Patienten-Registrierungseinwilligung

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Patienten-Registrierungseinwilligung
Einwilligungserklärung zur externen Datenbearbeitung
Das
Schweizerische
Implantatregister
SIRIS
bezweckt
die
Qualitätssicherung
in
der
Implantationsmedizin durch das Sammeln von Operationsdaten und deren vergleichende Auswertung.
Wenn Sie diese Erklärung unterzeichnen, werden auch die Daten Ihrer Operation im
Schweizerischen Implantat-Register SIRIS gespeichert und bearbeitet.
Dabei handelt es sich um Angaben zur Art des Eingriffs, zur Operationstechnik, zum verwendeten
Implantat, zur Pathologie und um Daten zu Ihrer Person, wie Name, Geschlecht, Alter, Patienten- oder
AHV-Nummer.
Ihre personenbezogenen Daten können grundsätzlich nur von der behandelnden Ärztin/dem
behandelnden Arzt, der Klinik und dem mit der Registerführung beauftragten Institut eingesehen
werden, die der absoluten Vertraulichkeit verpflichtet sind. Für andere Benutzer sind die Daten zu
Ihrer Operation nur in anonymisierter Form ersichtlich. Einzig im unwahrscheinlichen Falle, dass Ihr
Implantat
zurückgerufen
werden
muss,
können
Ihre
Personalien
dem
Implantathersteller
weitergegeben werden, um Ihnen möglichst rasch zu helfen. Die Datenschutzbestimmungen des
Bundes werden vollumfänglich eingehalten.
Inhaberin der Datensammlung ist die gemeinnützige Stiftung für Qualitätssicherung in der
Implantationsmedizin. Sie können Ihre Daten jederzeit einsehen und bei Bedarf auch deren Löschung
beantragen.* Falls Sie nicht wünschen, dass die Daten Ihrer Operation im Schweizerischen ImplantatRegister gespeichert werden, entstehen Ihnen daraus keine Nachteile für Ihre Behandlung.
Name der Klinik
Ort
Datum
Patient /in oder der/die gesetzliche Vertreter/in
Arzt/Ärztin
* Zur Einsichtnahme oder Löschung konsultieren Sie bitte Ihren Orthopäden
oder machen Sie eine Anfrage unter Vorweisung Ihrer Identifikationsdokumente
beim MEM Research Center, Institut für Evaluative Forschung in der Medizin,
SIRIS Patientensupport, Stauffacherstrasse 78, 3014 Bern
Original von Spital / Klinik sicher aufzubewahren.
Aufgrund und im Rahmen des Vorerwähnten entbinde ich die behandelnde Ärztin/den
behandelnden Arzt und die Klinik von der ärztlichen Schweigepflicht und gebe meine
Einwilligung
zur
Registrierung
und
Bearbeitung
meiner
Daten
im
Schweizerischen
Implantatregister SIRIS. Diese Einwilligung ist freiwillig und ich kann sie ohne Einfluss auf den
Behandlungsvertrag jederzeit widerrufen.
Weitere Informationen zum Schweizerischen Implantat-Register SIRIS finden Sie auf der
Webseite www.siris-implant.ch
Déclaration de consentement du patient
Déclaration autorisant le traitement de données externe
Le registre suisse des implants vise à favoriser l’assurance de qualité en médecine des implants
grâce au relevé des données des interventions chirurgicales et à leur analyse comparative.
Si vous signez la présente déclaration, les données de votre opération seront enregistrées et traitées
dans le registre suisse des implants SIRIS.
Il s’agit d’indications sur le type d’intervention, la technique opératoire, l’implant utilisé, la pathologie et
des données personnelles telles que vos nom, sexe, âge et numéro de dossier médical ou numéro
AVS.
