AGITATION ET VIOLENCE (Prise en charge du patient agité ou

AGITATION ET VIOLENCE
(Prise en charge du patient agité ou difficile)
Laurent VERLEY - 2005
-1°) QUELQUES MESSAGES :
-Un patient agité n’est pas forcement violent, mais un patient violent peut être dangereux.
-La violence et l’agitation sont des symptômes soit d’un problème médical sous-jacent, soit
d’un problème psychiatrique, soit d’une intrication psycho-sociale…
-La prise en charge d’un agité violent nécessite d’assurer la sécurité aussi bien du patient en
faisant le diagnostic de la cause, que celle de l’équipe soignante et du médecin.
-Ce patient devra être impérativement examiné par un médecin : en cas de violence, agir avec
des moyens suffisamment dimensionnés en nombre, compétents et expérimentés et surtout
coordonnés.
-Toute menace violente devra être traitée immédiatement : « ne pas laisser monter la
mayonnaise… »
-En parallèle, ne jamais oublier les urgences vraies que sont l’hypoglycémie (surtout chez
l’intoxication OH aigue), l’hypoxémie sévère, l’état de choc…
-Il existe de véritables recettes qui permettent au soignant de gérer avec le patient la crise telle
qu’elle se présente au service d’urgence.
-L’assistance au sujet en crise ne doit pas se limiter à un traitement psychotrope même s’il
s’avère parfois très utile ou même indispensable.
-Questions à se poser :
-que soigne-t-on et pour qui ?
-ou qui soigne-t-on et pourquoi ?
-Le soignant n’est pas en dehors de la crise, il en fait partie…
-Le soignant fait partie du système relationnel, il peut :
-aggraver la situation de crise avec risque d’agitation, passage à l’acte
-la dénouer.
-Il faut refuser d’entrer dans une rivalité mimétique afin d’éviter une évolution
péjorative.
-Il faut profiter de cette crise pour permettre l’émergence d’une parole : la crise est un
mouvement.
-Le soignant doit essayer d’entrouvrir une porte de sortie à une situation insoutenable.
-Il ne faut pas se substituer au patient dans son travail de parole, mais lui ouvrir
un espace de communication.
-2°) ETAT D’AGITATION :
-2-1) Définitions :
C’est l’excès d’activité ou de mouvements.
Mais excès par rapport à quoi ? ? ?
-soit l’agitation dépasse le niveau de tolérance de l’entourage (et ce
niveau est très variable)
-soit l’agitation est perçue comme un trouble psychique et non
comme , par exemple, une manifestation de protestation ou un
comportement de jeu ou de fête.
Il n’y a pas que de l’état du sujet agité qui intervient mais également l’état
psychologique de son entourage…
Cet état d’agitation peut apparaître au cours de quasiment tous les syndromes
psychiatriques. Souvent le recours médical devient alors nécessaire.
-2-2) Description clinique
-2-2-1) sémiologie :
Les manifestations sont :
Motrices :
-déambulation, « allant et venant dans le service »,
-Mouvements intenses ou brusques,
-bris d’objets,
-auto ou hétéro agressivité, coups et blessures,
-serrant et desserrant les poings,
-Agitation corporelle incoercible,
-Antécédents connus d’agression et de coups et
blessures volontaires.
-Verbales :
-Propos tenus d’une voix forte, cris, hurlements,
-souvent logorrhée,
-commentaires désobligeant, insultes.
-Comportementales :
-Conduite exigeante, demande autoritaire de
substances narcotique, port d’arme…
-Patient qui ne veut pas attendre, qui veut être vu
tout de suite,
-comportement d’exigence et de méfiance envers
l’équipe soignante,
-faciès menaçant.
-2-2-2) Evolution :
-Il n’y a pas d’évolution type
-Le début peut être brutal ou progressif (avoir l’œil)
-durée très variable… la recours à la sédation est souvent nécessaire.
-2-2-3) Formes cliniques : l’agitation peut être plus ou moins
-continue , survenant par crises ou se maintenant en permanence.
-intense, allant de la sub-excitation à l’incoercibilité.
-violente…
-anxieuse, avec à l’opposé, la possibilité d’être euphorique, ludique.
-spectaculaire, avec des manifestations théâtrales, ou maniérées.
-relationnelle, c’est à dire dépendant ou non de l’attitude de l’entourage…
-2-2-4) Diagnostic positif :
Il s’agit donc d’une activité motrice qui apparaît comme :
 EXCESSIVE , objectivement et subjectivement,
et PATHOLOGIQUE, non adaptée au tempérament du sujet ou à
une action cohérente.
