement des cathéters se fait percutané pendant une échographie ou une tomodensitométrie (scan). Le radiologiste procède de la même façon à la vérification de la meilleure position, de l’isolement des viscères à proximité, puis effectue l’ablation de la tumeur par la formation d’une boule de glace sur la cible et répète l’application de froid au même endroit. On observe souvent un hématome vis-à-vis du site d’entrée. Cette procédure est plus longue que la thermoablation. Jusqu’à maintenant, nous avons surtout traité des patients ayant une tumeur du rein, et dont la comorbidité rendait la néphrectomie périlleuse, des personnes qui n’ont qu’un seul rein ou atteintes d’une forme héréditaire de cancer du rein et sujettes à avoir les deux reins touchés. LE PARCOURS DU PATIENT Au départ, le médecin traitant propose cette option de traitement au comité de tumeurs. Lorsqu’elle est retenue, une consultation est demandée en radiologie. Afin de déterminer s’il est candidat, le patient doit passer une tomodensitométrie (scan) et une échographie le même avant-midi. Les critères d’inclusion concernent la position de la tumeur (cible à atteindre), son volume (de quelques millimètres à 3 cm), la capacité de l’atteindre sans endommager d’autres viscères (gros vaisseaux sanguins, voies biliaires, etc.) et le nombre. Par la suite, il rencontre l’interniste pour des examens complémentaires, dans un cas plus complexe, pour s’assurer que le jeûne sera bien toléré chez un diabétique ou pour déterminer la marche à suivre s’il est anticoagulé. L’attente est d’environ un mois et demi, mais pour un cas urgent, elle est de quatre à sept jours. Le patient est admis la veille dans l’unité de soins de la spécialité médicale d’origine. Il est à jeun à partir de minuit et doit être préparé pour une anesthésie générale (pas de lunettes, pas de vernis à ongles, etc.). De plus, l’état du patient peut nécessiter l’administration du DDVAP (desmopressine) et de plaquettes au >> SUITE À LA PA GE SU IVA NT E ÉDITORIAL Pendant les derniers mois, nous avons fait face à plusieurs changements au sein du CHUM. On sait aussi que notre but commun, soit l’ouverture du nouveau CHUM en 2016, entraînera également sa part de nouveautés. Alors que certaines le vivent comme un chaos, d’autres l’abordent comme un défi. Je veux vous encourager, si vous n’en êtes pas déjà convaincue, que nous devons entrevoir l’année 2016, qui sera bientôt à nos portes, avec opportunisme : l’occasion d’harmoniser nos pratiques cliniques et de mieux arrimer nos cultures. Un lieu de travail rassembleur nous attend en 2016, tant pour le bien-être des patients et de leurs proches….que du nôtre! Cet effort important, mais nécessaire, doit également s’inscrire dans le projet de Loi 10 qui modifie de façon importante l’organisation et la gouvernance du réseau de la santé et des services sociaux du Québec, l’objectif du gouvernement étant son entrée en vigueur le 1er avril 2015. Il est à noter que nous sommes peu touchées par cette phase 1 du projet, le CHUM étant un établissement suprarégional. Toutefois, l’obligation de l’équilibre budgétaire demeure un élément incontournable dont nous devons tenir compte. La Direction des soins infirmiers et des regroupements clientèles (DSI-RC) est une direction jeune mais aguerrie, de par les expertises conjointes et complémentaires qui s’y trouvent. Nous sommes la « meilleure équipe nationale » qui soit, comme je l’exprimais dans mon dernier éditorial. Je crois donc cette équipe capable de traverser toutes ces réorganisations. Nous savons être proactives et novatrices, et cette édition de L’Avant-Garde en est encore la preuve. Vous trouverez ainsi dans ce nouveau numéro un article sur la thermoablation et la cryoablation, deux nouveaux traitements pratiqués en radiologie à l’Hôpital SaintLuc auprès de la clientèle en oncologie, et deux courts textes sur : 1) le « MEASERB » un aide-mémoire pour la prise des paramètres d’évaluation d’une plaie, et 2) la présentation du programme de l’équipe interdisciplinaire du cancer