Vos données personnelles ne peuvent être consultées que par le médecin traitant, la clinique et
l’institut chargé de l’administration du registre, qui sont tenus à la discrétion la plus absolue. Pour les
autres utilisateurs, les données de votre opération ne sont visibles que sous forme anonymisée. Dans
un seul cas, peu vraisemblable, soit si votre implant devait être rappelé par son fabricant, vos
données personnelles pourraient lui être transmises afin qu’il puisse vous aider aussi vite que
possible. Les dispositions de la Confédération sur la protection des données sont intégralement
respectées.La collection de données appartient à la Fondation d’utilité publique pour l’assurance
qualité en médecine des implants. Vous pouvez consulter vos données à tout moment et en cas de
besoin en exiger la suppression.* Si vous ne souhaitez pas que les données de votre opération soient
enregistrées dans le registre suisse des implants, votre traitement n’en subit aucun désavantage.
Nom de la clinique
Lieu
Dat
Patient/e ou représentant/e légal/e
Médecin
* Pour le contrôle ou la suppression de vos données, veuillez consulter votre
orthopédiste ou adresser une demande accompagnée de vos documents
d’identification au MEM Research Center, Institut de recherche évaluative en
médecine, Service des patients SIRIS, Stauffacherstrasse 78, 3014 Berne
Original à conserver en lieu sûr par l’hôpital ou la clinique.
En raison et dans le cadre de ce qui précède, je délie le médecin traitant ainsi que la clinique du
secret médical et j’autorise l’enregistrement et le traitement de mes données dans le registre suisse
des implants SIRIS. Le présent consentement est purement
facultatif et je peux le révoquer à tout moment sans aucune influence sur le contrat de traitement.
D’autres informations relatives au registre suisse
des implants SIRIS figurent sur le site Internet
www.siris-implant.ch
Dichiarazione di consenso per i pazienti
Dichiarazione di consenso all’elaborazione esterna dei dati
Il Registro svizzero delle protesi SIRIS è volto a salvaguardare la qualità nell’implantologia protesica
mediante il rilevamento di dati sugli interventi e la valutazione comparativa.
Firmando la presente dichiarazione, lei autorizza la memorizzazione e l’elaborazione dei dati relativi al
suo intervento nel Registro svizzero delle protesi SIRIS.
Si tratta di indicazioni sul tipo di intervento, sulla tecnica operatoria, sulla protesi utilizzata, sulla
patologia e di dati personali come nome, sesso, età, numero del paziente o AVS.
I dati personali possono fondamentalmente essere visualizzati solo dal medico curante, dalla clinica e
dall’istituto incaricato della gestione del Registro, tutti tenuti a garantire l’assoluta confidenzialità. Gli
altri utenti possono visualizzare i dati concernenti il suo intervento soltanto in forma anonimizzata. I
suoi dati verrebbero comunicati al produttore della protesi solo nell’improbabile caso di un’azione di
richiamo, in modo da poter aiutarla il più velocemente possibile. Le disposizioni federali sulla
protezione dei dati sono rispettate integralmente.
La proprietaria della collezione di dati è la Fondazione per la garanzia di qualità nell’implantologia
protesica, di utilità pubblica. Il paziente può chiedere in ogni momento di visualizzare i suoi dati e,
all’occorrenza, esigerne la cancellazione.* Una mancata autorizzazione alla memorizzazione dei dati
del suo intervento nel Registro svizzero delle protesi non comporta alcuno svantaggio per la sua cura.
Nome della clinica
Località
Data
Paziente o rappresentante legale
Medico
* Per visualizzare o cancellare i suoi dati, la preghiamo di consultare il suo ortopedico
o di presentare una richiesta, allegando la copia di un documento di identità,
al MEM Research Center, Istituto per la ricerca valutativa in medicina, supporto
SIRIS ai pazienti, Stauffacherstrasse 78, 3014 Berna.
Originale dell’ospedale/della clinica, custodire in luogo sicuro.
Sulla base di quanto summenzionato, esonero il medico curante e la clinica dal segreto professionale
e autorizzo la registrazione e l’elaborazione
dei miei dati nel Registro svizzero delle protesi SIRIS. Questa autorizzazione è facoltativa e può
essere revocata in qualsiasi momento senza ripercussioni sulla mia cura.
Maggiori ragguagli sul Registro svizzero delle protesi SIRIS al sito www.siris-implant.ch.
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