Synthèse du Forum “ Les territoires de santé ”
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Assises Régionales : “ Quelle offre de soins pour la Bretagne en 2010 ?” Synthèse du Forum “ Les territoires de santé ” 9 sept 2004 – Quimper Animateurs : Alain Even, président de la section prospective du conseil économique et social de Bretagne Laurent TARDIF, chargé de mission à l’ARH de Bretagne Rapporteur : Dr Jean PASCAL, médecin de santé publique du CHU de Nantes 1ère partie : principaux résultats du rapport “ Territoires et Santé en Bretagne ” Postulat : “ Parler de territoire, ce n’est pas limiter la discussion à des périmètres, mais avant tout réfléchir au contenu des services qui doivent être disponibles dans les espaces ainsi définis, à la manière de les organiser, de mobiliser les acteurs… ” La base de construction des niveaux de territoires repose sur la notion “ d’accessibilité ” : perçue en terme de Trajet et de Trajectoire de soins. Ainsi 3 niveaux de territoires, lieux de l’organisation graduée des soins, émergent : Première proximité : quelques minutes autour du domicile pour accéder aux services (médecin généraliste, pharmacien…) Moyenne proximité : déplacements compatibles avec la vie de tous les jours, de moins de 20 minutes (cabinets dentaires, médecines de spécialités courantes, soins de suite, médecine gériatrique…) Aires de recrutements d’établissements ou de professionnels pour des pathologies ne relevant pas des 2 premiers, construites par des flux Chaque niveau est caractérisé par 3 grandes fonctions : Croisement de la demande et de l’offre Concertation et partenariat Expression citoyenne et politique Il s’agit de tenir compte et d’optimiser les bénéfices d’une organisation territoriale définie par les acteurs de la Région Bretagne, en essayant de croiser : Les espaces territoriaux existants : “ territoires sanitaires ” et “ territoires administrativo-politiques ”, Les espaces territoriaux administrés : intercommunalité, pays, département, région Les espaces de concertation effectifs : conseils de quartier, conseils de développement des agglomérations et pays, CESR, conseil général et régional … Les espaces d’échanges et de production : les “ projets médicaux de territoires ” à l’échelon du secteur sanitaire et les “ projets territoriaux de santé ” à l’échelon de l’intercommunalité et du pays intégrés dans les projets de développement global. Ainsi l’aire géographique des 3 niveaux territoriaux pourrait être la suivante : Niveau 1 = intercommunalité (118 ECPI : communautés de communes, agglomérations et urbaines) Niveau 2 = territoires de proximité (au nombre de 21) Niveau 3 = secteurs sanitaires (au nombre de 8), région et inter-région Les territoires de proximité (niveau 2) : Ces territoires sont un découpage des secteurs sanitaires selon les limites des zones d’emploi INSEE (1990). Ils correspondent donc à des bassins de vie des populations tels que dessinés par les navettes domicile travail. Leurs limites géographiques ne résultent pas de l’observation des flux hospitaliers, mais cette dernière a confirmé à posteriori la pertinence de l’approche par zones d’emploi. Les zones d’emploi présentant plusieurs aires d’attractions des services hospitaliers ont été subdivisées selon les flux observés. Remarquons que pour 15 de ces 21 territoires de proximité la superposition avec les Pays est parfaite ou presque parfaite. Les principaux écarts entre les pays et les territoires ainsi définis sont localisés autour de la métropole rennaise ou dans le pays du Centre Ouest Bretagne. Toutefois des solutions et aménagements négociés devront être trouvés concernant : Le “ Centre Ouest Bretagne ” avec son bassin de proximité “ Carhaix ” : quelle articulation avec l’agglomération brestoise ? Le secteur 8 (Pontivy-Loudéac) : à conserver, mais redéfinir ses missions et relations territoriales, Le secteur 5 (Rennes) : être vigilant sur les conséquences du risque de métropolisation des services, Le bassin hospitalier de Morlaix et secteur 1 (Brest) : à conserver, mais préciser ses relations territoriales Le bassin de Quimperlé et le secteur 3 (Lorient) : à conserver, mais problème entre intercommunalité (secteur 2 de Quimper) et secteur sanitaire d’attractivité (secteur 3) 2ème partie : principaux enseignements issus du débat La majorité des interventions a validé l’approche contenue dans le rapport. Quelques avis ont mis en garde sur le danger qu’il y aurait à considérer les pays à devenir des espaces d’organisation des soins. Le Pays est un acteur territorial de santé stratégique o o o o o o C’est un vrai espace de débat de proximité qui croise le mieux la rencontre et l’expression entre citoyens, élus et professionnels de santé. C’est un réel espace de réflexion, de production et d’action au plus près de la réalité des besoins locaux à travers le conseil de développement et par l’implication des acteurs à travers la construction du projet territorial de santé. Il est le meilleur niveau pour impliquer plus avant les élus, notamment en terme de participation à la réflexion en matière de projets ou programmes de santé et à son appropriation, point de départ à une nécessaire implication et représentation plus large de l’élu à l’échelon du secteur et de la région. A noter que cette participation de l’élu doit être accompagnée au vu de la difficulté à comprendre ce champ d’action qu’est la santé et en particulier le soin, comme cela peut être observé pour le citoyen. Le projet territorial de santé du pays est l’outil central qui devrait concrétiser la pertinence et la viabilité du choix de ce territoire de santé. Toutefois, sa mise en œuvre doit être clairement initiée et accompagnée, notamment par l’identification d’un leader ou chef de projet. Les projets des établissements ou de services devraient être construits en lien avec le projet territorial de santé dans lequel ils s’inscrivent et inversement. Il faut tenir compte des disparités entre pays en matière d’attractivité des professionnels du soin, l’hôpital restant un élément structurant, mais pas le seul. Un des moyens est d’arriver à pouvoir leur proposer une complémentarité d’activité entre ville et hôpital. o Il est nécessaire de penser aux moyens à mettre en œuvre pour rendre efficiente l’articulation entre Pays, Secteur et Région. Si le “ projet médical de territoire ” produit à l’échelon du secteur sanitaire devrait intégrer les “ projets territoriaux de santé ” produits par les pays correspondants, d’autres moyens doivent être proposés. Le secteur sanitaire, tel qu’anciennement défini par la carte sanitaire, doit être maintenu : Certes, des aménagements doivent être réalisés, tenant compte notamment des remarques contenues dans le rapport “ Territoires et Santé en Bretagne ”. o La conférence sanitaire de secteur est stratégique dans ce dispositif. En effet, ce devrait être l’outil de régulation de l’offre territoriale ; l’ARH devrait largement s’appuyer sur ses propositions ou recommandations. C’est le lieu privilégié d’échanges en matière de planification de l’offre et de l’organisation des soins : il devrait tenir compte du résultat des projets territoriaux de santé et être garant d’une homogénéité de réponse et de réduction des écarts entre pays. o A noter que chaque conférence de secteur devrait associer les élus, d’une part, dans sa composition, outil de concertation, et, d’autre part, dans ses prises de positions, outil de régulation. C’est un des moyens d’aider les élus à participer plus avant dans le processus d’appropriation des problèmes de santé et de réponses effectives à apporter qui dépassent le seul secteur des soins. o Le projet