de la thyroïde qui a pour objectif principal l’amélioration du partenariat de soins et de services avec les patients et leurs proches. Bonne lecture à tous! Sylvie Dubois préalable. L’intervention a lieu en radiologie sous anesthésie générale, car l’intervention est douloureuse et requiert une immobilité complète. Le patient récupère en salle de réveil puis retourne à l’unité où une surveillance est exercée pendant 24 heures. Le lendemain, des prises de sang évaluent la fonction hépatique (tumeur hépatique) ou la fonction rénale (tumeur rénale), la FSC et la coagulation. Le rétablissement se fait à la maison, puis une tomodensitométrie, ou une imagerie par résonance magnétique, est effectuée de 6 à 8 semaines plus tard, de manière à s’assurer qu’il n’y a pas de tumeur restante. Le patient a ensuite un rendez-vous de suivi avec son médecin. Ces contrôles radiologiques sont répétés à trois, six, neuf et 12 mois, puis tous les six mois pendant trois ans. LA SURVEILLANCE INFIRMIÈRE Après l’intervention, ces patients sont souffrants, ralentis par l’anesthésie générale, et nauséeux. La douleur provient du site de l’ablation, elle est plus importante la première journée, puis elle diminue. Des analgésiques sont prévus à cette fin. On peut observer une douleur aux épaules si la tumeur était près de la surface du foie et du diaphragme, si du CO2 a été insufflé pour éloigner un organe, ou si un pneumothorax a été créé temporairement. La surveillance infirmière porte sur : 1) l’anesthésie générale, 2) les complications spécifiques à ces interventions radiologiques, soit : hémorragie : on la rencontre plus souvent après une cryoablation. D’abord, il faut observer l’étendue de l’hématome au site de l’intervention, vérifier le pansement, les signes vitaux et la douleur. Si l’intervention a eu lieu à un rein, une hématurie peut survenir de 8 à 24 heures après, puis disparaître. On doit alors surveiller son évolution. Au cours d’une thermoablation par radiofréquences, la position couchée du côté droit pour une tumeur hépatique pendant la première heure aide à limiter le saignement. Les activités habituelles peuvent reprendre après 24 heures, tout en limitant les exercices violents durant les trois premiers jours; perforation d’un viscère : dans ce cas, la douleur augmente au lieu de diminuer, les nausées et vomissements augmentent, des malaises gastro-intestinaux surviennent après cinq à sept jours. Plusieurs causes peuvent contribuer aux nausées et vomissements : les effets secondaires de l’anesthésie générale, un débalancement électrolytique associé au jeûne, mais aussi la perforation d’un viscère; pneumothorax : on le rencontre lorsque la tumeur est en surface et près de la plèvre (douleur thoracique, difficultés respiratoires, etc.); infection au site de la nécrose tissulaire ou abcès : évaluer la température TID, l’état de la plaie ainsi que les signes d’infection. S’il y a un écoulement, désinfecter et changer le pansement. Aviser si la température est supérieure à 38,5 °C. Pour prévenir l’infection au site de la nécrose tumorale, des antibiotiques sont donnés en prophylaxie; syndrome post-ablation : il se présente chez tous les patients comme une légère fièvre, une grande fatigue qui PAG E 2 L’ AVA N T- G A R D E VOL. 15 NO 1 - HIVER 2015 dure environ 24 heures, des malaises divers, un syndrome grippal pendant cinq à sept jours, puis les malaises disparaissent. L’hydratation (jusqu’à deux litres par jour, à moins d’une limite liquidienne) après l’intervention réduit le syndrome et permet une ambulation précoce le lendemain. Ainsi, le patient peut se lever et s’alimenter le premier soir; brûlure au site des électrodes dispersives au cours d’une thermoablation par radiofréquences : le technologue retire doucement les électrodes dispersives appliquées sur les deux cuisses. Il es important d’évaluer l’état de la peau et sa température localement sur les cuisses ainsi qu’au site de l’ablation, car lorsque la tumeur se situe près de la peau, elle peut devenir chaude. On peut la refroidir