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Hanche
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Techniques en arthroscopie du membre inférieur
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Résumé
L'arthroscopie de hanche utilisée depuis plus de 30 ans en
France a connu un développement important avec le traitement
du conflit fémoro-acétabulaire. La profondeur de l'articulation
coxo- fémorale, sa coaptation et son environnement vasculo-
nerveux font la singularité de cet intervention endoscopique.
L'installation et les voies d'abord sont nombreuses et variables
selon les chirurgiens, toutes les variantes ayant pour objectif de
faciliter l'exposition et de limiter les complications. Le plus sou-
vent, cette intervention est réalisée en décubitus dorsal, le décu-
bitus latéral étant parfois préféré par confort sans influencer la
réalisation du geste. L'utilisation d'un amplificateur de brillance
est souvent nécessaire au bon positionnement des voies d'abord
ainsi que celle d'une table de traction orthopédique ou d'un dis-
tracteur externe permettant l'exploration du compartiment cen-
tral de l'articulation. Un matériel spécifique s'ajoute au matériel
habituel (guide en nitinol, trocarts permettant de permuter les
voies, instruments flexibles…). Trois voies d'abord sont couram-
ment employées (antérieure, antéro-latérale et postéro-latérale),
mais d'autres ont été décrites et utilisables en fonction du geste
à effectuer. L'exploration de chacun des compartiments (péri-
phérique et central) doit être complète et rigoureuse permettant
d'établir un bilan lésionnel définitif avant tout geste thérapeu-
tique. Aux complications de toute arthroscopie s'ajoutent dans
l'exploration de la hanche les complications liées à la traction
principalement nerveuses et quasiment toujours réversibles.
Toutefois, celles-ci restent rares, faisant de l'arthroscopie de
hanche une intervention en plein essor sûre et fiable.
AbstRAct
Hip arthroscopy has been used in France for more than 30 years
and has known a significant development with femoro-
acetabular impingement treatment. The hip joint's depth, its
coaptation and its neuro-vascular environment make this
endoscopic intervention's uniqueness. The patient's installation
and the approaches are numerous and variable depending on the
surgeon. The objective of these variations being a better exposi-
tion and less complications. This intervention is usually perfor-
med in supine position, lateral decubitus being preferred only for
comfort without influencing the execution of the procedure. The
use of image intensifier is usually needed for a good positioning
of the approaches while a table traction or an external distractor
permits the exploration of the joint's central compartment. A
specific instrumentation completes the usual one (nitinol guide,
trocar to switch between approaches, flexible instruments…).
Three different approaches are commonly used (anterior, antero-
lateral and postero-lateral) but others have been described and
are used depending on the procedure's purpose. The exploration
of each compartment (central or peripheral) must be thorough
and rigorous to establish a precise lesion assessment before
starting any therapeutic action. To the arthroscopy's usual
complications are added the ones due to the traction, mainly
reversible nerve damage. However those are rare, making of hip
arthroscopy a burgeoning procedure, safe and reliable.
N. KRANTZ, C. DELAY, N. JAN, H. MIGAUD
Hip arthroscopy: set up, portals, arthroscopic examination,
and complications
Arthroscopie de hanche :
installation, voies d'abord,
exploration normale
et complications
Mots clés : Arthroscopie. – Hanche. - Complications. Key words: Arthroscopy. – Hip. – Complications.
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4 N. KRANTZ, C. DELAY, N. JAN, H. MIGAUD
Introduction
L'arthroscopie de hanche connaît un essor considérable
depuis le début du XXIe siècle de manière concomitante
à l'intérêt porté au conflit fémoro-acétabulaire et à la
volonté de proposer à une catégorie de patients jeunes
une solution thérapeutique efficace et peu invasive.Elle
est aujourd'hui considérée comme un outil thérapeu-
tique pour de nombreuses pathologies coxo-fémorales
mais également utilisée à visée diagnostique, dans les
atteintes synoviales ou du ligament rond difficilement
accessible à la clinique et pour lesquels les examens
d'imageries sont peu contributifs. Cette évolution est
rendue possible grâce à l'évolution d'un matériel dédié.
Installation
Alors que les premières arthroscopies se résumaient à
l'exploration de la « partie intracapsulaire » de l'arti-
culation [25], l'utilisation de la traction [15] a permis
une décoaptation de l'articulation et l'exploration
presque totale des surfaces articulaires [14]. Dès lors,
ont été séparés un compartiment central ou profond
intra-articulaire et un compartiment périphérique
intracapsulaire « extra-articulaire » [13] (figure 1).
Le compartiment central est délimité par le bord
libre du labrum et les surfaces articulaires physiolo-
giquement en contact de la tête fémorale et de l'acé-
tabulum. Le compartiment périphérique, accessible
sans traction, est limité par le versant périphérique du
labrum, la surface articulaire de la tête fémorale non
recouverte, la partie intracapsulaire du col fémoral, la
capsule articulaire et ses renforcements ligamentaires.
Le compartiment péritrochantérique ou latéral décrit
initialement comme une bursoscopie trochantérienne
se situe au niveau de la bourse trochantérienne entre le
fémur proximal et le tractus ilio-tibial et permet l'accès
au muscle moyen glutéal et à la région glutéale profonde.