médical de territoire (déclinaison du SROS) doit nécessairement intégrer le résultat de la production des différents projets territoriaux de santé (élaboré par les pays). C’est un moyen nécessaire de réponse à l’articulation efficiente entre échelons territoriaux. o La participation du citoyen et de l’élu o Elle doit se poursuivre, même si elle reste difficile, tout en tenant compte des enseignements de la participation citoyenne telle qu’initiée dans les conférences de santé et surtout déroulée au cours des états généraux de la santé… o Elle doit être de principe effective au moins dans tous les Pays, en les associant notamment aux projets territoriaux de santé. o La difficulté de la place de l’élu dans le dispositif a été précédemment évoquée. Sa participation princeps doit être induite aux différents niveaux territoriaux (le pays représentant le 1er niveau d’accroche) et par leur participation aux projets de territoires de santé et/ou médicaux si nous voulons concrétiser en Bretagne l’intégration de la dimension santé dans les politiques publiques. Des articulations territoriales doivent être pensées et des modèles de coopération proposés o Ente Pays et secteur : ceci a été évoqué précédemment. o Avec l’échelon départemental et son conseil général : au minimum en associant de principe l’élu aux conférences sanitaires de secteur. Il faut noter que les territoires de l’action sociale ne sont pas nécessairement superposables aux territoires de santé tel que proposé dans le rapport “ Territoires et Santé en Bretagne ”. o Avec les secteurs psychiatriques : certains découpages doivent peut-être être proposés. Niveaux territoriaux et hôpital o Chaque échelon territorial devrait présenter “ un panier minimal de services ”, en particulier de soins médico-techniques hospitaliers (MCO, SSR…), qu’il reste à déterminer. o L’hôpital reste toujours la structure de référence en matière d’offre de soins, c’est lui qui structure l’offre de soins de proximité, et qui reste l’élément majeur d’attractivité pour les professionnels du soin (médicaux et paramédicaux)… Cette notion d’attractivité est majeure au vu de l’évolution de la démographie médicale et du comportement des praticiens. Toute régulation territoriale de l’offre doit nécessairement intégrer une nouvelle dimension dictant le choix des praticiens : “ la qualité de vie ”. o A noter qu’il ne s’agit pas de définir initialement les différents échelons territoriaux en fonction des activités de soins. Mais il semble nécessaire sur la base des niveaux des territoires, tels que proposés dans le rapport, de définir, dans un second temps, l’offre de soins minimale dont ils devraient être dotés, tout en tenant compte des disparités territoriales (densité de population, caractéristiques socio-économiques, infrastructures routières, attractivité …) notamment entre pays, afin de réduire les écarts potentiels de prise en charge. o Ainsi, les questions suivantes émergent : Quelle prise en charge minimale devrait être proposée sur chacun des niveaux de territoires ? Quelles devraient être la nature et la répartition des équipements hospitaliers dans un territoire ? Quelles missions devraient être dévolues à l’hôpital dans ce territoire ? o A l’échelon intercommunal et/ou de pays, quelles doivent être les missions et donc les compétences à affecter à l’hôpital de proximité, ce dernier se différenciant de l’hôpital local ? L’hôpital conservant son rôle structurant, chaque pays devrait-il être doté d’un hôpital de proximité ? Encore faudrait-il définir ce qu’est un hôpital de proximité ? Autres niveaux territoriaux : la région et l’inter-région, qu’en est-il ? Assises Régionales : “ Quelle offre de soins pour la Bretagne en 2010 ?” Synthèse du Forum “ L’Hôpital Local et l’Offre de Soins de Proximité ” 23 sept 2004 – Saint Brieuc Animateurs : Philippe FORT, Directeur de la DDASS des Côtes D’Armor Joanny ALLOMBERT, Directeur de l’hôpital local d’Antrain Rapporteur : DDASS des Côtes D’Armor Le forum a été replacé dans son contexte : l’élaboration du SROS III en référence à l’ordonnance du 04 septembre 2003 relative à la modernisation des institutions sanitaires. Sur le plan du calendrier, le SROS doit être arrêté pour septembre 2005. Dans un objectif de démarche concertée, les résultats attendus du forum visent : - Le partage des enjeux - Une analyse commune - La formulation de principes d’organisation et de recommandations concrètes. Le Directeur d’hôpital local, animateur du forum dégage les enseignements suivants de son expérience de terrain : L’hôpital local a une image qui ne correspond pas à la réalité vécue ; C’est un acteur important du maillage du territoire ; - La prise en charge des personnes âgées constitue une activité majeure de ce type d’établissement. - Les missions sont définies par la circulaire du 28 mai 2003 qui symbolise la reconnaissance de ce type de structure.; - Les soins dispensés correspondent à des soins de proximité et ne s’appuient pas sur la disponibilité d’un plateau technique ; - La prise en charge médicale repose sur l’intervention de médecins libéraux ; - L’hôpital local assure l’interface entre le sanitaire, le médico-social et la ville et constitue un relais local ; - Les moyens sont souvent limités et dégagent de faibles capacités d’investissements ; - La coopération et les complémentarités constituent des orientations à privilégier ; - La motivation et l’implication des médecins sont déterminants ; - Les prises en charge impliquent une compétence en gériatrie ; - La problématique des frontières, qu’elle soit l’articulation sanitaire – médico-sociale, est centrale ; géographique ou qu’elle porte sur 1ère Partie : Quelle place pour l’hôpital local dans la chaîne de soins ? Hôpital Local de Guéméné-sur-Scorff : M. BATOVANJA – directeur Dr GUYOMARCH – Président de la CME M. BELZIC – cadre infirmier Les représentants de l’établissement ont orienté leurs interventions sur le thème des soins palliatifs en développant particulièrement 3 axes : la lutte contre l’isolement des malades la lutte contre la douleur la préparation des soignants à l’accompagnement de fin de vie Cette unité constitue aussi un terrain de stage pour les soignants. Les responsables de l’établissement ont mis l’accent sur la qualité de l’accueil des patients et de leurs familles. La majorité des patients est domiciliée sur un secteur proche de l’établissement. La motivation et l’implication des médecins et du personnel soignant sont particulièrement soulignées. Le débat a, plus particulièrement, mis en évidence : Le niveau de tarification jugé faible qui correspond au prix de journée pratiqué en médecine. Les hôpitaux locaux ne sont pas visés par la T2A, qui pourrait néanmoins, selon certains intervenants, répondre à certains types de prise en charge. La forte implication des médecins : 5 médecins interviennent dans la journée et assurent une astreinte de nuit – contre visite systématique le soir. Les difficultés de recrutement des personnels : d’autant plus aigues que l’établissement se situe dans une zone fragilisée en Bretagne rurale; L’insuffisance des moyens et celui des règles de financement. Le statut des établissements privés qui se situent sur ce même créneau et qui ne peuvent pas, à ce jour, juridiquement bénéficier de la reconnaissance d’hôpital local. Les atouts d’une équipe mobile en soins palliatifs et l’importance d’inscrire l’hôpital local dans un réseau. La nécessaire adaptabilité des hôpitaux locaux aux prises en charges de proximité. Deuxième partie : comment mieux articuler les différents intervenants en hôpital local ? Docteur BURONFOSSE gériatre au centre hospitalier de