traumatismes du rein
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201. Evaluation de la gravité et recherche des complications urologiques précoces chez un polytraumatisé, un traumatisé abdominal, un traumatisé des membres. Objectifs généraux - Chez un polytraumatisé, un traumatisé abdominal, un traumatisé des membres, savoir identifier les complications urologiques en situation d’urgence et planifier leur prise en charge Objectifs spécifiques - Etre capable d’évoquer et de rechercher un traumatisme de l’appareil urinaire et génital chez un (poly)traumatisé. - Connaître les principaux signes cliniques devant faire évoquer une contusion rénale - Connaître les principaux signes cliniques devant faire évoquer une rupture urétrale, une rupture vésicale (intra et sous péritonéale) devant une fracture du bassin. - Connaître les différents stades de la classification anatomo-clinique des traumatismes du rein. - Savoir que l’examen tomodensitométrique est l’examen radiographique de référence dans le bilan des traumatismes du rein - Savoir que les principes de prise en charge thérapeutique des traumatismes du rein reposent sur l’état hémodynamique initial (stable ou instable), et selon le stade lésionnel. - Connaître les options thérapeutiques selon les différents stades lésionnels des traumatismes rénaux. - Savoir énumérer les principales séquelles possibles d’un traumatisme du rein (syndrome de la jonction, hypertension artérielle, fistule artério veineuse). - Savoir qu’en cas de fracture du bassin, toute suspicion de rupture urétrale contre-indique le sondage urétral - Savoir qu’en cas de fracture du bassin, le seul geste urologique urgent est la mise en place d’un cathéter sus pubien en cas de globe vésical. - Connaître les principes de l’algorithme de prise en charge en urgence des fractures du bassin (remplissage vasculaire, stabilisation des fractures instables, cathéter sus-pubien si globe vésical). - Savoir que l’urétrographie rétrograde et mictionnelle nécessaire pour le bilan lésionnel d’une possible rupture urétrale ou vésicale, ne doit pas être réalisée avant - Savoir énumérer les principales séquelles en cas de rupture urétral par fracture du bassin (sténose urétrale, dysérection, trouble de la continence). - Savoir les principes de la prise en charge thérapeutique d’une contusion scrotale. INTRODUCTION Les traumatismes des voies urinaires sont moins fréquents que les traumatismes abdominaux et thoraciques. Moins graves et moins spectaculaires, ils peuvent cependant mettre en danger la vie du patient. Ils sont parfois au 1 er plan ou isolés. Ils doivent donc être systématiquement recherchés lors de la prise en charge et de l’évaluation initiale d’un traumatisé. Les organes concernés peuvent être le haut appareil (rein et vaisseaux, voie excrétrice), le bas appareil urinaire (vessie, urètre) ou les organes génitaux externes (verge, testicules). La prise en charge d'un patient au décours d'un traumatisme des voies urinaires peut s'envisager dans deux situations différentes : - Soit l'état du patient est d'emblée alarmant, ceci pour deux raisons : - situation hémodynamique précaire : tachycardie, chute tensionnelle témoignant d'un choc hypovolémique et nécessitant la mise en œuvre d'une réanimation adaptée (perfusion de macromolécules puis de concentrés globulaires iso groupes) - lésions associées dans le cadre d'un polytraumatisme +++ : cranio-encéphaliques, thoraciques, abdominales, osseuses (fémur +++, bassin, membres…) nécessitant une prise en charge immédiate spécifique. Le bilan lésionnel et la prise en charge des lésions urinaires sont à envisager dans un deuxième temps. - Soit au contraire l'état n'est pas alarmant ce qui laisse le temps d'examiner le blessé : TRAUMATISMES DU REIN GENERALITES Epidémiologie 10% des traumatismes de l’abdomen sont associés à un traumatisme du rein. 50% des causes sont les accidents de la voie publique. Les autres causes sont : les chutes, les sports, le travail. Dans 80% des cas, ils concernent les hommes jeunes (15-30 ans). Ils concernent avec une égale fréquence le rein droit et le rein gauche mais les reins pathologiques sont plus exposés (syndrome de la jonction pyélo-urétérale, polykystose rénale…). Les lésions bilatérales sont rares (2%). Dans 80% des cas, il s’agit de contusions rénales (traumatismes fermés). Rappel anatomique : Les éléments qui entourent le rein délimitent des espaces anatomiques importants à connaître. Le parenchyme rénal est entouré par une capsule fibreuse qui pourra être rompue lors du traumatisme. La conséquence en est le développement d'un hématome ou uro-hématome occupant l'espace péri rénal, souvent volumineux, et dont l'hémostase spontanée par tamponnade est possible si les fascias limitant la loge rénale n'ont pas été lésés. A noter qu'en l'absence de complication, la résorption spontanée d'un hématome demande plusieurs mois mais aboutit à une fibrose moins intense que celle qui apparaît après drainage chirurgical. les 4 éléments qui peuvent être lésés lors d’un traumatisme rénal sont : - Le parenchyme: dont les lésions peuvent être : œdème, contusion, fissure, dilacération, fracture, séquestre - La loge rénale: dont les lésions peuvent être : hématome, urinome - La voie excrétrice: dont les lésions peuvent être : rupture (tiges calicielles) ou plaie du bassinet, ou dysjonction pyélo-urétérale. - Les vaisseaux : notamment l’artère: dont les lésions peuvent être : hématome sous-intimal, déchirure de l’adventice, rupture. Toutes ces lésions sont à risque de thrombose et d’ischémie rénale. Les risques évolutifs sont représentés : à la phase précoce par la reprise hémorragique et la surinfection de l’uro-hématome +++, à la phase tardive par l’organisation fibreuse de l’uro-hématome qui peut entraîner une compression du parenchyme et de la voie excrétrice, et aboutir la perte du rein. Mécanismes - Les mécanismes en cause sont au nombre de trois : - l'écrasement contre la paroi lombaire - l'embrochement par un éclat osseux - la mise en tension du pédicule rénal (décélération à l'origine de lésion artérielle) ou de la voie excrétrice (déplacement du rein vers le haut et rupture de la JPU) - Le choc direct est le mécanisme le plus fréquent, notamment un choc antéro-postérieur.. Les lésions indirectes par décélération exposent aux lésions du pédicule et de la voie excrétrice. Les plaies pénétrantes peuvent être dues à des armes à feu ou des armes blanches à point d’entrée lombaire, abdominal, thoracique ou périnéal. Les lésions associées sont fréquentes si le traumatisme est violent ou en cas de plaie pénétrante, notamment par arme à feu. TABLEAU CLINIQUE Le diagnostic doit être évoqué de façon systématique devant : - Des lésions ecchymotiques du flanc - Des fractures de côte (de la 8 ème à la 12ème) ou des apophyses transverses - Un traumatisme brutal ou avec décélération rapide (chute d'une échelle, défenestration…) Les circonstances du traumatisme doivent être identiées L’examen clinique doit évaluer : - Les fosses lombaires: douleur, empâtement, ecchymose, abrasion cutanée, point d’entrée - La vessie(globe), l’urètre (ecchymose, douleur), les organes génitaux externes -L’abdomen doit toujours être examiné pour dépister une lésion associée. - Les touchers pelviens terminent l’examen. -L’hématurie existe dans 95% des traumatismes du rein. Elle peut être macro ou microscopique. Elle doit toujours être recherchée par une bandelette urinaire à la 1ère miction après le traumatisme (>5-10 GR/champ). L’hématurie n’est pas spécifique. Elle existe dans 25-30% des lésions vasculaires. Elle est cependant rarement absente dans les traumatismes graves du rein. Les signes de gravité de l’hématurie des traumatismes rénaux sont: hématurie macroscopique avec traumatisme violent ou pénétrant, hématurie microscopique associée à une hypotension (TA systolique < 9 cmHg) - L’état hémodynamique : il doit toujours être évalué après un traumatisme rénal, notamment en cas de traumatisme violent ou d’hématurie. Depuis le ramassage du traumatisé la pression artérielle systolique doit être > 9 cmHg. La réponse au remplissage doit être surveillée. A l’issue de l’examen clinique initial, les principaux symptômes évocateurs d’un traumatisme rénal sont - L'hématurie macroscopique totale : souvent très abondante, mais peut manquer