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Oscars, Fiche Action - Export le 27-05-2017 Programme de prise en charge globale ambulatoire des patients diabétiques de type 1 et 2 Région Titre Année Porteur de l'action Thème Pathologie Coût Prise en charge Programme Contexte Objectif de l'action Description Bourgogne-Franche-Comté Programme de prise en charge globale ambulatoire des patients diabétiques de type 1 et 2 2015 Prévention Réseau Diabète Type:Association Président : Sylvaine CLAVEL 26 rue d'Harfleur, 71200 Le Creusot Téléphone : 03 85 77 74 79 Site : http://www.prerediab.com/ Nutrition (alimentation et activité physique), Maladies chroniques (autres) Système endocrinien [Pathologie], Diabète 1, Diabète 2, Diabète gestationnel 156 128 € Au cours d'une d'hospitalisation Programme PRS : Programme Régional de Santé Objectif MALADIES CHRONIQUES: | Améliorer la qualité de vie des patients atteints d'une maladie chronique ou rare Objectif NUTRITION : | Prévenir le surpoids et l'obésité des enfants et des adultes en agissant sur l'alimentation et l'activité physique, et développer une prise en charge pluri professionnelle Depuis novembre 2013, l'ARS de Bourgogne consacre un "parcours" diabète (plus de 58 000 patients en Affection Longue Durée en 2011) Un groupe de travail au sein du COPIL Diabète concerne la formation, l'information et l'éducation des patients. - développer des compétences d'adaptation du traitement et de modification du mode de vie quotidien - développer des compétences d'auto-surveillance et d'auto-soins - faire s'approprier l'outil spécifique au traitement du diabète dans la vie quotidienne qu'est la pompe à insuline - apporte une assistance et un soutien jusqu'à autonomisation - 4 cycles sont proposés: ° prise en charge globale ambulatoire des patients diabétiques de type 2 ° prise en charge ambulatoire des patientes atteintes de diabète gestationnel ° prise en charge ambulatoire des patients porteurs de pompes à insuline ° prise en charge ambulatoire des patients diabétiques insulinisés en difficulté<BR> Parcours éducatif commun aux 4 cycles - orientation faite par le médecin généraliste ou autres professionnels de santé<BR>- diagnostic éducatif élaboré avec le médecin traitant, le patient, l'équipe éducative, le diabétologue avec la définition des objectifs personnalisés - consentement du patient et contrat d'engagement - description du cycle éducatif et remise d'un calendrier détaillé<BR>information au médecin prescripteur - création du dossier éducatif (dossier papier et dossier informatisé) http://www.oscarsante.org/bourgogne-franche-comte/ Oscars, Fiche Action - Export le 27-05-2017 - participation aux ateliers éducatifs - évaluation (satisfaction, acquis, du cycle) spécificités du parcours éducatif par cycle 1) prise en charge globale ambulatoire des patients diabétiques de type 2 - accueil des patients et de leur entourage - ateliers proposés: ° le diabète comment ça fonctionne, les traitements, les complications, remise du journal alimentaire ° nutrition: "les sucres" et "les graisses", leur rôle, où les trouve-t-on? Sucres et graisses cachées, recueil et analyse des journaus alimentaires ° sensibilisation à l'activité physique ° faire les courses, lecture des étiquettes et produits allégés ° comment alléger les recettes, modes de cuisson, atelier cuisine ° menus équilibrés et équivalences, mise en situation - synthèse du cycle 2) prise en charge ambulatoire des patientes atteintes de diabète gestationnel - collaboration des médecins généralistes, obstétriciens, diabétologues, sages-femmes, diététiciennes, infirmières - toute rupture de cycle est signalée au médecin généraliste et à l'obstétricien - 1er entretien individuel et élaboration du diagnostic éducatif: ° écoute ° enquête alimentaire ° éducation nutritionnelles, à l'autocontrôle glycémique, à l'injection d'insuline si besoin ° information diabète gestationnel, raisons de la surveillance ° sensibilisation au risque du diabète à long terme ° suivi de la grossesse, risques pour l'enfant ° atelier de groupe bimensuel ° livret éducatif destiné à la mère et à son entourage synthétisant toutes les informations, les conduites à tenir au cours de l'accouchement, lors de l'accouchement et après l'accouchement - suivi de la prise en charge: atelier de groupe en fonction des demandes des futures mères (nutritionnelle, vécu du diabète gestationnel, le goût, "cas concret" de diabète gestationnel,...) - accompagnement