QUIMPERLE Docteur BEAL président de la CME de l’hôpital local du FAOUET Les intervenants ont témoigné d’une expérience de complémentarité entre les 2 établissements formalisée par convention et intégrée à un réseau gérontologique. Cette coopération a permis de résoudre les difficultés de suroccupation des lits de médecine au centre hospitalier au Quimperlé et d’offrir aux personnes âgées de la région du FAOUET une prise en charge de proximité, de qualité en facilitant leur retour rapide à l’hôpital local. Ils ont traité de : la mise en place de formations communes aux équipes et de l’élaboration d’un dossier commun en soulignant les difficultés à obtenir l’implication continue des médecins. L’organisation de consultations spécialisées au sein de l’hôpital local par des praticiens du centre hospitalier de Quimperlé. Des atouts d’une connaissance mutuelle des équipes. De la nécessité de réactivité pour répondre aux demandes de consultations programmées Les fondements de cette complémentarité sont : - La qualité de prise en charge du malade Servie par un projet de service Intégré à un réseau gérontologique plus large et bénéficiant de la mise en place d’un CLIC Au cours du débat, Les médecins libéraux ont exprimé leur intérêt pour une pratique en hôpital local : l’attractivité d’installation en zones rurales est ainsi renforcée. Compte tenu des besoins, l’odontologie n’occupe pas une place suffisante à l’hôpital local. Les relations avec les cliniques privées s’établissent dans le cadre de prises en charge en soins de suite indifférenciés. Dans tous les cas les retours interviennent rapidement vers l’hôpital local, si possible en médecine. L’intérêt de disposer d’équipes mobiles de gériatrie au sein des SAU et des UPATOU est souligné. L’impact positif sur les durées de séjours des personnes âgées est relevé. Il s’agit là d’un changement culturel nécessitant une bonne organisation du parcours du patient. Pour réussir, il importe que des intérêts convergents se dégagent. Troisième partie : quels outils pour favoriser une prise en charge globale et coordonnée des personnes âgées ? Docteur NAGARD hôpital local de la Roche Bernard Docteur GOBERT médecin coordonnateur hôpital local de LESNEVEN Membres de l’association des généralistes des hôpitaux locaux. - Le rôle du médecin généraliste est de promouvoir une prise en charge globale du patient au sein d’une structure de proximité disposant : - d’une filière complète sanitaire et médico-sociale. Ceci implique le recours à de multiples compétences soignantes, techniques, sociales pour établir les liens avec les intervenants du domicile, de faciliter le retour en s’appuyant sur un réseau. - L’hôpital local doit donc disposer de moyens suffisants pour assurer ses missions et apporter une réponse adaptée aux besoins locaux. Le médecin en hôpital local est à la fois médecin de ville et médecin hospitalier. Des difficultés se profilent pour l’avenir sur le plan de la démographie, ou du fait de facteurs sociaux. Le rôle de l’hôpital local est méconnu par les jeunes médecins alors qu’ils s’agit d’un métier passionnant alliant fonctions cliniques et autres … d’interventions : animations – formations – épidémiologie – administration – coordination…). L’hôpital local constitue un véritable hôpital de médecine générale et peut-être un cadre d’exercice renouvelé pour la médecine générale de demain. Au cours du débat, les interrogations et points de vue suivants ont été exprimés : L’hôpital local peut-il constituer un centre de soins ? Il s’agit, selon les intervenants, d’un cadre intéressant pour accueillir une maison médicale et assurer notamment la permanence des soins au sein de l’établissement. L’hôpital local peut également avoir un rôle structurant pour les réseaux de soins (ex : soins palliatifs). Il peut aider à fédérer les énergies en facilitant la coordination. Sur le plan des moyens, l’insuffisance des personnels non médicaux est exprimée : les temps d’écoute ou médico-sociaux sont peu pris en compte dans les financements alors qu’ils sont déterminants dans la prise en charge. - Sur le thème de l’intégration de praticiens hospitaliers à l’hôpital local, les avis sont partagés. Il faut éviter tout dogmatisme, et conserver, en tout état de cause, la place du médecin libéral. - L’hôpital local constitue une structure légère : il conviendra d’alléger certaines procédures de fonctionnement aujourd’hui appliquées sans distinction à tous les établissements. Assises Régionales : “ Quelle offre de soins pour la Bretagne en 2010 ?” Synthèse du Forum “ L’articulation ville-hôpital ” 2 sept 2004 – Vannes Animateur : Claude Humbert, Directeur de l’URCAM Rapporteur : Pr LOMBRAIL Le forum s’est déroulé en 4 séquences où 2 témoins exposaient leur point de vue avant des questions de la salle ( 150 personnes). 1ère partie : coopération des acteurs de terrain : Les deux témoins étaient le Dr Sylvie BESSON, coordinatrice de l’HAD du pays de Rennes et M. GUILLERM, infirmier libéral représentant CAP – RÉSEAU. L’expérience de l’HAD fait ressortir les éléments suivants : - le CA de l’association réunit des représentants de toutes les parties prenantes, ville et hôpital, professionnels de santé et tutelles, ce qui permet un pilotage concerté. - Les contacts avec l’hôpital (qui représente ¾ du recrutement) sont essentiels pour organiser les admissions ; - La coordination des intervenants au domicile est facilitée au quotidien par un dossier médical qui reste au domicile du patient, et selon les besoins par des réunions de coordination ou des échanges téléphoniques ; - La prise en charge à domicile nécessite d’être encouragée (« éducation du patient et de sa famille ») et accompagnée sur un plan social et psychologique (soins palliatifs). A ce propos, une intervenante dans la salle souligne le danger de transférer des charges trop lourdes aux familles, ce qui fait rappeler deux principes par l’animateur : celui de libre choix (y compris de ne pas accepter une prise en charge à domicile) et la nécessité de préserver la même qualité des soins quelle que soit l’option choisie. L’expérience jeune du CAP – Réseau permet de mettre en évidence la mobilisation de l’ensemble du monde libéral : les médecins à travers leur URML et les professionnels paramédicaux à travers CAP - Réseau. Cette plate-forme pluriprofessionnelle représente au départ un espace de discussion qui a permis d’abord aux différents partenaires de se connaître (et par exemple pour un infirmier de savoir précisément « ce que sait faire » un kiné). Elle a ensuite permis l’élaboration (en commun avec l’URML ?) d’une charte des professionnels libéraux qui devrait déboucher sur trois chantiers : maintien à domicile, permanence des soins et prévention. Les groupes de travail correspondants devraient pouvoir faire des propositions à intégrer dans le SROS3. Pour le Président de l’URML dans la salle, cette charte illustre l’effort des libéraux pour s’organiser. Cet effort portera d’autant mieux ses fruits que les missions des uns et des autres seront déterminantes, et notamment celles de l’hôpital : « si chacun s’organise, les réseaux se feront ». L’animateur résume un premier ensemble de points forts : - association de tous les partenaires aux instances de pilotage ; - importance des outils de coordination au quotidien (dossier, etc) ; - participation des usagers pour des choix éclairés ; - besoin d’espaces d’échanges entre professionnels ; - nécessité pour chacun des grands groupes d’acteurs (ville et hôpital) de se structurer en propre pour pouvoir d’autant mieux coopérer ; - l’importance de l’ouverture du SROS au social (donc aux collectivités territoriales) et à l’ambulatoire (coopération de l’hôpital avec la ville) ; besoins de soutien adapté aux familles pour le maintien à domicile de malades nécessitant des soins lourds. - un point annexe important signalé dans la salle : régler le problème de la collecte/élimination des déchets en ville. 