traumatismes du rein

201. Evaluation de la gravité et recherche
des complications urologiques précoces
chez un polytraumatisé, un traumatisé abdominal, un traumatisé des membres.
Objectifs généraux
- Chez un polytraumatisé, un traumatisé abdominal, un traumatisé des membres,
savoir identifier les complications urologiques en situation d’urgence et planifier leur
prise en charge
Objectifs spécifiques
- Etre capable d’évoquer et de rechercher un traumatisme de l’appareil urinaire et
génital chez un (poly)traumatisé.
- Connaître les principaux signes cliniques devant faire évoquer une contusion rénale
- Connaître les principaux signes cliniques devant faire évoquer une rupture urétrale,
une rupture vésicale (intra et sous péritonéale) devant une fracture du bassin.
- Connaître les différents stades de la classification anatomo-clinique des
traumatismes du rein.
- Savoir que l’examen tomodensitométrique est l’examen radiographique de référence
dans le bilan des traumatismes du rein
- Savoir que les principes de prise en charge thérapeutique des traumatismes du rein
reposent sur l’état hémodynamique initial (stable ou instable), et selon le stade
lésionnel.
- Connaître les options thérapeutiques selon les différents stades lésionnels des
traumatismes rénaux.
- Savoir énumérer les principales séquelles possibles d’un traumatisme du rein
(syndrome de la jonction, hypertension artérielle, fistule artério veineuse).
- Savoir qu’en cas de fracture du bassin, toute suspicion de rupture urétrale
contre-indique le sondage urétral
- Savoir qu’en cas de fracture du bassin, le seul geste urologique urgent est la mise en
place d’un cathéter sus pubien en cas de globe vésical.

- Connaître les principes de l’algorithme de prise en charge en urgence des fractures
du bassin (remplissage vasculaire, stabilisation des fractures instables, cathéter
sus-pubien si globe vésical).
- Savoir que l’urétrographie rétrograde et mictionnelle nécessaire pour le bilan
lésionnel d’une possible rupture urétrale ou vésicale, ne doit pas être réalisée avant - -
Savoir énumérer les principales séquelles en cas de rupture urétral par fracture du
bassin (sténose urétrale, dysérection, trouble de la continence).
- Savoir les principes de la prise en charge thérapeutique d’une contusion scrotale.
INTRODUCTION
Les traumatismes des voies urinaires sont moins fréquents que les
traumatismes abdominaux et thoraciques. Moins graves et moins spectaculaires, ils
peuvent cependant mettre en danger la vie du patient. Ils sont parfois au 1er plan ou
isolés. Ils doivent donc être systématiquement recherchés lors de la prise en charge et
de l’évaluation initiale d’un traumatisé.
Les organes concernés peuvent être le haut appareil (rein et vaisseaux, voie
excrétrice), le bas appareil urinaire (vessie, urètre) ou les organes génitaux externes
(verge, testicules).
La prise en charge d'un patient au décours d'un traumatisme des voies urinaires peut
s'envisager dans deux situations différentes :
- Soit l'état du patient est d'emblée alarmant, ceci pour deux raisons :
- situation hémodynamique précaire : tachycardie, chute tensionnelle
témoignant d'un choc hypovolémique et nécessitant la mise en œuvre d'une
réanimation adaptée (perfusion de macromolécules puis de concentrés
globulaires iso groupes)
- lésions associées dans le cadre d'un polytraumatisme +++ :
cranio-encéphaliques, thoraciques, abdominales, osseuses (fémur +++,
bassin, membres…) nécessitant une prise en charge immédiate spécifique.
Le bilan lésionnel et la prise en charge des lésions urinaires sont à envisager
dans un deuxième temps.

