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Oscars, Fiche Action - Export le 27-05-2017
http://www.oscarsante.org/bourgogne-franche-comte/
Programme de prise en charge globale
ambulatoire des patients diabétiques de type 1 et
2
Région
Bourgogne-Franche-Comté
Titre
Programme de prise en charge globale ambulatoire des patients
diabétiques de type 1 et 2
Année
2015
Porteur de l'action
Prévention Réseau Diabète
Type:Association
Président : Sylvaine CLAVEL
26 rue d'Harfleur, 71200 Le Creusot
Téléphone : 03 85 77 74 79
Site : http://www.prerediab.com/
Thème
Nutrition (alimentation et activité physique), Maladies chroniques (autres)
Pathologie
Système endocrinien [Pathologie], Diabète 1, Diabète 2, Diabète
gestationnel
Coût
156 128 €
Prise en charge
Au cours d'une d'hospitalisation
Programme
Programme PRS : Programme Régional de Santé
Objectif MALADIES CHRONIQUES: | Améliorer la qualité de vie
des patients atteints d'une maladie chronique ou rare
Objectif NUTRITION : | Prévenir le surpoids et l'obésité des
enfants et des adultes en agissant sur l'alimentation et l'activité physique,
et développer une prise en charge pluri professionnelle
Contexte
Depuis novembre 2013, l'ARS de Bourgogne consacre un "parcours"
diabète (plus de 58 000 patients en Affection Longue Durée en 2011)
Un groupe de travail au sein du COPIL Diabète concerne la formation,
l'information et l'éducation des patients.
Objectif de l'action
- développer des compétences d'adaptation du traitement et de
modification du mode de vie quotidien
- développer des compétences d'auto-surveillance et d'auto-soins
- faire s'approprier l'outil spécifique au traitement du diabète dans la vie
quotidienne qu'est la pompe à insuline
- apporte une assistance et un soutien jusqu'à autonomisation
Description
- 4 cycles sont proposés:
° prise en charge globale ambulatoire des patients diabétiques de type 2
° prise en charge ambulatoire des patientes atteintes de diabète
gestationnel
° prise en charge ambulatoire des patients porteurs de pompes à insuline
° prise en charge ambulatoire des patients diabétiques insulinisés en
difficulté<BR>
Parcours éducatif commun aux 4 cycles
- orientation faite par le médecin généraliste ou autres professionnels de
santé<BR>- diagnostic éducatif élaboré avec le médecin traitant, le
patient, l'équipe éducative, le diabétologue avec la définition des objectifs
personnalisés
- consentement du patient et contrat d'engagement
- description du cycle éducatif et remise d'un calendrier détaillé<BR>-
information au médecin prescripteur
- création du dossier éducatif (dossier papier et dossier informatisé)

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- participation aux ateliers éducatifs
- évaluation (satisfaction, acquis, du cycle)
spécificités du parcours éducatif par cycle
1) prise en charge globale ambulatoire des patients diabétiques de type 2
- accueil des patients et de leur entourage
- ateliers proposés:
° le diabète comment ça fonctionne, les traitements, les complications,
remise du journal alimentaire
° nutrition: "les sucres" et "les graisses", leur rôle, où les trouve-t-on?
Sucres et graisses cachées, recueil et analyse des journaus alimentaires
° sensibilisation à l'activité physique
° faire les courses, lecture des étiquettes et produits allégés
° comment alléger les recettes, modes de cuisson, atelier cuisine
° menus équilibrés et équivalences, mise en situation
- synthèse du cycle
2) prise en charge ambulatoire des patientes atteintes de diabète
gestationnel
- collaboration des médecins généralistes, obstétriciens, diabétologues,
sages-femmes, diététiciennes, infirmières
- toute rupture de cycle est signalée au médecin généraliste et à
l'obstétricien
- 1er entretien individuel et élaboration du diagnostic éducatif:
° écoute
° enquête alimentaire
° éducation nutritionnelles, à l'autocontrôle glycémique, à l'injection
d'insuline si besoin
° information diabète gestationnel, raisons de la surveillance
° sensibilisation au risque du diabète à long terme
° suivi de la grossesse, risques pour l'enfant
° atelier de groupe bimensuel
° livret éducatif destiné à la mère et à son entourage synthétisant toutes
les informations, les conduites à tenir au cours de l'accouchement, lors
de l'accouchement et après l'accouchement
- suivi de la prise en charge: atelier de groupe en fonction des demandes
des futures mères (nutritionnelle, vécu du diabète gestationnel, le goût,
"cas concret" de diabète gestationnel,...)
- accompagnement téléphonique/par mail hebdomadaire et bimensuel:
° évaluation des résultats glycémiques, adaptation nutritionnelle et du
traitement insulinique si besoin
3) prise en charge ambulatoire des patients porteurs de pompes à
insuline
- le parcours éducatif comprend 2 niveaux de prise en charge en fonction
des patients et des conclusions du diagnostic éducatif
- cycle initial pour les patients nouvellement mis sous pompe ou n'ayant
jamais eu de cycle éducatif:
- cycle de suivi d'approfondissement pour les autres patients:
° comment je vis mon diabète
- comment voyager avec ma pompe à insuline?
- qu'est-ce qu'un schéma de remplacement?
- ma pompe, mon cathéter, mon prestataire
- comment varient mes glycémies?
ma pompe au quotidien (atelier de synthèse)
comment faire face à une hyperglycémie avec acétone?
comment prévenir et corriger les hypoglycémies?
comment réagir face à une hypoglycémie sévère?
comment adapter mes doses de bolus à mon alimentation?
comment équilibrer mon diabète en vue d'une grossesse?
Comment adapter mes doses d'insuline pendant ma grosses?