L'arthroscopie de hanche peut être réalisée chez un
patient en décubitus dorsal ou latéral, la plupart du
temps sur table orthopédique permettant une traction
afin d'accéder au compartiment central intra- articulaire.
Le choix se fait essentiellement selon les préférences et
les habitudes de l'opérateur ainsi que selon les indica-
tions. Ainsi, lorsque seul le compartiment périphérique
doit être exploré, la traction n'est pas nécessaire.
Décubitus dorsal
Le plus souvent sur table orthopédique avec possibi-
lité de traction, c'est la position la plus souvent utili-
sée [5, 6]. L'intervention est effectuée chez un patient
idéalement sous anesthésie générale, curarisé, afin
Figure 1. Représentation schématique des compartiments
arthroscopiques de la hanche.
Orientation : vue de face, hanche droite sous traction. En rouge :
compartiment central.
1 : surface articulaire de la tête fémorale, 2 : labrum acétabu-
laire (en rouge versant axial), 3 : acétabulum, 4 : fovéa et liga-
ment rond, 5 : ligament transverse de l'acétabulum prolongeant
le labrum, 6 : en pointillés, limite médiale du compartiment, fosse
acétabulaire.
En vert : compartiment périphérique (arthrotomie anté-
rieure). 2 : versant périphérique du labrum en vert, 7 : cap-
sule articulaire et son épaississement circonférentiel : zone
orbiculaire, 8 : surface articulaire de la tête fémorale, 9 :
jonction cervico-céphalique et col fémoral plus latéral. La
face axiale de la capsule et le col fémoral sont recouverts
d'une membrane synoviale formant des replis (non représen-
tés). La partie périphérique de la capsule est renforcée par
des ligaments.
En orange et pointillés : compartiment péritrochantérique. Il se
situe :
- en dedans du muscle tenseur du fascia lata (10 partiellement
réséqué) qui se prolonge par le tractus ilio-tibial (13 partiellement
réséqué),
- en dehors des insertions des muscles moyen et petit glu-
téaux (11), du grand trochanter (14 crête du vaste latéral) et
de l'insertion du vaste latéral (12).
En jaune : compartiment de la bourse tendon ilio-psoas. En
noir (15) : appui pubien de grand diamètre.
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Arthroscopie de hanche : installation, voies d'abord, exploration normale et complications 5
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d'obtenir un relâchement musculaire optimal et ainsi
limiter la force de traction lors de l'exploration du
compartiment central (figure 2).
Un large contre-appui périnéal (figure 3) doit être
utilisé afin de limiter le risque de compression du nerf
pudendal. Il est idéalement décalé du côté opératoire
afin d'excentrer légèrement la tête fémorale et ainsi
d'avoir un vecteur de distraction plus optimal.
La hanche opérée est positionnée en légère flexion,
ce qui permet le relâchement de la capsule antérieure
et qui facilite la distraction de même qu'une abduction
de 10 à 20°.
La rotation est initialement neutre, mais pourra être
modifiée en fonction des gestes à réaliser.
La hanche controlatérale est mise en abduction, ce
qui permet de positionner un amplificateur de bril-
lance entre les deux jambes. Une légère traction est
appliquée de ce côté, permettant de stabiliser le bassin
et diminuant ainsi la traction du côté opéré.
Selon les habitudes et l'expérience de l'opérateur,
la traction sera appliquée dès le début de l'interven-
tion (permettant d'explorer le compartiment central
en premier), ou après réalisation du temps périphé-
rique, la capsulotomie antérieure permettant de
diminuer la force de traction.
L'utilisation de l'amplificateur de brillance est forte-
ment recommandée, surtout en début d'expérience, lors
de l'exploration du compartiment central en premier.
Il permet de réaliser des voies d'abord optimales et de
limiter le risque de lésions iatrogènes de cartilage ou du
labrum. L'apparition d'un croissant clair de l'ordre de
10 mm au niveau de l'articulation signe une traction
efficace. L'effet vacuum (articulation étanche) est anni-
hilé par la mise en place d'une aiguille dans l'articulation
(appel d'air) ou par injection de sérum physiologique.
Décubitus latéral
Certains chirurgiens pratiquant la chirurgie prothé-
tique en décubitus latéral ont également une préférence
pour cette position pour les arthroscopies de hanche,
en pour des raisons de repères anatomiques. Dans ce
cas, le patient est maintenu par un appui pubien en
avant un appui sacré en arrière. La hanche est légère-
ment fléchie à 20° et mise en abduction, afin d'avoir
un vecteur de distraction satisfaisant.
L'opérateur est situé en arrière du patient, l'ampli-
ficateur de brillance est positionné arceau vers le bas
de manière à réaliser des clichés de face de la hanche.
Certains opérateurs utilisent un distracteur invasif
(DR Medical AG, Solothurn, Suisse) permettant de
s'affranchir des complications liées à la traction et
de réaliser des gestes plus long de type cure de conflit
mixte avec réinsertion labrale (figure 4).
Ce dispositif trouve, à notre avis, tout son intérêt en
début d'expérience, car il permet une très bonne distrac-
tion, souvent supérieure à 10 mm, sans risque neurolo-
gique pour des durées de traction dépassant 2 heures.
Figure 2. Installation en décubitus dorsal.
Figure 3. Appui pubien de diamètre supérieur à 9 cm. Figure 4. Distracteur externe invasif.
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