2ème partie : permanence des soins et urgences hospitalières : Les deux témoins étaient le Directeur Adjoint du CHU de Rennes, M. LE GOFF et le Président de l’ADPS 56, le Dr JUETTE, médecin généraliste à Ploërmel. La situation des urgences du CHU conduit aux constats suivants : - le nombre de passages au SAU (les personnes se déplacent) a augmenté de 12 % entre 1999 et 2003 (quand les urgences cardiologiques restent stables) et le nombre d’affaires traitées par le SAMU – centre 15 (les personnes téléphonent) de 130 % ; - la notion d’urgence apparaît floue ; la hausse de fréquentation traduit probablement tout autant une certaine détresse sociale qu’une montée en puissance du consumérisme. Les règles du jeu entre ville et hôpital ne sont pas claires ni stabilisées . Parmi les réponses possibles, si l’hôpital doit s’organiser en interne, la médecine ambulatoire doit se questionner sur son rôle (la permanence des soins est une mission de service public qui n’incombe pas forcément au seul hôpital public). L’hôpital doit accompagner les initiatives comme l’installation de maisons médicales ou la régulation libérale au centre 15. Il faut clarifier les missions des acteurs pour pouvoir s’organiser en conséquence. Pour ADPS – 56, l’expérience de la régulation libérale semble positive. La permanence des soins aux heures de fermeture des cabinets peut s’organiser avec un regroupement des secteurs de garde. C’est parfois l’occasion d’ouvrir une maison médicale. Trois secteurs expérimentent la suppression de la garde de nuit (0h-8h), sans difficultés semble-t-il : « les usagers s’y font » et il n’y a pas de sollicitation accrue des urgences hospitalières (mais un médecin régulateur hospitalier dans la salle évoque un manque d’effecteur pour quelques visites « incontournables »). Le débat souligne le contraste entre l’afflux toujours croissant des consultants et des appels au SAU et au centre 15 du CHU quand les régulateurs libéraux estiment que leur nouveau mode de fonctionnement (après la grève des gardes en 2001) n’induirait pas de phénomène identique, sans explication satisfaisante, si ce n’est une différence probable entre la grande ville anonyme et un monde rural encore structuré, entre l’activité de jour et de nuit. Le Président de l’URML intervient pour demander où est le donneur d’ordre politique. L’animateur propose de retenir les points suivants : - difficulté d’offrir une réponse graduée ; - nécessaire information des usagers pour un bon usage des (structures de) soins : aller/appeler là où il faut juste quand il le faut ; nécessaire clarification des missions des acteurs ; poursuivre les échanges entre organisations ; l’organisation par l’expérimentation, pragmatique, questionne la pérennité des actions quand elles ont fait la preuve de leur efficacité. 3ème partie : Échanges d’information : Les deux témoins étaient le Docteur LAURENT, responsable du DIM du CRLCC de Rennes et le Docteur SAMZUN, médecin généraliste membre du bureau de l’URML. Vu de l’hôpital le besoin d’échanges d’informations naît de la dispersion de l’information entre intervenants multiples de prises en charge fractionnées de maladies chroniques. Les NTIC n’ont fait l’objet que d’expériences isolées et partielles en la matière. Dans ce contexte, le législateur introduit le dossier médical personnel. Cette obligation vertueuse en théorie paraît difficilement applicable et on peut poser la question de l’efficience d’une telle mesure. Vu de la ville, il s’agit de savoir comment délivrer la bonne information, au bon moment, au bon endroit. Les 2 parties, ville et hôpital, s’y efforcent mais on peut progresser en exhaustivité et en rapidité des échanges. Le Docteur SAMZUN rapporte 3 exemples de déficit de communication qui gênent la prise en charge en ville et plaide pour une culture de l’échange (avec les moyens traditionnels que sont téléphone, fax et courrier) qui permette de « percer les cloisons ». D’après les enquêtes de l’URML, les médecins généralistes sont prêts à échanger à travers des canaux sécurisés, et la majorité sont informatisés mais ils ne sont pas encore tout à fait prêts : 7/10 sont demandeurs de formation à l’informatique, seuls 18 % ouvrent régulièrement leur boîte à lettres et ils ont de moins en moins de temps dédié à la communication. A cet égard, seuls 50 % disposent d’un secrétariat physique et, dans ce cas, seules 1/3 des secrétaires ont accès aux « fonctions nobles » de l’outil informatique. Il faut donc travailler pour après-demain et expérimenter en sachant que c’est aux médecins (de ville et d’hôpital) de dire quels sont leurs besoins (le DMP soulève le scepticisme et une interrogation sur la balance coût/efficacité). - L’animateur propose quelques idées-forces : il faut échanger malgré tout, mais comment rendre les échanges plus fluides ? à moyen terme il faut raisonner messagerie sécurisée en attendant le DMP, ne pas oublier formation et accompagnement des acteurs (aux NTIC mais plus simplement faciliter les échanges), garder un souci de pragmatisme (par exemple optimiser l’usage des outils traditionnels), décloisonner (ou faire des trous dans les cloisons) pour que les acteurs se parlent plus et mieux, penser l’organisation du travail en conséquence (et notamment le secrétariat au cabinet), valoriser les expériences positives. Parmi les éléments du débat on peut relever : - est-il possible de s’organiser dans le cadre d’un exercice en solo , - ne faut-il pas élargir la problématique à l’ensemble des professionnels qui interviennent dans la prise en charge, acteurs du sanitaire voire du social [P. Lombrail : attention aux problèmes de partage du secret], - - mais alors il ne faut pas se cacher les questions de pouvoir, ces échanges peuvent bousculer les équilibres établis, l’hôpital local est déjà un lien d’interface entre la ville et l’hôpital et il faut valoriser cette expérience, comme il faut valoriser d’autres expériences, comme celle du réseau de prévention cardiovasculaire des Côtes d’Armor : message sécurisé pour les échanges entre professionnels et dossier papier qui concentre les informations, entre les mains du patient, une question : pourquoi le carnet de santé de l’enfant marche et pas celui de l’adulte ? une proposition de principe fondateur du SROS 3 (M. HUMBERT) : pour une bonne prise en charge globale, développer des échanges d’information optimisés. 4ème partie : amélioration des pratiques – qualité : Les deux témoins étaient le Dr MONPETIT, représentant du réseau ONCO-Bretagne et le Docteur SAUVET, vice-président de la section MG de l’URML, généraliste à Pontivy. Le réseau oncologique s’est constitué comme un réseau régional d’expertise. Son premier chantier a été la réalisation d’un thésaurus qui permette d’identifier partout pareil les cas appelant des conduites identiques (car il s’agit de cas « standards » pour lesquels il existe des guides de conduite diagnostiques et/ou thérapeutiques, basés sur les données actuelles de la science : médecine basée sur les faits prouvés) et ceux qui nécessitent une discussion sur la conduite à tenir. Ce thésaurus est diffusé à tous les membres des UCPS et sur le site de ONCO, et par ce biais au grand public puisqu’il ne s’agit que de repères à adapter au cas par cas (et il restera à apprécier dans un deuxième temps, l’application de ces conduites). L’URML, par le biais de APIMED, vise à promouvoir les groupes qualité en médecine générale. 