INTERET DE L`OCT DU SEGMENT ANTERIEUR DANS LE SUIVI
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Dr H.Boudedja, Dr M.dahmani, Dr N.Haouari, Dr Aguida, Pr L.Chachoua CHU Nafissa Hammoud (ex Parnet) La Sclérectomie Profonde non perforante (SPNP) s’est imposée ces dernières années comme une technique chirurgicale qui a fait ses preuves dans le traitement du GPAO (1). Son avantage est d’offrir une efficacité similaire à celle de la trabéculéctomie en terme de baisse pressionnelle avec moins de complications(2). 1. Demailly Ph, Lavat P, Kretz G, Jeanteur-Lunel MN, Non-penetring deep sclerectomy (NPDS) with or without collagen device 5CD) in primary open-angle glaucoma : middle-term retrospective study. Int Ophtalmol 1996-97; 20: 131-40 2. Mermoud A, Schnyder CC, Sickenberg M, Chiou AG, Hediguer SE? Faggioni R, Comparison of deep sclerectomy with collagen implant and trabeculectomy in open-angle glaucoma. J Cataract Refract Surg 1999; 25 : 323-31. Comme pour toute chirurgie filtrante, cette efficacité se traduit à long terme par la formation d’une bulle de filtration liée au processus de cicatrisation postopératoire(3). Pendant longtemps, on s’est intéressé à l’évaluation de l’aspect morphologique des BDF à la LAF(4). De nombreuses classifications ont été proposées, dans le but de corréler la morphologie externe de ces BDF à leur efficacité pressionnelle. Elles restent néanmoins, en pratique, subjectives (5). 3. Picht G, Grehn F, Classification of filtring blebs in trabeculectomy: Biomicroscopy and funcyionality. CURR Opin Ophtalmol, 1998; 9: 2-8. 4. Wells AP, Crowston G, Marks J, Kirwan JF, Smith G, Clarke JC, et al. Apilot studyof system for grading of drainage bleb s after glaucoma surgery. J Glaucoma 2004; 13: 454-60. 5. Cantor LB, Mantravadi A, WuDunn D, Swamynathan K, Cortes A. Morphologic classification of filtring blebs after glaucoma filtration surgery: the Indiana Bleb Appearance Grading Scale. J Glaucoma, 2003; 12:266-71. De nouvelles méthodes d’imagerie du SA comme l’UBM et l’ OCT , sont venues apporter des éléments intéressants sur la morphologie interne de ces BDF(6,7). Les premières images du SA en OCT ont été réalisées en 1994 à l’aide d’un OCT ayant une longueur d’onde de 820 nm dédié au SP (8). L’ avènement en 2001 de l’OCT utilisant une longueur d’onde de 1310 nm a permis une visualisation optimale du SA (9). D’utilisation simple et d’apprentissage rapide, cette technique ne nécessite aucun contact avec l’œil du patient. 6. Hamard P, Tuil E. Sclerectomies profondes non perforantes (SPNP) en ultrabiomicroscopie (UBM). J Fr Ophtalmol, 2003; 26: 104-5. 7. Labbé A, Hamard P, Lordanidou V, Dupont-Monod S, Baudoin C, Apport de l’OCT-Visante dans le suivi de la chirurgie du glaucome. J Fr Ophtalmol, 2007, 30: 225-231 , 8. Huang D, Swanson EA, Lin CP, Schuman JS, Stinson WG, Chang W, et al. Optical Coherence tomography. Science, 19991; 22: 117881. 9. Baikoff G, Lutun E, Ferraz C, Wei J, Analyse du segment antérieure de l’œil avec tomographe à coherence optique . Etude statistique et dynamique . J Fr Ophtalmol, 2005; 28: 343-52. Utilisée dans un premier temps dans le glaucome pour l’analyse de l’AIC, l’ excellente résolution des images obtenues a vite montré que cette technique pouvait avoir un grand l’intérêt dans le suivi de la chirurgie filtrante du glaucome (10,11). 