téléphonique/par mail hebdomadaire et bimensuel: ° évaluation des résultats glycémiques, adaptation nutritionnelle et du traitement insulinique si besoin 3) prise en charge ambulatoire des patients porteurs de pompes à insuline - le parcours éducatif comprend 2 niveaux de prise en charge en fonction des patients et des conclusions du diagnostic éducatif - cycle initial pour les patients nouvellement mis sous pompe ou n'ayant jamais eu de cycle éducatif: - cycle de suivi d'approfondissement pour les autres patients: ° comment je vis mon diabète - comment voyager avec ma pompe à insuline? - qu'est-ce qu'un schéma de remplacement? - ma pompe, mon cathéter, mon prestataire - comment varient mes glycémies? ma pompe au quotidien (atelier de synthèse) comment faire face à une hyperglycémie avec acétone? comment prévenir et corriger les hypoglycémies? comment réagir face à une hypoglycémie sévère? comment adapter mes doses de bolus à mon alimentation? comment équilibrer mon diabète en vue d'une grossesse? Comment adapter mes doses d'insuline pendant ma grosses? http://www.oscarsante.org/bourgogne-franche-comte/ Oscars, Fiche Action - Export le 27-05-2017 4) prise en charge ambulatoire des patients diabétiques insulinisés en difficulté<BR>- un 1er entretien au départ permet de cerner les besoins et difficultés du patient et de formaliser l'accompagnement - cycle d'accompagnement de 3 à 6 mois: hebdomadaire le 1er mois, bimensuel les 2ème et 3ème mois, avec une synthèse au 6ème mois permettant l'évaluation de la prise en charge Année de début de réalisation Année de fin de réalisation Durée Fréquence Public Nombre de personnes concernées Type d'action Outils et supports utilisés - dossier papier: fiche de suivi des interventions éducatives pour chaque patient complétée par les différents intervenants - réunions multidisciplinaires des intervenants pour renseigner le diagnostic éducatif, en tenant compte des demandes du médecin prescripteur -> fiche de synthèse du diagnostic éducatif - réunion multidisciplinaire en fin de cycle pour chaque patient: évaluation du déroulement du cycle, définition d'un plan de renforcement si besoin -> synthèse communiquée au médecin généraliste - réunions de mise en commun pour évaluer les difficultés et les besoins: ° mensuelles pour le cycle prise en charge globale des patients diabétiques de type 2 ° hebdomadaires chaque vendredi pour le cycle diabète gestationnel ° bimensuelles et de façon ponctuelle pour le cycle pompes à insuline ° mensuelles et de façon ponctuelle pour le cycle patients insulinisés en difficulté<BR>- réunions semestrielles de l'ensemble de l'équipe éducative des différents cycles afin d'évaluer l'activité à 6 et 12 mois, les orientations, les besoins, les difficultés, la méthodologie des ateliers -> synthèse des réunions conservée dans un classeur, mis à disposition des intervenants 2015 2015 12 mois Suivie Adolescents (13-18 ans) ; Adultes 18-55 ans ; Personnes de plus de 55 ans patients diabétiques de type 2/patientes atteintes de diabète gestationnelle/patients porteurs de pompe à insuline/patients diabétiques insulinisés en difficulté 686 patients Education thérapeutique - livrets:° "améliorer votre équilibre alimentaire"° diététique "que choisi?"° "hypoglycémies"° "bien faire ses courses"° "lire les étiquettes"° "produits allégés"° "recettes"° "bouger en toute sécurité"- paper board- chaussures des patients- jeu éducatif "boîte à pieds"- calendrier annuel- fiche d'observation des pieds- document "le diabète de type 2"- marque-page repère HbA1c- fiche d'examen des pieds à risque- aliments factices et emballages- affiches- quiz- photo langage- modèles chaussage- aliments pour resucrage et sac à dos- document "comment choisir une bonne chaussure"- fascicule sur les différentes activités physiques du réseau diabète- document "les différentes appellations des produits alimentaires"- ustensiles de cuisines, tabliers- réfrigérateur, four, plaque à induction- denrées alimentaires- barquette en plastique-recettes sucrées et salé&es- documents "les différents modes de cuisson" et "les épices et les aromates"- jeu de cartes diététique (fiche repère des aliments: "le panier gourmands")- aimants- recettes de sauces allégées- table rondemétaplan- Maps diabète gestationnel, diabète 1 et hypoglycémiedocuments "répartition d'un petit-déjeuner équilibré", "les différentes collations possibles" et "comment composer un repas équilibré"- carnet