15 groupes de 10-12 praticiens se réunissent en soirée mensuellement (et plus longuement chaque trimestre) pour remettre en cause leurs pratiques sous l’égide d’un animateur formé. La 1ère situation étudiée, la polymédication, a permis aux participants de vérifier qu’ils avaient des expériences semblables et des difficultés voisines qui pouvaient donc appeler des réponses communes. - L’animateur lance le débat sur les interrogations suivantes : comment développer et diffuser les démarches qualité ? comment apporter aux patients la garantie que les professionnels qui s’occupent d’eux partagent la même exigence de qualité ? l’amélioration de la qualité peut-elle être un outil de cohésion entre professionnels de ville et de l’hôpital, toutes catégories confondues ? comment procéder avec pragmatisme : par étapes, avec des échéances réduites ? Du débat ressortent deux points forts : - pour le Président de l’URML le SROS 3 doit aider la profession libérale à se restructurer pour qu’elle puisse assurer ses missions. A ce titre, il devient clair que s’installer en solo n’est pas un gage de qualité. Pour trouver une articulation entre la ville et l’hôpital, il faut peutêtre commencer par l’hôpital local. - Pour un hospitalier, la coordination ville-hôpital passe par le projet médical de territoire : comment les médecins généralistes envisagent-ils le leur ? Assises Régionales : “ Quelle offre de soins pour la Bretagne en 2010 ?” Synthèse du Forum “ l’hôpital dans le système de santé et les liens avec l’Université ” 20 sept 2004 – Brest Animateurs : Hamid SIAHMED, Président de la Conférence Régionale des Directeurs de Centres Hospitaliers Lucas BROUSSINE, Président de la Conférence Régionale des Présidents de CME Animateurs : Professeur Pierre LOMBRAIL Le forum s’est déroulé en 5 temps : après une présentation par Monsieur Siahmed, 8 témoins ont exposé leur point de vue successivement sur les missions de l’hôpital (Docteur Broucqsault), les liens avec l’université (Professeurs Bizais et Jouquan), l’organisation interne (Messieurs Tanguy et Cordier) et les complémentarités (Mesdames Simon, Mignard et Simon) Présentation : A l’occasion de la présentation du forum, M. Siahmed rappelle les objectifs du SROS III et de son annexe, les thématiques obligatoires et les contraintes en termes de ressources et de réforme du financement avant de s’interroger sur la cohérence globale des derniers textes, et notamment l’articulation entre SROS III et PRSP. Les missions de l’hôpital : Le Dr Broucqsault s’est interrogé sans fard sur les missions de l’hôpital qui lui apparaissent peu claires, sauf à considérer que ce sont celles qui sont financées … Selon lui, l’hôpital peut développer des programmes de santé globale s’il est correctement financé et humainement équipé pour le faire. Il lui semble que l’évolution du besoin en lits et places est contrastée : (diminution en chirurgie, statu quo en médecine, croissance en soins de suite et encore plus en ambulatoire) et que la T2A va accélérer la « vérité capacitaire », la T2A risquant de « faire exploser les anciennes limites public-privé » et de « provoquer de rigoureux regroupements d’établissements et une nouvelle répartition des activités ». Ces regroupements sont par ailleurs inévitables du fait de la nécessité de garantir une taille critique aux équipes malgré une démographie médicale en baisse. Enfin, il questionne la notion d’urgence pour conclure « le service d’urgence accueille tout sauf les urgences » (N.D.L.R. : abusivement, si on admet avec les rapports Steg qu’une urgence ne peut être qualifiée de ressentie qu’après un examen médical). Ceci lui permet de souligner l’habituelle difficulté à gérer des flux et les besoins d’organisation/formation qui en découlent. Le débat qui s’ensuit aborde la question des urgences (dans un gros CHG ce sont de l’ordre de 4 urgences vitales qui sont accueillies chaque jour) et celle de la T2A (pourquoi débattre si tout est joué ?). L’orateur justifie sa position sur les regroupements d’activité par le fait que la compétence suit le volume et que les plateaux techniques sont onéreux (en chirurgie cardiaque comme en neurochirurgie il existe des seuils économiques et des services techniques, ce qui est une autre incitation aux regroupements, notamment public-privé, quand des établissements isolément n’atteignent pas ces seuils). Les liens avec l’Université : La séquence suivante a vu le responsable du bureau de pédagogie médicale de la faculté de médecine de Brest (Pr. Jouquan), puis son doyen (Pr Bizais) exposer les difficultés des facultés à remplir leur mandat social et le constat, pas seulement nord-americain, d’un décalage entre formation (encore trop académique, d’autant que l’examen national classant ne peut porter que sur une vérification de connaissances), attentes et besoins (d’acquisition de compétences professionnelles, de formation à la décision médicale). Un exposé circonstancié détaillant théories de l’expertise professionnelle, de l’enseignement et de l’apprentissage permet d’ébaucher des pistes de solutions (Pr Jouquan). En tout cas, pour « former en nombre des professionnels de qualité », tous les hôpitaux ont une place dans un dispositif de formation élargi (seul à même d’absorber le desserrement du numerus clausus) à une triple condition : formation pédagogique, reconnaissance (du temps passé) et valorisation, évaluation dans une démarche contractuelle (agrément quadriennal des enseignants et des structures). Les CHG semblent concernés avant les établissements privés d’après la réponse à une question de la salle. De même, la participation de l’ensemble des acteurs devient indispensable pour développer la recherche clinique alors que les soins ambulatoires progressent. L’organisation interne : Pour démarrer cette séquence, M. Tanguy, le directeur de l’hôpital de Guingamps s’est interrogé sur les liens qui pourraient exister entre organisation régionale et cohérence interne. Il nomme 3 types d’enjeux (objectifs) : qualité des soins (l’améliorer) et efficience, cohérence stratégique (améliorer le pilotage de l’institution) et régulation interne (améliorer et décloisonner la gestion) ; la réflexion sur le management des secteurs d’activité doit amener à orienter la politique qualité sur le circuit du patient. En termes de modalités, place à la mise en œuvre de la nouvelle gouvernance avec pragmatisme : un pôle existe quand on partage (un équipement ou une activité ; comme l’hôpital de jour) et une logique « circuit du patient » devrait l’emporter sur une logique purement « gestionnaire » ; les contrats d’objectifs internes doivent être cohérents avec ceux du SROS, du projet médical de territoire, de la politique qualité et du programme d’activité (T2A) ; mais si tout le monde s’accorde à parler d’intéressement, quid en matière de sanctions ? Le Dr Cordier, président de la CME de St-Malo, prolonge l’exposé précédent et insiste plus particulièrement sur la mutation culturelle moyenne que suppose la mise en œuvre de la réforme. Parmi les questions /commentaires de la salle : - quelle place pour l’encadrement paramédical ? réponse : le conseil exécutif ne signifie pas la fin du management participatif. - M. Broucqsault suggère que les écarts de productivité entre public et privé portent avant tout sur le personnel non médial non soignant (écarts de 1 à 3 selon le Haut Conseil de l’Assurance Maladie) ; conclusion : ne vous privez pas de votre personnel médical. - enfin un usager fait part de son impression que « l’usager est un alibi du système de santé » et interroge la