- Soit au contraire l'état n'est pas alarmant ce qui laisse le temps d'examiner le blessé
:
TRAUMATISMES DU REIN
GENERALITES
Epidémiologie
10% des traumatismes de l’abdomen sont associés à un traumatisme du rein. 50%
des causes sont les accidents de la voie publique. Les autres causes sont : les chutes,
les sports, le travail. Dans 80% des cas, ils concernent les hommes jeunes (15-30
ans). Ils concernent avec une égale fréquence le rein droit et le rein gauche mais les
reins pathologiques sont plus exposés (syndrome de la jonction pyélo-urétérale,
polykystose rénale…). Les lésions bilatérales sont rares (2%). Dans 80% des cas, il
s’agit de contusions rénales (traumatismes fermés).
Rappel anatomique :
Les éléments qui entourent le rein délimitent des espaces anatomiques importants à
connaître. Le parenchyme rénal est entouré par une capsule fibreuse qui pourra être
rompue lors du traumatisme. La conséquence en est le développement d'un
hématome ou uro-hématome occupant l'espace péri rénal, souvent volumineux, et
dont l'hémostase spontanée par tamponnade est possible si les fascias limitant la loge
rénale n'ont pas été lésés. A noter qu'en l'absence de complication, la résorption
spontanée d'un hématome demande plusieurs mois mais aboutit à une fibrose moins
intense que celle qui apparaît après drainage chirurgical.
les 4 éléments qui peuvent être lésés lors d’un traumatisme rénal sont :
- Le parenchyme: dont les lésions peuvent être : œdème, contusion, fissure,
dilacération, fracture, séquestre
- La loge rénale: dont les lésions peuvent être : hématome, urinome
- La voie excrétrice: dont les lésions peuvent être : rupture (tiges calicielles) ou plaie du
bassinet, ou dysjonction pyélo-urétérale.
- Les vaisseaux : notamment l’artère: dont les lésions peuvent être : hématome
sous-intimal, déchirure de l’adventice, rupture. Toutes ces lésions sont à risque de
thrombose et d’ischémie rénale.

Les risques évolutifs sont représentés :
 à la phase précoce par la reprise hémorragique et la surinfection de
l’uro-hématome +++,
 à la phase tardive par l’organisation fibreuse de l’uro-hématome qui peut entraîner
une compression du parenchyme et de la voie excrétrice, et aboutir la perte du rein.
Mécanismes
- Les mécanismes en cause sont au nombre de trois :
- l'écrasement contre la paroi lombaire
- l'embrochement par un éclat osseux
- la mise en tension du pédicule rénal (décélération à l'origine de lésion
artérielle) ou de la voie excrétrice (déplacement du rein vers le haut et
rupture de la JPU)
- Le choc direct est le mécanisme le plus fréquent, notamment un choc
antéro-postérieur.. Les lésions indirectes par décélération exposent aux lésions du
pédicule et de la voie excrétrice. Les plaies pénétrantes peuvent être dues à des
armes à feu ou des armes blanches à point d’entrée lombaire, abdominal, thoracique
ou périnéal.
Les lésions associées sont fréquentes si le traumatisme est violent ou en cas de plaie
pénétrante, notamment par arme à feu.
TABLEAU CLINIQUE
Le diagnostic doit être évoqué de façon systématique devant :
- Des lésions ecchymotiques du flanc
- Des fractures de côte (de la 8 ème à la 12ème) ou des apophyses transverses
- Un traumatisme brutal ou avec décélération rapide (chute d'une échelle,
défenestration…)
Les circonstances du traumatisme doivent être identiées
L’examen clinique doit évaluer :

- Les fosses lombaires: douleur, empâtement, ecchymose, abrasion cutanée, point
d’entrée
- La vessie(globe), l’urètre (ecchymose, douleur), les organes génitaux externes
-L’abdomen doit toujours être examiné pour dépister une lésion associée.
- Les touchers pelviens terminent l’examen.
-L’hématurie existe dans 95% des traumatismes du rein. Elle peut être macro ou
microscopique. Elle doit toujours être recherchée par une bandelette urinaire à la 1ère
miction après le traumatisme (>5-10 GR/champ). L’hématurie n’est pas spécifique.
Elle existe dans 25-30% des lésions vasculaires. Elle est cependant rarement absente
dans les traumatismes graves du rein. Les signes de gravité de l’hématurie des
traumatismes rénaux sont: hématurie macroscopique avec traumatisme violent ou
pénétrant, hématurie microscopique associée à une hypotension (TA systolique < 9
cmHg)
- L’état hémodynamique :
il doit toujours être évalué après un traumatisme rénal, notamment en cas de
traumatisme violent ou d’hématurie. Depuis le ramassage du traumatisé la pression
artérielle systolique doit être > 9 cmHg. La réponse au remplissage doit être surveillée.
A l’issue de l’examen clinique initial, les principaux symptômes évocateurs d’un
traumatisme rénal sont
- L'hématurie macroscopique totale : souvent très abondante, mais peut manquer
parfois.
- La douleur en fosse lombaire, associée à un empâtement qui signe l'hématome péri
rénal.
LA RADIOLOGIE EST LA BASE DU BILAN LESIONNEL :
L'échographie abdominale permet :
de visualiser l'ensemble des viscères, de rechercher un épanchement
intra-abdominal, de visualiser l'hématome péri rénal et d'apprécier sa taille, mais sans
pouvoir affirmer que le rein est bien vascularisé (nécessite obligatoirement UIV ou
TDM avec produit de contraste)