-2-2-5) Etiologies (=causes) :
-confusionnelle : désordonnée, liée à l’anxiété, variable.
-anxieuse : dans les crises intenses, liée à l’état de tension, non violente.
-démentielle : perte de l’autocontrôle, fugues, agressive mais peu violente.
-contexte dépressif : rare, jamais intense, liée à l’anxiété, iatrogénique parfois.
-contexte maniaque : toujours présente, rarement violente, euphorique, ludique.
-névrotique : relationnelle à la frustration, calmée par anxiolytiques.
-délirante : fréquente, parfois violente, liée au composantes du délires, Brusque.
-contexte toxique : alcool, LSD, etc…
-troubles caractériels : impulsives, brusque, violente, intolérance aux frustrations.
-3°) Principes de base qui guideront votre intervention :
Quelle position pour le soignant ?
-« Savoir perdre le pouvoir afin de permettre au patient de nous l’offrir ».
-Savoir exprimer une empathie
-ne pas imposer une autorité ou son autorité
-avouer au patient son impuissance et lui proposer ses services :
-situation paradoxale mais réaliste
-le patient attend une aide, un secours mais pas une maîtrise…
-permettre au patient de ressentir qu’il a affaire à une personne
ouverte qui s’abstient de le juger, de commander et qui est prête à
l’écouter.
-CAT dans les faits :
-3-1) LE DIALOGUE :
-saluer poliment le patient, lui serrer la main doucement,
-parler lentement et distinctement, en le regardant, mais sans prolonger
le contact oculaire.
-Se présenter de face, bras pendants, mains sur le côté, jamais les bras
croisés, observer ses mains, son comportement, laisser la porte de
la salle d’examen ouverte, avec accès libre et renforts à proximité.
-se présenter, ne pas mentir sur sa fonction « je suis l’infirmier de
secteur de Psychiatrie et … »
-L’attention portée aux besoins immédiats du sujet :
-Le soignant pour initier la relation se portera sur les besoins du corps (couverture,
alimentation, repos, sommeil, plaintes somatiques autres)
-attention certains patients ne supportent pas le nursing.
- Position du patient :assise ou couchée, si brancard bien installer sa tête…
-Satisfaction des besoins physiologiques : Faim, soif, élimination…
-tout refus du patient doit être respecté.
-signifier que l’on ne comprend pas tout de la situation mais que l’on
ressent bien qu’il est tendu, angoissé, en colère….
-employer des mots justes, acceptables pour ce dernier
-la capacité du soignant dépend entièrement du bon vouloir du sujet
à vouloir devenir « patient ». L’aveu de faiblesse du soignant peut à
lui seul court-circuiter l’opposition du patient
-adopter une position basse, éviter une relation symétrique+++
-ne pas chercher à l’impressionner, à entamer un débat logique avec
lui, rester calme.
-ne pas laisser transparaître son angoisse ou son anxiété.
-ne pas hésiter a s’asseoir et à l’inviter à faire de même.
-utilisation d’un langage non-verbal :
-hochements de tête, regard bienveillant, sons non-verbaux
-utilisation du silence…
-Avoir finalement une position « neutre ».
-Laisser penser au patient qu’il a le contrôle de la situation…
-Prendre du temps, prendre son temps…
-ne pas craindre la situation…
-Être toujours accompagné (renforts adapté et à proximité+++)
-Ne jamais approcher de trop près le patient, ni trop rapidement, ou
le toucher s’il refuse le contact, rester à distance respectueuse (1.5 à
2 mètres environ).
-Si vous avez peur 2 solutions :
-avouer sa peur au patient
-éviter l’intervention et passer la main à quelqu’un d’expérience.
-Ne jamais le laisser seul, sans surveillance, ne pas lui tourner les dos.
-S’il y a crise, il y a attente…
-S’il y a ascension de la crise c’est qu’il y a réciprocité des défenses, des attaques…
-Se souvenir qu’opposition et résistance sont synonymes d’attente du patient à
faire céder cette résistance…
-3-2)LA MAÎTRISE PHYSIQUE et PHARMACOLOGIQUE :
-Informer le patient que sa violence est inacceptable et qu’on va être
obligé de le maîtriser, et de lui demander de s’allonger à plat ventre sur
lit.
-Lui laisser une dernière chance d’éviter la maîtrise physique en lui
proposant de prendre le traitement per os en alternative à l’injection…
-Intervention la moins traumatisante possible sans laisser planer
l’hésitation.