place donnée à la prise en charge psychologique ou sociale. Il n’est pas sûr que la réponse (il y a un SROS psychiatrique …) l’ait satisfait. La complémentarité : Le Dr Simon, chirurgien privé libéral, insiste sur la place du secteur privé sous OQN dans le système de santé, particulièrement en Bretagne. Il suggère que le public doit se préparer avec la T2A à un phénomène de concentration tel que l’a connu le privé avec le paiement à l’acte. Il distingue 3 types de complémentarités privé – public : - obligatoires : dans les petites villes, « sans que les cliniques paient toujours les pots cassés » ; - consenties : pour des équipements lourds ou des activités très spécialisées ; - pas souhaitables : dans les grands centres urbains où les réseaux permettent des coopérations intelligentes sans que les membres perdent leur identité. Il lui semble qu’au-delà des outils de coopération, il faut vaincre les résistances culturelles qui s’opposent à la construction d’une offre rationnelle au plan médical et économique. Le Dr Mignard parle de la « révolution [qui] se produit sous nos yeux » avec passage d’un « exercice artisanal et solitaire » à une « production de soins de haute technologie et organisée » sous contraintes économiques et démographiques. Il argumente en faveur du regroupement des hommes et des moyens du public et du privé : - un praticien ne peut plus tout savoir, - il faut se former en permanence, - le matériel coûteux et rapidement obsolète est impossible à amortir seul, - il faut penser bassin de population et de soins, et temps d’accès à des soins de qualité. Mais ces regroupements supposent que les mentalités évoluent (« remplacer la concurrence par la collaboration », « on ne peut plus ignorer l’autre, surtout s’il fait bien ») et que chacun y trouve son compte (rémunération adéquate, cadre juridique adapté). Le Dr Simon, président de la CME du CHG de St-Brieuc prolonge l’exposé précédent par la présentation du département médico-chirurgical, uro-néphrologique du bassin de St-Brieuc, créé conjointement entre son service (public) due néphrologie et l’équipe de chirurgiens urologues privés à laquelle appartient le Dr Mignard. Il poursuit par le rappel de quelques organisations nouvelles qui illustrent selon lui le cercle vertueux de la qualité (masse critique expérience sécurité notoriété) : un bloc opératoire d’établissement ouvert à tout chirurgien, quel que soit son statut ; un plateau d’imagerie médicale partagé par plusieurs établissements publics et privés au sein d’un bassin de vie. Il termine en proposant que les départements médico-chirurgicaux soient les pôles de l’hôpital public de demain (« le malade chirurgical est devenu un malade médico-chirurgical ») et plaide pour une graduation des soins au sein d’un territoire de santé en intégrant les apports de la télémédecine. Le débat final bref reprend certains des thèmes de la soirée (l’urgence notamment, les identités du public et du privé) et fait émerger la nécessité d’une évaluation globale des pôles de santé. Assises Régionales : « Quelle offre de soins pour la Bretagne en 2010 ?» Synthèse du Forum « Plateaux techniques et soins spécialisés » 14 sept 2004 – Saint-Malo Animateur : Dr Claude PETER, Directeur régional du service médical de l’Assurance maladie Rapporteur : Dr Jean PASCAL, médecin de santé publique du CHU de Nantes Préambule En matière d’organisation de l’offre de soins, l’objectif prioritaire poursuivi, parmi plusieurs, est la qualité et la sécurité des soins. Ainsi, l’exigence d’un égal accès aux soins devient l’exigence d’un égal accès à des soins de même qualité et de même sécurité. En regard de cet objectif structurant, il existe deux principales contraintes régionales à prendre en compte : une dispersion territoriale des moyens et l’évolution de la démographie professionnelle. Principaux enseignements issus du débat Séquence 1 : définition (s) d’un plateau technique Dans la circulaire DHOS du 5 mars 2004: « Le plateau technique inclut la chirurgie, l’obstétrique, la pédiatrie, l’anesthésie-réanimation, les explorations fonctionnelles et les disciplines interventionnelles dans une perspective d’accès aux soins de qualité 24 heures sur 24 pour la population du territoire qu’il dessert ». L’organisation territoriale de la Médecine Physique ou de Réadaptation (MPR) montre qu’elle est peu structurée sur le modèle d’un plateau technique. Son adaptation doit tenir compte de la « précarité » de la prise en charge (diminution des durées de séjours des services d’amont, malades plus instables, limitation des complications, nécessaire coopération étroite avec les services d’amont…) et des besoins de proximité de la prise en charge avec le court séjour (une réadaptation plus précoce, facilitée et professionnelle, une coopération plus étroite et complémentaire…). Ainsi, La réponse à une prise en charge globale, réadaptation familiale sociale et professionnelle, afin de réduire les facteurs de risques, implique un partenariat plus étroit avec les services d’amont et une mise en réseau de l’organisation de la prise en charge en MPR. La structuration en plateau technique implique : des moyens humains adaptés aux profils de populations pris en charge ; des moyens en matériel, ceux du SROS 2 les définissent, en apportant une vigilance particulière aux modalités d’accès aux explorations fonctionnelles qui doivent être construites sur un mode partenarial ; des relations de proximité : avec les professionnels du secteur libéral, avec les structures spécialisées (filières spécialisées) et par le développement de réseaux de prise en charge. Il faut tenir compte des difficultés qui peuvent opposer proximité (concentration et regroupement de moyens) et spécificité (patients d’âges différents, pathologies fréquentes nécessitant des compétences spécifiques...). Il est nécessaire de maintenir une approche organisationnelle qui prenne en compte les spécificités. Il est nécessaire de poursuivre le développement de la prise en charge à temps partiel, plus particulièrement en hospitalisation de jour. Une rééducation réadaptation intensive limite les conséquences d’une rupture familiale, notamment pour les populations âgées. La définition d’un plateau technique composé d’une offre Gynéco-Obstétricale, répondant à l’objectif de proximité et de sécurité optimale, devrait tenir compte : Au minimum des conditions édictées dans le décret d’octobre 1998 qui fixe les caractéristiques minimales de l’offre en Gynéco-Obstétrique intégrée dans un plateau technique. La région Bretagne semble y avoir fait référence, puisque l’offre en gynéco-obstétrique a vécu une restructuration déjà bien avancée qui a amené à la création sur le territoire breton d’une majorité d’établissements de grande taille, répondant au critère minimal d’activité de plus de 300 accouchements par an. De l’environnement de l’offre de proximité (ex : néonatologie, type d’activité chirurgicale, réanimation / radiologie…) qui conditionne le niveau d’accueil en Gynéco-Obstétrique au niveau du plateau technique. De l’impossibilité d’offrir une activité gynéco-obstétricale sans être pourvu d’un obstétricien à compétence chirurgicale, ce d’autant que l’activité de chirurgien général disparaît. De problèmes qui s’accentuent en matière de recrutement du personnel : garantir un effectif minimum, définir les modalités d’une attractivité vis à vis des sages femmes, anticiper la décroissance de la démographie médicale en gynéco-obstétriciens, tenir compte de l’aménagement du temps de travail (repos compensateur, RTT…), intégrer dans la structuration de l’offre la dimension qualité de vie (facteur déterminant dans les