par l’application d’un sac de glace recouvert d’un linge pendant 15 à 20 minutes. L’ENSEIGNEMENT AU PATIENT Équipe d’intervention rapide (EIR) VRAI OU FAUX? 1 La majorité des patients démontre des signes et symptômes clairs d’instabilité dans les 24 heures précédant un arrêt cardiorespiratoire. On peut appeler l’EIR dans toute unité de soins 2 d’hospitalisation, en endoscopie, en imagerie, en soins ambulatoires, en hémodialyse et en salle de réveil. L’infirmière rappelle au patient que la récupération prend environ deux semaines et qu’il doit revenir à l’urgence si l’un de ces signes survient avant la visite avec son médecin : Pour faire appel à l’EIR, il suffit qu’un seul des 3 paramètres des signes vitaux soit anormal ou bien que vous ayez une inquiétude face à l’état de votre patient. douleur qui ne peut être contrôlée par les analgésiques prescrits ou qui augmente; saignement; Le fait d’hésiter à communiquer avec l’EIR ou 4 nausées et vomissements; de faire plusieurs appels au médecin traitant ou au résident d’étage, peuvent engendrer des délais supplémentaires et retarder la prise en charge efficace dès l’apparition de signes de détérioration. toux, souffle court, palpitations ou douleur à la poitrine; signes d’infection ou fièvre de plus de 38,5 °C; rougeur, enflure ou écoulement du site d’insertion de la sonde ou du cathéter. La présence de l’infirmière responsable du 5 Le patient peut retirer le pansement 48 heures après l’ablation. L’infirmière doit l’encourager à rester positif, car c’est un traitement qui peut l’aider à guérir du cancer. Une fiche d’information à ce sujet sera bientôt disponible pour soutenir l’enseignement au patient et à ses proches. patient à l’étage est facultative dès lors que l’EIR est sur place. 1 VRAI 2 VRAI, et cela, peu importe le niveau thérapeu- Références tique de soins. Plus de 60 % des patients demeurent à l’étage après l’intervention de l’EIR. Seulement un tiers d’entre eux nécessitent des soins intensifs. Atwell, T. D., Carter, R. E., Schmit, G. D., Carr, C. M., et al. (2012). Complications following 573 percutaneous renal radiofrequency and cryoablation procedures. Journal of Vascular Interventional Radiology, 23(1), 48-54. Cabuy, E. (2011). Thermal ablation in cancer treatment. Energy-based Therapy, 2(2), 1-68. Crocetti, L., De Baere, T., et Lencioni, R. (2010). Quality improvement guidelines for radiofrequency ablation of tumours. Cardiovascular Interventional Radiology, 33(1), 11-17. VRAI, l’infirmière qui est préoccupée par 3 l’état de son patient détient toute l’autorité nécessaire pour demander à ce que l’équipe d’intervention rapide se déplace au chevet du patient afin de l’évaluer. Lacklin, J. R., & Wood, B. J. (2005). Radiofrequency ablation: a nursing perspective. Clinical Journal of Oncology Nursing, 9(3), 346-349. Pacella, C. M., Francica, G., et Di Constanzo G. G. (2011). Laser ablation for small hepatocellular carcinoma. Radiology Research and Practice, volume (2011)1-8. doi : 10.1155/2011/595627 4 VRAI 5 FAUX. La présence de l’infirmière responsable Taylor, K. W., et Egan Sansivera, G. (2010). Thermal ablation for primary and metastatic malignancies. Journal of Radiology Nursing, 29, 102-68. Wah, T. M., Arellano, R. S., Gervais, D. A., Saltalamacchia, C. A., et al. (2005). Image guided percutaneous radiofrequency ablation and incidence of post-radiofrequency ablation syndrome: prospective survey. Radiology, 237(3), 1097-1102. Zagoria, R., J. et Childo, D., D. (2012). Update on thermal ablation of renal cell carcinoma: oncologic control, technique comparison, renal function preservation, and non-modalities. Current Urology Reports, 13(1), 63-69. L’ AVA N T- G A R D E du patient est essentielle. Celle-ci fait même partie de l’intervention. Elle transmet les renseignements cliniques importants (raison de l’appel, médicaments, allergies, etc.) à l’équipe et collabore aux soins prioritaires. VOL. 15 NO 1 - HIVER 2015 PAG E 3 Comment s’assurer d’une évaluation complète d’une plaie? En utilisant le « MEASERB »! Chantal