10. Baikoff G, Jitsuo Jodai H, Bourgeon G, Measurment of internal diameter and depht of the anterior chamber: IOLMaster versus anterior chamber optical coherence tomographer. J Cataract Refract Surg, 2005; 31: 1722-8. 11. Leung CK, Yick DW, Kwong,YY, LI FC, Leung DY, Mohamed S, et al, Analyse of bleb morphology after trabeculectomy with the Visante anterior segment optical coherence tomography. Br J Ophthalmol, 2006 :27. Dans notre étude, l’OCT VISANTE a été utilisé pour analyser l’aspect évolutif des tissus composant les BDF après SPNP et de le corréler à l’aspect morphologique à la LAF et aux chiffres de la PIO, dans le but d’évaluer son intérêt dans le suivi postopératoire de nos patients. Nous avons mené une étude rétrospective sur 42 BDF de 36 patients présentant un GPAO opérés entre avril 2011 et septembre 2012 au service d’ophtalmologie de l’ Hôpital Parnet (H.DEY). Il s’agit de 24 hommes et 12 femmes, âgés entre 40 et 85 ans (moyenne de 61,64+/_ 13,8 ans). Tous les patients, avant et après l’acte chirurgical, ont fait l’objet d’un examen ophtalmologique complet: AV,PIO,LAF, FO; avec pachymétrie, et exploration du champ visuel à l’ Octopus. La PIO préopératoire était de 26.3 +/- 5.2 mm Hg. Nos patients ont bénéficié d’une SPNP avec ablation du trabéculum externe sans adjonction de MMC ou de mise en place d’implant de drainage. La chirurgie filtrante pratiquée était considérée comme un succès, si la PIO était inférieure à 21 mm de Hg sans aucun traitement anti glaucomateux. Une goniopuncture au laser NdYag a due être pratiquée dans 5 yeux lors du suivi postopératoire. L’analyse de la bulle de filtration a été réalisée à J1, 1semaine, 1mois, 3mois, 6mois et 18 mois par OCT Visante®. Pour chaque BDF, 10 images en haute résolution ont étés prises, 5 en axial et 5 en transversal. Coupe sagittale. Coupe transversale OCT Visante La résolution optique des images était de 18 Um en axial et 60 Um en transversal, la taille des images était de 3 mm de profondeur par 10 mm de large et la durée d’acquisition est de 0.25 seconde par image (OCT VisanteR, Carl Zeiss Meditec, Manuel d’utilisation). Les images obtenues ont été corrélées à l’image de la BDF prise à la LAF et à la mesure de la PIO. Le suivi moyen était de 10,42 +/-4,66 mois avec des extrêmes de 1 mois et 18 mois. 42 BDF ont été analysées. 37 bulles fonctionnelles et 5 bulles non fonctionnelles. La PIO moyenne postopératoire était de 12.1+/-4 mm Hg. Entre J1 et 1semaine L’aspect le plus fréquemment retrouvé: Une zone hypo réflective et inhomogène, avec de nombreuses petites poches de liquide en son sein: c’est le tissu du VC Une zone hypo réflective d’épaisseur variable entre le VC et le VS, représentant une collection liquidienne: c’est l’ESC. Ces deux éléments traduisent une bonne filtration conjonctivale antérieure. Un espace hypo réflectif, entre le VS et la MTD, qui traduit le passage de l’HA: c’est chambre de décompression (CD). Patient , SA 61 ans: Coupe sagittale d’une BDF à J1: Cornée VC ESC VS CA MTD CD Iris Coupe transversale de la même BDF: ESC VC Kyste liquidiens VS CD MTD Patient T.F 48 ans: Coupe sagittale et transversale d’une BDFàJ1 VC CD MTD ESC CD MTD VC VS VS ESC Patient S.A 76 ans: Coupe sagittale et transversale d’une BDF à 1 semaine. MTD MTD Après 1mois Le tissu du VC est inhomogène et hypo réflectif contenant peu de kystes liquidiens, L’ESC est moins important, traduisant une filtration conjonctivale antérieure toujours efficace, mais moins importante. La CD est assez importante et bien visible se continuant par un espace hypo réflectif témoignant d’une filtration postérieure. Patient B.O 72 ans: Coupe sagittale et transversale d’une BDF après 1 mois. Filtration postérieure CD MTD CD MTD Après 3 mois Trois types de BDF ont été retrouvés: 1. BDF plates fonctionnelles: (29 cas) Un VC fait d’un tissu conjonctival plus dense, plus homogène hyper réflectif. Absence totale de l’ESC. Un VS non individualisable. Une CD toujours présente et toujours aussi importante. 