parfois. - La douleur en fosse lombaire, associée à un empâtement qui signe l'hématome péri rénal. LA RADIOLOGIE EST LA BASE DU BILAN LESIONNEL : L'échographie abdominale permet : de visualiser l'ensemble des viscères, de rechercher un épanchement intra-abdominal, de visualiser l'hématome péri rénal et d'apprécier sa taille, mais sans pouvoir affirmer que le rein est bien vascularisé (nécessite obligatoirement UIV ou TDM avec produit de contraste) L'examen tomodensitométrique abdominal est l'examen de référence, indispensable dans un contexte de polytraumatisme. Comportant des coupes sans injection puis avec injection il permet une excellente appréciation des lésions tissulaires, de l'hématome et de l'atteinte de la voie excrétrice grâce à des coupes tardives. Il permet une stadification fiable du traumatisme et du type de la lésion qui va aider au choix de la prise en charge. L'artériographie : elle peut être réalisée chez un malade hémodynamiquement stable, lorsqu'est suspectée au TDM une lésion artérielle complète ou incomplète, en vue d'une embolisation artérielle et d'une stabilisation de l'état clinique du patient L’urographie intraveineuse a perdu sa place prioritaire au profit du scanner quand celui çi est disponible, néanmoins, au sortir de l'examen TDM un cliché de la voie excrétrice est impératif dans le bilan initial d'un traumatisme du rein. PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE : La majorité des traumatismes du rein sont des traumatismes bénins ou de gravité moyenne qui relèvent d’une simple surveillance. Un traumatisme du rein traduit un traumatisme abdominal sévère. Les risques vitaux sont toujours à réévaluer du fait de la possibilité de reprise hémorragique secondaire ce qui impose un suivi clinique et radiologique répété et rigoureux. Polytraumatisé en état hémodynamique instable : La responsabilité du rein dans ces troubles hémodynamiques n’est pas toujours évidente. Indication d’une laparotomie en urgence, exploration abdominale, réparation des lésions d’organes pleins intra-abdominaux (foie, rate). - Si hématome rétro péritonéal : Hématome qui ne s’étend pas et hémodynamique en cours d’amélioration : ne pas ouvrir le rétro péritoine. Le traumatisme du rein sera géré selon les règles habituelles. Hématome expansif et instabilité hémodynamique majeure : le diagnostic de lésion du pédicule rénal doit être évoqué, seule une néphrectomie d’hémostase est envisageable, une réparation du pédicule s’avérant périlleuse. Traumatisme rénal et état hémodynamique stable : Un examen tomodensitométrique a pu être pratiqué, les indications thérapeutiques sont alors fonction du stade de la lésion : Il n’existe pas d’atteinte grave : Surveillance rigoureuse en milieu chirurgical, échographie ou TDM à répéter vers le 5 è ou 6è jour (à tout moment si suspicion de reprise hémorragique), puis à 3 mois et 6 mois. Évolution le plus souvent vers la guérison sans séquelle, mais surveiller la tension artérielle. Cependant, une chirurgie en urgence différée (du 4 è au 8 è jour) la plus conservatrice possible (drainage de l’uro-hématome, suture parenchymateuse, néphrectomie partielle), sera indiquée dans les situations suivantes : extravasation urinaire persistante avec mauvaise évolution clinique syndrome fébrile en rapport avec des fragments parenchymateux dévascularisés. Il existe des lésions pédiculaires : La prise en charge d’une lésion isolée de l’artère rénale (thrombose, dissection, rupture sèche) est difficile. Dans l’idéal c’est une super urgence. Dans la réalité, le délai entre le traumatisme et l’heure de la chirurgie entraîne bien souvent une ischémie trop importante pour pouvoir conserver l’organe. Cas particuliers : Traumatisme sur rein pathologique (hydronéphrose, rein polykystique, tumeur du rein) : y penser en cas d'anomalies radiologiques importantes après un traumatisme minime. Hématurie microscopique : peut être le seul signe d'une lésion de l'artère rénale. Donc choix des explorations selon les circonstances du traumatisme : seulement écho + doppler si traumatisme minime, TDM injecté si notion de traumatisme violent, décélération… EVOLUTION A LONG TERME : Les collections