de glycémies- pompes et consommables- brochure explicative simplifiée de la pompe et des cathéters- carte de diabétique traité par pompe à insuline- carte de débits de pompe- N° utiles, astreinte prestataire, astreinte diabétologie- stylos injecteurs- brochure explicative de la société de prestation- système de transfert informatisé- carnet de glycémie spécifique à la pompe- aiguilles- support éducatif personnalisé détaillé (Pas à Pas schéma de remplacement, mesure continue de http://www.oscarsante.org/bourgogne-franche-comte/ Oscars, Fiche Action - Export le 27-05-2017 Communication et valorisation de l'action Financeur Evaluation de l'action glucose)- émetteur et récepteur CGM- ordinateurs et télécommandeslecteurs de glycémie- brochure explicative simplifiée du CGM couplé à la pompe- enquête alimentaire- mesure continue de glucose en ambulatoire et système de recueil- plan personnalisé d'action- plateau repasbrochure explicative sur l'insulinothérapie fonctionnelle et pompe à insuline- kit glucagen- poster récapitulatif- boîte à sucre- lecteur d'acétonémie- bandelettes urinaires- réservoir- horloge- brochure pompe à insuline au quotidien items schéma de remplacement et voyagepochette isotherme, document-voyage - plaquette d'information - site public réseau - rencontre des professionnels lors des réunions de formation multidisciplinaires du réseau Pré-Ré-Diab - échanges ponctuelles avec les professionnels des maisons de santé pluri-professionnelles ARS : FIRFonds propres ** indicateurs de processus * indicateurs quantitatifs - nombre de réunions/entretiens par type: mensuelles, bimensuelles, semestrielles * indicateurs qualitatifs - Conséquences de la mise en œuvre du programme sur le fonctionnement de l'équipe - Intégration du programme dans l'offre de soins locale - Évolution de la mise en œuvre du programme grâce aux évaluations annuelles - Améliorations apportées à la qualité de la mise en œuvre du programme - Évolution des indicateurs de fonctionnement, de mise en œuvre, de coordination - Évolution de la structuration du programme - conformité avec le programme défini au départ / Existence d'écarts avec le programme défini au départ - satisfaction des intervenants au programme - satisfaction des intervenants du parcours de soins des patients - création d'outils éducatifs propres au programme - améliorations des pratiques professionnelles - méthodologie du recueil de données ** indicateurs de résultat * indicateurs quantitatifs - nombre total de patients pris en charge - nombre de patients ayant bénéficié d'une offre initiale - nombre de patients ayant bénéficié d'une offre de suivi - nombre de cycles - nombre de patients par cycle - nombre de patients sortis du cursus - nombre de suivis téléphoniques - nombre de séances en groupe - nombre moyen de participants aux séances de groupe - nombre de synthèses adressées aux médecins généralistes, au regard du nombre total de patients pris en charge tous cycles confondus - poids - taille - bilan lipidique - HbA1c - âge - type de diabète - nombre d'incidents graves - IMC http://www.oscarsante.org/bourgogne-franche-comte/ Oscars, Fiche Action - Export le 27-05-2017 - cholestérol total/LDL/HDL - triglycérides - micro albumines - glycémie - nombre de patients ayant utilisé le schéma de remplacement avec discernement - recueil des courbes du CGM - nombre de patients réorientés - nombre de patientes présentant un tableau clinique favorable à la grossesse - nombre d'hypoglycémies sévères par an - nombre d'acido-cetose par an Secteur d'activité Niveau géographique Ancien découpage régional Commune Niveau territorial de santé Niveau départemental Lieu d'intervention Catégorie * indicateurs qualitatifs - satisfaction des patients - compétences et connaissances acquises / application de ces connaissances et compétences dans le quotidien du patient - changements des comportements - autonomisation - compliance - capacité de l'entourage à gérer la situation d'urgence Maison de santé pluridisciplinaire, point santé, Groupement de professionnels de santé, réseau de santé Départemental BOURGOGNE Le Creusot Communauté Urbaine Le Creusot Montceau Saône-et-Loire cellules d'éducation thérapeutique mobiles d'AUTUN, du CREUSOT, de MONTCEAU, de PARAY, de TRAMAYES, de CUISEAUX, d'EPINAC et de GUEUGNON A4, B4, C3 http://www.oscarsante.org/bourgogne-franche-comte/ Oscars, Fiche Action - Export le 27-05-2017 http://www.oscarsante.org/bourgogne-franche-comte/