choix d’affectation professionnelle). De l’impératif de maintenir une activité gynécologique, ciblée sur certains pôles, nécessairement adossée à des maternités. De la dépendance vis à vis de l’activité pédiatrique, facteur limitant au développement territorial de l’offre obstétricale. De l’activité en anesthésie où les professionnels médicaux rencontrent des problèmes d’assurance, de démographie et de recrutement et qui ne souhaitent pas nécessairement avoir une activité couvrant le champ des maternités (problèmes médico-légaux). Le développement de plateaux techniques de gynéco-obstétrique de petite taille ne peut être envisagé sans la présence des différents professionnels sus cités, ce qui peut en constituer un facteur limitant. De l’articulation de l’activité gynéco-obstétricale avec le secteur oncologique où les gynéco-obstériciens devraient être par principe associés dans le cadre de réseaux qui devraient structurer l’offre d’oncologie. Les notions de « bien être » et de « qualité de vie » sont aujourd’hui des composantes indissociables de l’attractivité et du recrutement des professionnels du soin, médicaux ou para-médicaux. Elles sont indissociables de l’effectivité du travail en équipe, de la permanence des soins et de la continuité des soins. Elles favorisent l’attractivité des grands établissements de soins et des métropoles régionales aux dépens d’autres territoires de santé. Cette dimension incontournable doit être prise en compte, afin de limiter l’accentuation des inégalités territoriales en matière d’offre. Des mécanismes incitateurs doivent être proposés sinon ces inégalités ne feront que s’aggraver. La déclinaison territoriale à moyen terme de la répartition de l’offre de soins doit tenir compte de l’évolution de la démographie médicale. Toutefois, en amont, dans le cadre de la formation initiale hospitalière des spécialistes, des mécanismes de régulation des filières de formation en fonction des besoins territoriaux bretons doivent être mis en œuvre. Ces filières ne peuvent plus être déterminées par les seuls besoins des hôpitaux, vision à court terme de la répartition de l’offre inadaptée aux besoins globaux d’état de santé de la population. A noter que la qualité et la sécurité peuvent être définies en partie par des volumes d’activité. Ainsi pour certaines activités sont apparues des seuils minimaux : volumes/actes, définis comme des critères de qualité. C’est d’abord l’activité chirurgicale qui a été concernée, son extension à la médecine est prévisible. Cette définition de la qualité tient en germe la poursuite du regroupement d’activités et à la réduction du nombre de plateaux techniques. Séquence 2 : conditions de fonctionnement optimal du plateau technique La disparition programmée de l’activité de chirurgie générale doit être prise en compte dans toute sa mesure. Elle a une conséquence directe sur la pérennité, l’adaptation et la restructuration de l’offre de soins des plateaux techniques de petite taille ! L’exemple de l’offre de soins en réanimation : L’offre s’est structurée autour d’équipes soignantes très spécialisées, d’une garantie de la permanence des soins et d’une technicisation croissante cadrée par des textes successifs. Le corollaire en est, une exigence croissante en terme de moyens et une augmentation des coûts. Aujourd’hui tous les établissements bretons équipés d’un service de réanimation répondraient à la réglementation en vigueur. Toutefois, si l’offre de postes notamment médicaux semble adaptée à la réglementation ceux ci ne sont que partiellement pourvus (problèmes d’attractivité de la profession, risques médico-légaux croissants, exercice parfois difficilement conciliable avec les exigences sociales des nouvelles génération. Enfin, la structuration de l’offre de soins en réanimation est étroitement liée à l’offre du plateau technique. Cela est accentué par une pratique médicale qui ne peut s’inscrire que dans un environnement multidisciplinaire liant entre-elles différentes spécialités médicales. Les conséquences en sont : o une concentration inéluctable des services de réanimation sur certains sites, o un risque « d’usure » prématurée des professionnels, liée notamment aux difficultés à pourvoir les gardes, o un fonctionnement à flux tendu, amenant ces services à faire sortir les patients « de façon prématurée », o une offre de soins en réanimation qui devrait s’organiser en réseau, o une adaptabilité continue des moyens aux nouveaux cadres réglementaires successifs, o la nécessité de prendre appui, en amont, sur des SAMU et SMUR plus efficaces et efficients. En terme d’efficience, le plateau technique offrant une activité chirurgicale devrait : Présenter une activité des blocs opératoires structurée autour d’une coopération étroite entre le chirurgien, l’anesthésiste et la direction du bloc. Cette coopération prend notamment appui sur l’élaboration d’une charte du bloc opératoire, construite en partenariat. Être composé au minimum des 2 activités chirurgicales suivantes : orthopédie-traumatologie et chirurgie viscérale. Chacune de ces activités devrait être assurée par un minimum de 3 chirurgiens ETP. Il s’agit notamment de pouvoir répondre aux besoins de permanence, de continuité et de sécurité des soins. Être structuré et adapté en terme de moyens humains et techniques en fonction de ce qui relève, d’une part, de l’activité programmée et, d’autre part, de l’activité d’urgence. Cette dernière devant être assurée si elle présente un volume d’activité suffisant. Toutefois, cette adaptation des moyens, aux deux types d’activité, doit laisser une certaine souplesse dans la programmation de l’activité chirurgicale des blocs. Par ailleurs, des solutions doivent être trouvées afin de limiter les entrées par les services des urgences de patients qui relèvent d’une activité chirurgicale programmée. Cela perturbe l’organisation du travail et met en difficulté une gestion efficiente de l’activité journalière des blocs opératoires. L’offre de soins en matière de chirurgie vasculaire : Cette discipline récente soumise à une hyper technicisation croissante présente une offre de soins très disparate en fonction des centres. Son corollaire en est une nécessaire adaptabilité des professionnels aux techniques nouvelles et des formations inter centres très différentes sur le territoire régional et interrégional. La répartition territoriale de cette activité sur le territoire breton semble efficiente et suffisante. La pratique associe aujourd’hui deux types de professionnels médicaux : chirurgien vasculaire et radiologue (spécialisé en radiologie interventionnelle), devenus indissociables. Ceci a des répercussions majeures en terme d’organisation du travail. La nécessité d’avoir sur un même site une imagerie plus performante et des blocs opératoires adaptés fait que ces blocs doivent présenter une activité presque permanente. Ainsi, en terme d’organisation du travail, la notion de service disparaît pour laisser la place à la création de départements. Dans cette activité, 2 éléments sont particulièrement chronophages : « le conditionnement » des malades, étiquetés « lourds », et les temps de formation, continuum entre formation initiale et continue. Cette activité se retrouve, elle aussi, confrontée au problème de la gestion des conséquences du repos de sécurité et aux exigences affichées des jeunes professionnels vis à vis de la qualité de vie. A l’exemple de cette hyper spécialisation de la chirurgie vasculaire, qui peut concerner d’autres activités chirurgicales, se pose la question de la nécessaire graduation territoriale des soins et de la gestion des conséquences d’une