Labrecque, conseillère en soins spécialisés, soins de plaies Cet outil simple contient les éléments qui doivent faire l’objet d’une surveillance et d’un suivi durant les changements de pansement. Cet acronyme est un aide-mémoire pour la prise des paramètres d’évaluation d’une plaie. À la première évaluation de la plaie, il est important de procéder à une évaluation clinique exhaustive de la personne, y compris les facteurs de risque et les facteurs causals de la plaie. Le type de plaie doit aussi être identifié (ex. : plaie traumatique, plaie de pression, ulcère veineux, etc.) PARAMÈTRES CLINIQUES M Mesures E Exsudat A Apparence S E Souffrance Espaces sous-jacents R Réévaluation B Bords ainsi que son site anatomique. Au cours des évaluations subséquentes, on utilise l’acronyme « MEASERB » afin de procéder à une évaluation complète de la plaie. Les éléments du MEASERB sont décrits dans le tableau ci-dessous. Il ne vous reste plus qu’à documenter le tout sur le formulaire de suivi de plaie, afin d’assurer la continuité des soins. Au « plaie »sir! INDICATEURS Références Mesures prises en centimètres à l’aide d’une règle et d’une tige montée Longueur (espace le plus long de la plaie) Largeur (espace le plus large, perpendiculaire à la longueur) Profondeur (espace le plus profond dans la plaie) Quantité (% du pansement souillé et son format) Qualité (apparence de l’exsudat) Odeur (présence ou absence d’odeur une fois la plaie nettoyée) Apparence du tissu qui recouvre le lit de la plaie Pourcentage de chaque type de tissu Paramètres relatifs à la douleur (PQRSTU) Présence ou absence d’un espace pathologique dans la plaie Au changement de pansement En cas de détérioration de la plaie Minimalement 1 fois/semaine État des bords de la plaie et de la peau environnante CLOSTRIDIUM DIFFICILE Clostridium difficile, toute une bactérie! Sibbald, R. G., Orsted, H. L., Coutts, P. M. et Keast, D. H. (2006). Recommandations des pratiques exemplaires pour la préparation du lit de la plaie : Mise à jour 2006. Wound Care Canada, 4 (1), 73-86. VRAI OU FAUX? VRAI OU FAUX? Depuis quelques années, le nombre de patients infectés par la bactérie C. difficile est est en augmentation au CHUM. Cette bactérie peut entraîner des conséquences graves (mégacôlon toxique, perforation colique, colectomie, décès…) pour les patients et leurs proches. Nous vous proposons donc de valider et d’améliorer vos connaissances, afin de prévenir la transmission dans nos milieux de soins. À vous de jouer! Julie Salomon, inf., B.Sc. Conseillère en prévention des infections Unité de prévention des infections du CHUM 1.La souche de C. difficile la plus fréquente au CHUM est une des plus virulentes. 2.La solution hydro-alcoolique (SHA) détruit les spores du C. difficile. 3.La peau des patients ayant une diarrhée associée au C. difficile (DACD) peut être contaminée plusieurs jours, même après l’arrêt de la diarrhée. 4.On peut trouver des spores de C. difficile sur les mains des soignants immédiatement après le retrait des gants. 5.La surveillance des selles des patients ayant une diarrhée se résume à inscrire les selles sur le formulaire (rose) Feuille de suivi des selles. 6.Selon les données de l’INSPQ, 5 % des patients infectés par C. difficile décèderont dans les 30 jours suivant le diagnostic. >> R ÉPONSES À LA PA GE 5 PAG E 4 L’ AVA N T- G A R D E VOL. 15 NO 1 - HIVER 2015 PROMOTION DE LA SANTÉ L’INFORMATION DESTINÉE AUX PATIENTS AU CŒUR D’UN PROJET D’AMÉLIORATION CONTINUE RÉPONSES DU JEU-QUESTIONNAIRE DE LA PAGE 4 L’équipe interdisciplinaire du cancer de la thyroïde a joint, en 2012, le Programme partenaires de soins de l’Université de Montréal (UdeM). Le but de ce programme est d’améliorer le partenariat de soins et de services avec les patients et leurs proches. Chapeautée par un groupe d’experts de l’UdeM, l’équipe s’est donc engagée dans une démarche d’amélioration continue. Pour ce faire, un comité composé de huit professionnels du CHUM et de deux patients ressources a été créé. Vrai. Il existe plusieurs souches. Selon