uro-hématiques peuvent évoluer vers la fibrose compressive qui peut être péri-rénale, péri-pédiculaire, source de sténose artérielle et d’HTA, ou péri urétérale source d’hydronéphrose (avec risque de pyélonéphrite, lithiase, destruction parenchymateuse). L’apparition d’une HTA post-traumatique est rare (<1%). Elle peut être tardive (15 ans). Elle serait rénine-dépendante. Le traitement initial est médical avant de discuter une néphrectomie . Un trait de fracture peut cicatriser incomplètement et être à l’origine d’une fistule artério-veineuse, source d’hématurie macro ou macroscopique récidivante. TRAUMATISMES DE L’URETERE Ils sont rares en traumatologie. Les traumatismes de l’uretère sont le plus souvent iatrogènes. Leur diagnostic est tardif. Leur traitement initial est endoscopique. ETIOPATHOGENIE -plaies iatrogènes: Elles concernent surtout l’uretère pelvien et iliaque. Elles s’observent au cours des : chirurgie gynécologique, colo-rectale, vasculaire, que cette chirurgie soit classique ou par coelioscopie, de la chirurgie endoscopique urologique (urétéroscopie). Les lésions sont des plaies, des lésions ischémiques (évoluant vers une sténose), des ligatures, ou des avulsions (endoscopie). -traumatismes fermés: Ils concernent l’uretère proximal et la jonction pyélo-urétérale. Ils sont la conséquence de mécanisme de décélération. Le diagnostic est retardé. Leur diagnostic repose sur le cliché de TDM injecté à 15-20 mn. Ils seraient plus fréquent chez l’enfant. Leur traitement initial est la mise en place d’une sonde urétérale. -plaies par armes : Ce peut être par des armes à feu (délabrement et lésions associées) ou blanche (plaies franches et isolées). Leur diagnostic est évoqué par l’apparition d’une fistule urinaire cutanée ou d’un urinome. CLINIQUE -plaies iatrogènes: Elles sont méconnues et de diagnostic tardif dans 70%. En post-opératoire, il existe une douleur lombaire, de la fièvre, une fistule cutanée ou par un drain, un retard de reprise du transit digestif, un urinome ou une anurie -traumatismes fermés: Il apparaît après le traumatisme une douleur lombaire, de la fièvre, un iléus prolongé, un urinome ou une anurie Diagnostic - l’UIV ou le scanner avec injection font le diagnostic, mettant en évidence un retard d’excrétion, une dilatation homolatérale et une extravasation péripyélique ou péri-urétérale de produit de contraste. -UPR: l’urétérographie rétrograde est un examen complémentaire du bilan des lésions qui confirme le type, la gravité et le siège de la lésion. Dans le même temps, elle permet de mettre en place une sonde urétérale de drainage qui permet la cicatrisation urétérale. -échographies: Elles sont peut contributives, mettant en évidence des signes indirectes : dilatation, collection. TRAITEMENT Le traitement de 1ère intention des lésions urétérales est endoscopique par la mise place d’une sonde urétérale (JJ) qui permet le drainage des urines, la cicatrisation et le modelage urétéral. En cas d’échec de mise en place d’une sonde urétérale, une néphrostomie per-cutanée est posée. Un urinome compliqué (infection, compression) est drainé par ponction-drainage percutané. Le risque évolutif des plaies de l’uretère est la sténose urétérale dont le traitement est la dilatation + calibrage urétéral. -en cas d’échec de l’endoscopie , le traitement est la chirurgie ouverte. TRAUMATISMES DE L’URETRE MEMBRANEUX RAPPEL ANATOMIQUE : L'urètre membraneux prend naissance à l'apex prostatique, traverse le plancher pelvien (aponévrose périnéale) et se continue par l'urètre bulbaire. Sa longueur est de 15 mm. Il a des rapports étroits avec le sphincter strié et les pédicules vasculo-nerveux de l'érection, ce qui explique la possibilité de lésions associées lors du traumatisme, avec le risque de séquelles fonctionnelles sur le plan de la continence urinaire et de la fonction sexuelle. ETIOPATHOGENIE Les traumatismes de l’urètre concernent l’adulte jeune. Ils peuvent exister chez femme. Leur gravité est leur risque évolutif : sténose, incontinence, dysfonction érectile. - Les traumatismes de l’urètre sont le plus souvent la conséquence d’AVP (80%), notamment chez les motocyclistes (réservoir, cadre). Ils peuvent exister lors d’accidents travail (chute à califourchon) et de sports (coup de pied). Dans 90% des cas, il existe une fracture du bassin ou une dys-jonction pubienne. 