concentration des moyens sur peu de sites… Ainsi, les exemples précédents pousseraient à poursuivre la concentration des plateaux techniques. Or cela accentuerait les inégalités territoriales de distribution de l’offre. Finalement, il est nécessaire de travailler à la construction de complémentarités et de coopérations afin de maintenir des plateaux techniques présentant des seuils de qualité minimum, qu’il reste à définir. Les moyens techniques et humains minimums d’une offre de soins minimale en fonction des différents niveaux territoriaux devraient être définis. Un consensus devrait être trouvé afin de répondre aux besoins de proximité exprimés par la population. La graduation des activités au sein d’une même spécialité pose la question des modalités de la répartition de l’offre entre les plateaux techniques d’un même territoire de santé. Inéluctablement, chaque plateau technique d’un même territoire géographique devra offrir pour une même spécialité des activités de prise en charge spécifiques différentes et complémentaires, distribuées entre public et privé. Cela sous tend, une organisation territoriale différenciée de l’offre par spécialité et la nécessité de faciliter le passage des médecins des secteurs libéraux et publics, en formation initiale et continue, entre ces deux types de structures et d’activités afin d’acquérir les compétences nécessaires dans leur spécialité. La permanence des soins repose aussi sur l’articulation entre la ville et l’hôpital. La création des maisons de garde y répond. Elle a participé à mieux structurer la médecine de ville afin de désengorger les urgences. Elles semblent avoir fait la preuve d’être un bon outil de régulation des soins. A noter que l’organisation en secteur rural est différente de celle de la ville. Ainsi, elles ont participé à la structuration de la médecine ambulatoire en secteur rural. Séquence 3 : organisation et implantation du plateau technique Le regroupement des activités d’une même spécialité, l’exemple de l’imagerie médicale : Cette dernière décennie, l’imagerie médicale a du s’adapter en regroupant ses activités. Ces regroupements ont montré leur intérêt (maintien du niveau de prestation) et son efficience (synergie d’activité public/privé, meilleure gestion des urgences, progression de la qualité). Parallèlement s’est produit une répartition différentielle de l’offre d’imagerie entre le secteur public et privé, une accentuation de la technicisation et de la spécialisation. Elle doit aujourd’hui répondre à un enjeu majeur en matière de qualité, celui de l’évaluation des compétences des professionnels et son corollaire le respect de seuils de compétence. Ainsi, la formation initiale et continue est devenue indissociable d’une nécessaire adaptabilité des pratiques. Les CHU ne peuvent plus prétendre seuls répondre à la diversité des besoins de formation adaptée à la diversité des pratiques et de l’offre différentielle entre public et privé, même en matière de formation initiale. Elle se trouve pourtant confrontée à 2 difficultés : le recrutement des manipulateurs radios et le maintien des radiologues dans les hôpitaux publics. Elle présente des problèmes d’investissement liés à l’évolution rapide des techniques et à la durée limitée des matériels (durée moyenne : 5 ans). La gestion des urgences par des plateaux d’imagerie partagés, public-privé, reste difficile. Il est nécessaire de proposer des solutions pour améliorer une gestion partagée. Ce problème de gestion se rencontre aussi au décours de la prise en charge de patients lourds. Le problème des gardes reste entier. Afin de garantir la permanence de soins, une solution serait de faire participer les médecins libéraux, en créant un système de gardes organisé à l’échelon du territoire de santé associant radiologues du public et du privé. Toutefois les radiologues libéraux ne peuvent pas être contraints. Des mécanismes incitateurs doivent être trouvés. Regroupé plus récemment sous forme de GIE, ces derniers ont permis : d’optimiser les moyens notamment humains, une adaptation plus rapide au renouvellement des matériels, de favoriser la mise en œuvre de programmes de formation et de croiser les exigences de pratiques entre public et privé. Ce modèle ne représente pas un obstacle au regroupement de l’activité de l’imagerie, son cadre juridique restant assez souple. A noter qu’il devrait évoluer dans le cadre de nouvelles formes juridiques telles que le GCS. Les modèles de prise en charge en réseau, l’exemple de la prise en charge de la filière cardiologique dans le secteur 6 : L’organisation en réseau de la filière cardiologique sur ce secteur de petite taille, à cheval sur 2 départements, a montré son efficacité en associant les compétences et les moyens du public et du privé. Cette organisation en réseau a permis d’optimiser la prise en charge des urgences cardiologiques et de maintenir une activité cohérente et complémentaire sur un territoire donné. Toutefois, l’ensemble de l’offre de soins du secteur n’est pas nécessairement structuré sur le même modèle. Ainsi dans cet exemple, l’optimisation de la prise en charge a été limitée par les transports vers les structures d’urgences distribuées et clivées entre les 2 départements. Il est donc nécessaire de donner de la souplesse aux différents modèles de prise en charge des filières de soins, qui ne doivent pas nécessairement opter pour le même échelon géographique d’action mais qui, à l’inverse, ne doivent pas en faire un obstacle : il faut arriver à travailler les articulations territoriales et entre structures, autrement les dispositifs de prise en charge en filière ou en réseau risquent d’être rapidement bloqués. Par ailleurs, cet exemple comme celui de l’imagerie médicale montre qu’il est nécessaire de structurer l’offre de soins territoriale selon un schéma de complémentarité de services et d’admettre le partage des compétences public privé, ce que reconnaissent plus facilement aujourd’hui qu’hier les professionnels du soin. Il faut donc arriver à convaincre les politiques qu’une offre territoriale concurrentielle n’est plus adaptée à la structuration territoriale de l’offre de soins notamment au vu de l’évolution de la démographie médicale. Le regroupement d’hôpitaux et/ou de cliniques privés, l’exemple du secteur 8, des établissements publics de Pontivy et de Loudéac et d’une clinique privée : Le regroupement d’hôpitaux et/ou de cliniques privées est parfois nécessaire si on veut maintenir une offre de soins cohérente sur un territoire, développer une politique d’attractivité vis à vis des professionnels du soin, et répondre aux exigences croissantes en matière de qualité et de sécurité, dans un cadre financier et humain contraint qui oblige à optimiser les ressources devenues rares, notamment dans des territoires à faible densité de population. L’exemple en est la fusion en cours, sur le secteur 8, des établissements publics de Pontivy et de Loudéac et d’une clinique privée. Le regroupement de structures privées – publiques est parfois moins difficile à induire qu’entre 2 établissements publics. Certes ces processus sont longs et fortement soumis à l’opposition des politiques notamment locaux. De tels processus ne peuvent pas être mis en œuvre sans une démarche concertée. Le choix du cadre juridique structurant le regroupement doit être bien réfléchi avant que ne se produise la fusion, notamment pour faciliter la continuité des soins au sein d’une structure associant des règles d’activité issues respectivement du droit privé et public. Une autre façon d’y répondre est de proposer une redistribution d’activité entre établissements d’un même territoire.