-intervention rapide
-Il faut que les contentions soient prêtes à être utilisées une fois le patient
injecté…(Lit spécialement prêt à cet usage dans local adapté…)
-enlever de la pièce mais aussi des soignants tout objet pouvant devenir
potentiellement une arme (chaises, lunettes, stéthoscope, « les pinces et ciseaux
l’IDE… etc…etc…)
-Si le patient persiste dans son agressivité, nécessité d’être organisé,
d’avoir un coordonnateur qui fixe à chaque intervenant de l’équipe
une cible précise : les jambes, les bras, le tronc, la tête. L’équipe se
divise en deux, s’approche des deux côtés du patient à la fois, le
prenant en sandwich, équipé au mieux d’un matelas fin et léger, afin
de l’immobiliser et de le plaquer sur le lit de sécurité ou sur le sol, puis
faire l’injection, et enfin l’entraver avec les contentions (les 4 membres
et sangle abdominale).
-Tant que les entraves sont maintenues, elles doivent être vérifiées tous
les ¼ heures, avec état cutané et de la vascularisation des membres.
-Le sédatif doit être puissant et d’action rapide afin de limiter le temps de
contention physique (car risques de lésions cutanées voire fracturaires).
-La sédation pharmacologique doit être réalisée sur prescription médicale.
-Une fois le patient sédaté, il faut le surveiller : pouls, TA+++, Temp, hgt
-Le recours à la chambre de sécurité est parfois nécessaire mais doit être
la solution de derniers recours.
-LE PLACEMENT EN CHAMBRE DE SECURITE NE VEUT PAS
DIRE ABANDON SURVEILLANCE+++++
-le recours aux forces de l’ordre, avec accord de l’administrateur de garde,
peut s’avérer indispensable en cas d’équipe insuffisante ou d’arme.
de
-Exemples de sédatifs (sur prescription médicale):
-Neuroleptiques :
-LOXAPAC® IM
-TERCIAN® IM
-HALDOL® IM
-Benzodiazépines (anxiolytiques) :
-VALIUM ® ou TRANXENE®
-4°)Les petits trucs du métier…
-la parole est un outil puissant qu’il faut savoir manier avec précision.
-Il faut savoir cerner les valeurs du patient et éviter les erreurs grossières
-Il faut savoir repérer ses modalités sensorielles préférentielles :
-« je sens que… » « J’entends que… »
-reformuler, savoir utiliser le langage du patient et le cas échéant reprendre ses expressions pour mieux se faire comprendre
de lui (« disjoncter » « péter les plombs…)
-Utiliser un langage positif et savoir éviter les pièges et les impasses :
-« c’est une question difficile mais vous pouvez ne pas y répondre… »
-éviter les négations type « n’ayez pas peur » ; « ne vous énervez pas… »
-utiliser plutôt :
-« vous êtes en sécurité ici… »
-« vous pouvez vous détendre, vous reposer »
-Dans le cadre de l’entretien utiliser les mots à connotations combatives avec prudence : conflit, combat, échouer, se battre…
-Savoir structurer son langage et lui donner une signification implicite forte :
-« quand vous irez mieux »( futur obligé)
-« tout à l’heure vous étiez tendu, maintenant vous ne l’êtes plus »
-signifier au patient verbalement de façon positive le moindre signe d’évacuation de la tension.
-orienter progressivement son discours :
-si la relation s’instaure bien avec le patient on veillera à orienter l’entretien vers la résolution de la crise.
-La position basse est à adopter
-il est bon de savoir s’excuser pour toute erreur ou éventuelle mauvaise compréhension car il ne faut pas perdre l’accès au
point de vue du patient.
-Dans un premier temps du moins, accepter ses conception sans chercher à les corriger ou à faire admettre une vue plus
objective, éviter de prendre une position haute
-Validation et normalisation : « c’est normal de réagir comme cela dans des circonstances exceptionnelles comme celles que
vous vivez ».
-valider certaines réactions réadmet le patient dans le monde qui l’entoure.
-Positiver la crise : c’est la moment où quelque chose se termine pour ouvrir sur la construction d’autre chose
-reconnaître les facteurs externes :
-les reconnaître c’est ouvrir la porte sur les réactions internes du patient
-voir les événements du point de vue du patient, c’est s’attacher à sa subjectivité et c’est une bonne manière de
l’aider à modifier certaines positions devenues désadaptées.
-encouragements :
-connoter positivement tout ce qui peut l’être
-féliciter tout ce qui a été tenté
-encourager les expériences comportementales différentes
-recadrages :
-prudents
-il s’agit de reformuler une version ou une interprétation plus positive
plus acceptable, d’un fait, d’un comportement ;
-pas d’ironie, pas de détachement, pas d’humour
-savoir suggérer les possibilités de sortie de crise : « vous ne pensez pas que… ».