10% des fractures du bassin sont associées à un traumatisme urétral. - Les traumatismes responsables sont ceux qui créent une lésion de l'arc antérieur du bassin : fracture des branches ilio- et ischio-pubiennes (écrasement antérieur) provoquant le recul du bloc prostate-vessie et la section de l'urètre selon le mécanisme du coupe-cigare disjonction symphysaire responsable d'une déchirure de l'aponévrose périnéale qui peut se propager à l'urètre. - La lésion urétrale peut aller de la simple contusion à la rupture totale marquée par un écart important entre les extrémités (aucune chance de rétablissement spontané de la continuité), en passant par la rupture partielle (la plus fréquente) où persiste un pont entre les extrémités. - La conséquence en est l'apparition d'un hématome ou d'un uro-hématome refoulant la vessie vers le haut (difficultés à la mise en place du cathéter sus-pubien), hématome particulièrement vulnérable en cas de passage intempestif d'une sonde urétrale (risque infectieux +++). Une fois la vessie drainée et en l'absence de complication, cet hématome laissé à lui-même va se résorber peu à peu et la rupture urétrale va évoluer vers une rétrécissement cicatriciel TABLEAU CLINIQUE La rupture de l’urètre membraneux doit être systématiquement évoquée chez un traumatisé du bassin présentant l’un des symptômes suivants : urétrorragie globe vésical hématome périnéal D’une façon plus générale, tout traumatisé présentant une fracture du bassin doit être considéré comme suspect de lésion urétrale jusqu’à l’émission spontanée d’urines claires. Toute suspicion de traumatisme urétral contre-indique le sondage et impose la mise en place en urgence d’un cathéter sus-pubien, qui règle le problème du drainage urinaire et permet d'attendre le moment le plus favorable pour traiter la lésion urétrale +++. EXPLORATIONS COMPLEMENTAIRES - A la phase initiale, les explorations radiographiques sont celles de tout polytraumatisé : - Radios sans préparation du cadre osseux. Des clichés du bassin sont indispensables, en précisant l'absence de corrélation entre importance des lésions osseuses et présence ou non d'une lésion urétrale. - Echographie abdominale et pelvienne : visualise un épanchement sanguin dans les gouttière pariéto-colique, une contusion intra-abdominale (rate, foie), une contusion rénale. Elle visualise l’épanchement périfracturaire du petit bassin (dont l’importance peut parfois suffire à entrainer une hypovolémie). Elle permet de localiser la vessie qui est refoulée et ascensionnée par l’hématome fracturaire, de vérifier la réplétion vésicale et peut donc permettre de guider un cathéter sus-pubien. - L’examen tomodensitométrique abdominal et pevien complète le bilan lésionnel échographique. Il est indispensable en urgence, dès que l'état du blessé le permet. Il permet de confirmer ou non la réplétion vésicale, une rupture vésicale, en suivant la progression du produit de contraste. - L’artériographie en urgence peut s’avérer nécessaire en cas d’hémorragie persistante sans cause évidente ? pour objectiver une lésion d’une des branches de l’artère hypogastrique lésée par le traumatisme et qui peut être embolisée. - Le bilan lésionnel repose sur l’urétrographie rétrograde et mictionnelle (UCRM) entre le 4° et le 7° jour dans de strictes conditions d'asepsie. Cet examen doit comporter une opacification à la fois antégrade et rétrograde sur le même cliché (par le cathéter sus-pubien et par le méat urétral), avec des incidences d'oblique et de profil. - L'UCRM met en évidence une extravasation de produit de contraste dans la région de l'urètre postérieur, avec très schématiquement deux possibilités : - rupture totale caractérisée par un écart plus ou moins important entre les extrémités urétrales avec décalage - rupture partielle à évoquer devant une simple extravasation avec alignement des fragments et opacification de l'urètre d'aval. TRAITEMENT Le choix de l’attitude thérapeutique dépend des