2. BDF saillantes fonctionnelles: (8 cas) Un tissu conjonctif inhomogène et hypo réflectif contenant dans certains cas des kystes liquidiens. Une CD bien individualisée. Patiente M.F 75 ans: coupe sagittale et transversale d’une BDF plate fonctionnelle après 3 mois. CD MTD CD MTD Patiente Y.A: Coupe sagittale et transversale d’une BDF plate fonctionnelle après 6 mois. CD MTD CD MTD Patient T.A: Coupe sagittale et transversale d’une BDF saillante fonctionnelle après 6 mois. Kyste liquidien Filtration postérieure CD MTD Kyste liquidien CD MTD Patiente M.Y: Coupe sagittale et transversale d’une BDF plate fonctionnelle, après 18 mois. Filtration postérieure CD MTD CD MTD 3. Les BDF plates non fonctionnelles (5 cas) : Le tissu conjonctif est dense, homogène et hyper réflectif, témoignant d’une fibrose sous conjonctivale. Il n’existe plus de filtration sous conjonctivale . La CD est presque inexistante . Patient M.A: Coupe sagittale d’une BDF plate non fonctionnelle à 6 mois. CD MTD Après goniopuncture • • Dans les suites d’une SPNP, le but de la goniopuncture est de perforer une MTD insuffisamment fonctionnelle entravant la filtration. A l’OCT, la destruction de la MTD résiduelle était parfaitement visualisée et les signes d’une meilleure filtration sont visibles. Coupe sagittale d’une BDF avant goniopuncture. MTD Coupe sagittale de la même BDF après goniopuncture. MTD perforée au laser Yag. Dans notre étude, l’OCT Visante, l’OCT de SA, a permis d’analyser avec précision l’évolution des tissus internes composant les BDF lors du suivi postopératoire de patients glaucomateux opérés de SPNP, ce qui nous a permis de faire certaines constatations : Les BDF fonctionnelles (étalées ou saillantes) : Un tissu conjonctival hypo réflectif inhomogène avec existence d’une voie de passage pour l’ HA vers l’ESC diminuant progressivement, après quelques semaines, pour laisser place à un tissu plus dense avec développement d’une filtration postérieure de plus en plus importante (7,11,12). 7. Labbé A, Hamard P, Lordanidou V, Dupont-Monod S, Baudoin C, Apport de l’OCT-Visante dans le suivi de la chirurgie du glaucome. J Fr Ophtalmol, 2007, 30: 225-231 11. Leung CK, Yick DW, Kwong,YY, LI FC, Leung DY, Mohamed S, et al, Analyse of bleb morphology after trabeculectomy with the Visante anterior segment optical coherence tomography. Br J Ophthalmol, 2006 :27. 12. Baudoin C: 2S5-2S9, Labbé, Maftouhi El, Hamard P, Application de l’OCT de segment antéreieur dans l’étude des glaucomes. J Fr Ophtalmol , 2008, 31, 6: 2S5-2S9 • • • La MTD(100 à 150 um) résiduelle témoin de la réussite de l’intervention de SPNP (confirmant son caractère non perforant ) était parfaitement analysée (13). La CD ou bulle de filtration intrasclérale, qui n’est visible qu’à l’OCT et à l’UBM et qui est caractéristique de la SPNP, persiste et devient souvent de plus en plus volumineuse, ce qui témoigne du rôle important qu’elle joue dans la filtration de l’HA (14). La MTD, le VC, le VS, l’iris et les rapports de ces structures entre elles étaient bien visibles tout au long du suivi. 