le rapport (préliminaire) du Laboratoire de santé publique du Québec, 68,9 % des souches provenant de patients ayant contracté une diarrhée associée au C. difficile (DACD) au CHUM ont été identifiées comme étant la NAP1. La NAP1 est une souche plus virulente qui a été décrite pour la première fois en 2000 en Amérique du Nord. Elle produit plus de toxines A et B et plus de spores. Jusqu’à présent, cette démarche a permis au comité de mettre sur pied des projets réalistes qui améliorent la qualité des soins offerts. Un de ces projets est la création de fiches offrant aux patients atteints d’un cancer de la thyroïde de l’information claire sur cette maladie et les traitements possibles. S’adjoignant l’expertise de l’équipe du Projet d’information et d’éducation à la santé du CHUM, les membres du comité ont suivi une démarche leur permettant de produire des fiches faciles à comprendre et à utiliser pour les patients. Grâce à l’aide obtenue tout au long du processus, ils ont pu s’acquitter de cette tâche plus efficacement. Résultat : des fiches qui répondent bien aux besoins des patients. Les fiches Le cancer de la thyroïde, Traiter une maladie de la thyroïde par une opération : la thyroïdectomie, et Traiter le cancer de la thyroïde par l’iode radioactif sont maintenant disponibles sur le site Web du CHUM à la section Votre santé. Faux. Diverses études ont démontré qu’aucun produit pour l’hygiène des mains ne détruit les spores de C. difficile. C’est l’action mécanique physique (frottage) suivi du rinçage des mains qui permet de déloger les spores et ainsi, d’empêcher la transmission du pathogène. Cependant, à la sortie d’une chambre portant la mention «Précaution contact pour diarrhée associée au C. difficile», nous recommandons l’utilisation de la solution hydro-alcoolique (SHA) suivi d’un lavage des mains avec de l’eau et du savon. La solution hydroalcoolique (SHA) reste efficace pour les autres pathogènes et améliore l’observance de l’hygiène des mains du personnel. chumontreal.qc.ca/votre-sante Consultez-les! L’AVANT-GARDE EST PUBLIÉ PAR LA DIRECTION DES SOINS INFIRMIERS ET DES REGROUPEMENTS CLIENTÈLES DU CHUM TROIS FOIS PAR ANNÉE. RÉVISION, CORRECTION ET CONCEPTION GRAPHIQUE Direction des communications et de l’accès à l’information Afin de faciliter la lecture des textes, L’Avant-Garde, de façon générale, utilise le terme infirmière. Il est entendu que cette désignation n’est nullement restrictive et englobe les infirmiers. À l’exception des entrevues personnelles, les articles de L’Avant-Garde peuvent être reproduits sans autorisation, avec mention de la source. ISSN 2292-6054 Titre-clé : L’avant-garde (Montréal. 2000. En ligne) © CHUM 2015 1 2 3 Vrai. La peau des patients ayant eu une DACD peut rester contaminée jusqu’à 14 jours après l’arrêt de la diarrhée. Les sites les plus contaminés par C. difficile sont : les aines, la poitrine, l’abdomen, les avant-bras et les mains. 4 Vrai. On trouve des spores de C. difficile sur les mains des soignants (chez 24 %) immédiatement après le retrait des gants. Plusieurs éléments peuvent expliquer cette contamination : premièrement, les gants ne peuvent pas fournir une protection absolue durant leur utilisation; deuxièmement, les soignants peuvent se contaminer durant le retrait. Il est donc important de procéder à l’hygiène des mains immédiatement après le retrait des gants. 5 Faux. Le formulaire rose Feuille de suivi des selles n’est pas légal et n’est pas numérisé. Il est essentiel de documenter les selles du patient dans Oacis à chaque quart de travail. Documenter la quantité et la qualité des selles est primordial pour isoler et amorcer rapidement un traitement, évaluer l’évolution de l’infection et cesser l’isolement du patient sans délai. 6 Faux. Ce sont 16 % des personnes infectées qui décèderont dans les 30 jours suivant le diagnostic de DACD, que ces cas soient attribuables ou non à la DACD. L’Avant-Garde est publié grâce à l’appui financier de la Fondation du CHUM. L’ AVA N T- G A R D E VOL. 15 NO 1 - HIVER 2015 PAG E 5