caractéristiques de la lésion urétrale (totale ou partielle), de l’existence éventuelle de lésions associées (polytraumatisme) et des habitudes de l’équipe chirurgicale urologique. Très schématiquement il faut retenir que : La mise en place d’un cathéter sus-pubien est le seul geste nécessaire en urgence. Le traitement de la lésion urétrale sera réalisé dans un deuxième temps. Les techniques de réalignement endoscopique (fin de la 1 è semaine après le traumatisme) ont pour objectif de mettre en place une sonde qui servira de tuteur pour la cicatrisation. Il faut garder à l’esprit que c’est un procédé approximatif et que moins de 50 % des patients ainsi traités auront un résultat à distance correct. L'anastomose termino-terminale en urgence différée (entre le 5 è et le 15 è jour) représente en théorie le traitement idéal en cas de rupture complète : elle vise une restauration quasi-anatomique par affrontement précis de deux extrémités urétrales bien vascularisées. Elle donne des résultats supérieurs à ceux des techniques de réalignement. Autre possibilité : traiter au stade de la sténose tardive (3 à 6 mois après le traumatisme). L’hématome s’est transformé en fibrose, la rupture urétrale en sténose. Le but de l’intervention est de réaliser une anastomose après excision la plus complète possible de la fibrose et du rétrécissement. C’est la seule possibilité chez un sujet initialement comateux ou polytraumatisé. Les résultats sont comparables à ceux de la réparation en urgence différée, avec l'inconvénient pour le patient d'imposer le maintien du drainage sus-pubien pendant la période d'attente. Son seul avantage : laisser le temps nécessaire à une évaluation précise des séquelles liées au traumatisme avant l'intervention. Les ruptures partielles sont traitées en général par une simple prolongation du drainage vésical sus-pubien. Le risque d'apparition ultérieure d'une sténose est élevé. COMPLICATIONS : - Pendant la première semaine : - Choc hypovolémique, du fait des lésions associées (polytraumatisme), ou par lésion de branches de l'artère hypogastrique (artériographie suivie si besoin d'embolisation). - Surinfection de l'uro-hématome, parfois déclenchée par le passage intempestif d'une sonde (choc septique gravissime). - A distance : - Récidive de la sténose nécessitant un traitement endo-urologique (urétrotomie) ou chirurgical (urétroplastie) - Incontinence en cas de lésion associée touchant le col vésical qui suffit en principe à assurer la continence si le sphincter strié a été lésé. - Dysfonction érectile d'origine vasculaire et/ou neurologique, d'autant plus redoutable qu'il s'agit le plus souvent de patients jeunes. TRAUMATISMES DE LA VESSIE Deux types de lésions peuvent s'observer : rupture intra-péritonéale (la plus rare) et rupture sous-péritonéale (moins de 10 % des traumatismes du bassin) qui s'opposent en tous points sur le plan du traumatisme en cause, du tableau clinique et de la prise en charge. RUPTURE INTRA-PERITONEALE DE VESSIE : - Mécanisme : contusion hypogastrique sur vessie pleine (choc direct) en dehors de tout contexte de fracture du bassin le plus souvent. La face supérieure est la plus fragile (elle s'amincit lors de la réplétion vésicale) et c'est à ce niveau que survient la rupture. - Tableau clinique : absence de miction, absence de globe. Rarement signes de choc. Contracture abdominale +++ lié à l'épanchement urinaire responsable d'une péritonite. - Le diagnostic repose sur l'imagerie : à l'échographie épanchement intra-abdominal. Le scanner avec injection (plus performant que l'UIV) montre le passage intra-péritonéal du produit opaque qui dessine les anses et se collecte dans les gouttières pariéto-coliques. - Traitement : laparotomie d'urgence, fermeture de la plaie vésicale sous couvert d'une sonde urétrale laissée en place dix jours. Pronostic excellent sauf si lésions associées d'autres organes abdominaux. RUPTURE SOUS-PERITONEALE DE VESSIE : - Mécanisme : presque toujours dans un contexte de fracture du bassin. Conséquence d'un embrochage de la paroi vésicale par une extrémité osseuse, aboutit à la constitution d'un uro-hématome qui peut communiquer avec le foyer