13. Hamard P, Lachkar y? La chirurgie filtrante non penetrante: evolution du concept , réalisation, résultats. J Fr Ophtalmol, 2002; 25:227-36 14. Delarive T, Rossier A, Rossier S, Ravinet E, Shaarawy T, Mermoud A. Aqueous dynamic and histological findings after deep sclerectomy with collagen implant in an animal model. Br J Ophtalmol? 2003; 87: 1340-4. Les BDF plates non fonctionnelles : Un tissu conjonctival dense et hyper réflectif témoignant du développement d’une fibrose sous conjonctivale (11). Une CD présente mais peu volumineuse. Absence de voie da passage de l’HA que ce soit vers l’espace sous conjonctival antérieur ou postérieur ce qui témoigne d’une filtration inexistante(7). 7. Labbé A, Hamard P, Lordanidou V, Dupont-Monod S, Baudoin C, Apport de l’OCT-Visante dans le suivi de la chirurgie du glaucome. J Fr Ophtalmol, 2007, 30: 225-231 11. Leung CK, Yick DW, Kwong,YY, LI FC, Leung DY, Mohamed S, et al, Analyse of bleb morphology after trabeculectomy with the Visante anterior segment optical coherence tomography. Br J Ophthalmol, 2006 :27. Contrairement à la trabéculectomie, les BDF fonctionnelles étalées(plates) sont plus fréquentes dans la SPNP et ceci s’explique par le mécanisme de fonctionnement qui est différent de celui de la Trabéculectomie où la filtration sous conjonctivale joue un rôle important dans la résorption de l’HA(15). Trabéculectomie aspect OCT et à la LAF D’une BDF saillante dans la trabéculectomie 15. Roy S, Mermoud A, Comment la chirurgie non pénétrante fontionn-t-elle?; J Fr Ophialmol., 2006; 29, 10, 1167-1174 • • La CD( volume entre 5 et 8 cm3) semble jouer un rôle important dans l’efficacité de l’intervention, raison pour laquelle des dispositifs de remplissage intra cavitaires pour préserver ce volume ont été mis au point (14). En quittant la CD, l’HA empreinte différentes voies d’évacuation (15, 16,17): 15. Roy S, Mermoud A, Comment la chirurgie non pénétrante fontionn-t-elle?; J Fr Ophialmol., 2006; 29, 10, 1167-1174 16. Tanihara H, Negi A, Akimoto M, Terauchi H, Okudaira A, Kozaki J, et al. Surgical effects of trabeculectomy ab externo on adult eyes with primary open angle glaucoma and pseudoexfoliation syndrome. Arch Ophthalmol, 1993; 111: 1653-61. 17. Delarive T, Rossier A, Rossier S, Ravinet E, Shaarawy T, Mermoud A. Aqueous dynamic ans histological findings after deep sclerectomy with collagen implant in an animal model. Br J Ophtalmol, 2003; 87: 1340-4 1 2 1. La voie sous conjonctivale (bulle sous conjonctivale) 2. La voie trans sclérale (néo veines aqueuses) 4 4 3 3. La voie uvéo sclérale (espace supra choroïdien, 45% en UBM) 4. La voie physiologique (canal de Schlemm) La SPNP fonctionne bien et la réalité clinique le démontre quotidiennement. L’OCT Visante est une technique d’exploration simple et non invasive permettant d’étudier avec une bonne résolution les modifications morphologiques qui surviennent au sein des BDF. En complément de l’évaluation clinique, elle contribue à mieux comprendre le phénomène de cicatrisation après SPNP, la relation entre la structure de ces bulles et leur fonctionnement. En identifiant et en localisant avec précision l’obstacle à la filtration et donc les causes d’un éventuel échec de la chirurgie filtrante ,elle serait certainement une aide précieuse pour guider la prise en charge postopératoire des patients.