de fracture (risque d'infection +++). - Diagnostic clinique difficile : en théorie absence de miction et absence de globe, dans la réalité miction possible d'urines hématiques. L'empâtement hypogastrique est difficile à percevoir car masqué par l'hématome de la fracture du bassin et la douleur. En pratique la question posée est : vessie vide car oligurie à cause du choc ou vessie rompue ? - Là encore, c'est le scanner avec injection qui objective le passage du produit de contraste dans l'espace de Retzius ou l'espace paravésical, ce qui affirme la rupture. - Traitement : une rupture sous-péritonéale de vessie cicatrise en 2 à 3 semaines sous couvert d'un drainage vésical par sonde urétrale ou cathéter sus-pubien. - Le véritable problème est de ne pas méconnaître une rupture associée de l'urètre membraneux +++ : la lésion vésicale peut masquer une lésion urétrale (pas de globe). - Lorsque la rupture vésicale est affirmée au scanner, une opacification rétrograde prudente par le méat urétral (UCRM) est indispensable pour affirmer l'intégrité de l'urètre avant de mettre en place la sonde. - La chirurgie est indiquée en cas de rupture de vessie intéressant le col (rôle de celui-ci dans la continence), en cas de mauvais fonctionnement du drainage (sonde bouchée par des caillots) et, bien entendu en cas de complication septique. - Complications : - Choc hypovolémique, du fait des lésions associées (polytraumatisme), de l'hématome fracturaire ou par lésion de branches de l'artère hypogastrique. - Infection de l'uro-hématome : rare mais très grave. Aboutit à une cellulite pelvienne avec possibilité d'ostéite, de septicémie… CONTUSIONS SCROTALES Les traumatismes des bourses sont fréquents et posent des problèmes médico-légaux. ETIOPATHOGENIE Ils s’observent lors de la pratique de sport, deux roues, rixes, travail (courroies), mutilations, morsures d’animaux. Les traumatismes fermés sont les plus fréquents. Il s’agit d’un choc direct avec compression du testicule sur l’auvent pubien. Les lésions peuvent être: .un hématome: scrotal, vaginale (hématocèle), intra-testiculaire .une rupture de l’albuginée (fracture testiculaire) .une luxation testiculaire: inguinale, pubienne, périnéale, abdominale .une lésion des annexes: désinsertion épididymaire, hématome du cordon Lors des traumatismes ouverts il existe une plaie cutanée et des lésions intra-scrotales plus ou moins complexes, pouvant aller jusqu’à la castration. TABLEAU CLINIQUE Il existe une douleur scrotale intense, syncopale, avec irradiation inguinale et lombaire. Il existe une grosse bourse bleutée (ecchymose, hématocèle, hématome scrotal). De la fièvre, peut apparaître à distance. Les diagnostics différentiels sont : torsion, tumeur (formes vues tardivement) INVESTIGATIONS COMPLEMENTAIRES En cas de doute ou de lésion mineure (ecchymose scrotale sans grosse bourse), on peut réaliser une échographie testiculaire avec Doppler. Elle est cependant peu sensible. Elle peut mettre en évidence : .oedème scrotal, hématocèle, lésion de l’épididyme, du cordon .dans le testicule: hématome, fracture, écrasement, infarcissement Elle est rarement indiquée en cas de grosse bourse traumatique franche. Il est fondamental de comprendre que la réalisation d’une échographie scrotale dans le cadre d’une contusion scrotale ne doit pas modifier l’indication thérapeutique (surveillance ou exploration chirurgicale) qui repose essentiellement sur les données cliniques. TRAITEMENT - Le traitement médical (repos - glace - suspensoir – AINS) est réservé aux lésions mineures (contusion, oedème, hématome testiculaires). - Toute grosse bourse traumatique ou lorsque l’examen clinique est douteux, doit avoir une exploration chirurgicale à J0-J1. L’exploration permet d’identifier les lésions (hématocèle, fracture, lésions épididymaires, traumatismes ouverts) et de les traiter (pulpectomie partielle, parage-suture, évacuation d’hématocèle, suture épididyme) afin d’éviter des complications évolutives (infection, atrophie, castration tardive). EVOLUTION Le principal risque évolutif est l’atrophie testiculaire. Il peut exister des séquelles psychologiques (impuissance), des douleurs post-traumatiques ou des troubles de la fertilité : infertilité excrétoire (anticorps antispermatozoïdes) lors de rupture des voies séminales, et /ou infertilité plutôt sécrétoire en cas d’hématome testiculaire. POUR EN SAVOIR PLUS Classifications des traumatismes du rein La prise en charge et le traitement des traumatismes du rein dépendent de leur type. Il existe 2 classifications utilisées couramment. La classification de l’AAST doit être préférée. -classification Chatelain: type I: lésion du parenchyme (a) ± voie excrétrice (b) mais capsule intacte type II: lésion du parenchyme (a) ± voie excrétrice (b) mais capsule rompue type III: fracture complexe (rein “ déformé ”) séquestres, urohématome type IV: lésion du pédicule: rupture, plaie sèche, thrombose, veine ± parenchyme -classification American Association of Surgery of Trauma : elle doit être utilisée préférentiellement grade I : capsule et voie excrétrice intactes (contusion, hématome) grade II : lacération superficielle (<1 cm) à voie excrétrice intacte grade III : lacération profonde (>1 cm) à voie excrétrice intacte grade IV : lacération de épaisseur parenchyme avec atteinte de la voie excrétrice ou lésion d’un tronc vasculaire à hématome contenu grade V : lésions complexes : rein morcelé, avulsion tronc vasculaire, séquestre > 20% TRAUMATISMES DU REIN - DE L'URETRE - DE LA VESSIE : L'ESSENTIEL EN DIX POINTS : REIN 1/ Le scanner en urgence comportant des coupes avant puis après injection est le meilleur examen pour le bilan lésionnel initial d'un traumatisme du rein 2/ La grande majorité des traumatismes rénaux sont des traumatismes bénins ou de gravité moyenne, ils relèvent le plus souvent d'une simple surveillance 3/ Les indications chirurgicales en urgence sont rares : lésion de l'artère rénale +++, parfois hématome expansif lié à des lésions parenchymateuses majeures, la conservation du rein est toujours difficile 4/ Les principaux risques évolutifs d'un traumatisme grave pendant les deux premières semaines sont la reprise hémorragique et l'infection de l'uro-hématome. 5/ Si une indication chirurgicale est posée, la période la plus favorable se situe entre le 4 è et le 10 è jour pour une chirurgie qui se veut toujours la plus conservatrice possible BASSIN 6/ Chez un traumatisé qui a une fracture du bassin, l'absence de miction spontanée doit faire évoquer une rupture de l'urètre membraneux, est une contre-indication absolue au sondage, impose la mise en place d'un cathéter sus-pubien au besoin sous repérage échographique 7/ En cas de suspicion de rupture de l'urètre membraneux, le bilan lésionnel repose sur l'urétro-cystographie rétrograde et mictionnelle (UCRM) entre le 4 è et le 7 è jour 8/ Une lésion de l'urètre membraneux suppose un traumatisme majeur (fracture du bassin) et comporte toujours un risque de séquelles sur le plan du calibre urétral, de la continence et de la fonction sexuelle 9/ La réparation chirurgicale en urgence différée de l’urètre (anastomose termino-terminale entre le 7 è et le 10 è jour) permet d'obtenir les meilleurs résultats en cas de rupture complète 10/ La rupture sous-péritonéale de vessie après fracture du bassin est la plus fréquente, le scanner avec injection permet d'en faire le diagnostic, une UCRM prudente est nécessaire avant la pose d'une sonde (pas de globe : la lésion vésicale peut masquer une lésion urétrale) TRAUMATISMES DU BASSIN GRAVES : STRATEGIE DE PRISE EN CHARGE EN URGENCE 3 stratégies complémentaires : Hémodynamique, Orthopédique, Urologique En salle d’urgence : - Abord veineux gros calibre, Groupe Rh, NFS, BE - Echographie abdomino-pelvienne, Radios sans préparation cadre osseux Hémodynamique - Si hémorragie interne : remplissage vasculaire guidé par les signes cliniques - Saignement persistant sans autres causes (> 2 culots / 24h) : artériographie (lésions artérielles pelviennes ?) Orthopédique - Instabilité horizontale du bassin = fixateur externe - surtout si saignement persistant et artériographie normale Urologique - Miction spontanée et urines claires : ne pas sonder sauf nécessité de réa - Pas de miction : - Vessie vide : voire volémie - Vessie pleine : cathéter sus-pubien