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4) prise en charge ambulatoire des patients diabétiques insulinisés en
difficulté<BR>- un 1er entretien au départ permet de cerner les besoins
et difficultés du patient et de formaliser l'accompagnement
- cycle d'accompagnement de 3 à 6 mois: hebdomadaire le 1er mois,
bimensuel les 2ème et 3ème mois, avec une synthèse au 6ème mois
permettant l'évaluation de la prise en charge
- dossier papier: fiche de suivi des interventions éducatives pour chaque
patient complétée par les différents intervenants
- réunions multidisciplinaires des intervenants pour renseigner le
diagnostic éducatif, en tenant compte des demandes du médecin
prescripteur -> fiche de synthèse du diagnostic éducatif
- réunion multidisciplinaire en fin de cycle pour chaque patient: évaluation
du déroulement du cycle, définition d'un plan de renforcement si besoin
-> synthèse communiquée au médecin généraliste
- réunions de mise en commun pour évaluer les difficultés et les besoins:
° mensuelles pour le cycle prise en charge globale des patients
diabétiques de type 2
° hebdomadaires chaque vendredi pour le cycle diabète gestationnel
° bimensuelles et de façon ponctuelle pour le cycle pompes à insuline
° mensuelles et de façon ponctuelle pour le cycle patients insulinisés en
difficulté<BR>- réunions semestrielles de l'ensemble de l'équipe
éducative des différents cycles afin d'évaluer l'activité à 6 et 12 mois, les
orientations, les besoins, les difficultés, la méthodologie des ateliers ->
synthèse des réunions conservée dans un classeur, mis à disposition des
intervenants
Année de début de réalisation
2015
Année de fin de réalisation
2015
Durée
12 mois
Fréquence
Suivie
Public
Adolescents (13-18 ans) ; Adultes 18-55 ans ; Personnes de plus de 55
ans
patients diabétiques de type 2/patientes atteintes de diabète
gestationnelle/patients porteurs de pompe à insuline/patients diabétiques
insulinisés en difficulté
Nombre de personnes
concernées
686 patients
Type d'action
Education thérapeutique
Outils et supports utilisés
- livrets:° "améliorer votre équilibre alimentaire"° diététique "que choisi?"°
"hypoglycémies"° "bien faire ses courses"° "lire les étiquettes"° "produits
allégés"° "recettes"° "bouger en toute sécurité"- paper board- chaussures
des patients- jeu éducatif "boîte à pieds"- calendrier annuel- fiche
d'observation des pieds- document "le diabète de type 2"- marque-page
repère HbA1c- fiche d'examen des pieds à risque- aliments factices et
emballages- affiches- quiz- photo langage- modèles chaussage- aliments
pour resucrage et sac à dos- document "comment choisir une bonne
chaussure"- fascicule sur les différentes activités physiques du réseau
diabète- document "les différentes appellations des produits
alimentaires"- ustensiles de cuisines, tabliers- réfrigérateur, four, plaque à
induction- denrées alimentaires- barquette en plastique-recettes sucrées
et salé&es- documents "les différents modes de cuisson" et "les épices et
les aromates"- jeu de cartes diététique (fiche repère des aliments: "le
panier gourmands")- aimants- recettes de sauces allégées- table ronde-
métaplan- Maps diabète gestationnel, diabète 1 et hypoglycémie-
documents "répartition d'un petit-déjeuner équilibré", "les différentes
collations possibles" et "comment composer un repas équilibré"- carnet
de glycémies- pompes et consommables- brochure explicative simplifiée
de la pompe et des cathéters- carte de diabétique traité par pompe à
insuline- carte de débits de pompe- N° utiles, astreinte prestataire,
astreinte diabétologie- stylos injecteurs- brochure explicative de la
société de prestation- système de transfert informatisé- carnet de
glycémie spécifique à la pompe- aiguilles- support éducatif personnalisé
détaillé (Pas à Pas schéma de remplacement, mesure continue de

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glucose)- émetteur et récepteur CGM- ordinateurs et télécommandes-
lecteurs de glycémie- brochure explicative simplifiée du CGM couplé à la
pompe- enquête alimentaire- mesure continue de glucose en ambulatoire
et système de recueil- plan personnalisé d'action- plateau repas-
brochure explicative sur l'insulinothérapie fonctionnelle et pompe à
insuline- kit glucagen- poster récapitulatif- boîte à sucre- lecteur
d'acétonémie- bandelettes urinaires- réservoir- horloge- brochure pompe
à insuline au quotidien items schéma de remplacement et voyage-
pochette isotherme, document-voyage
Communication et valorisation
de l'action
- plaquette d'information
- site public réseau
- rencontre des professionnels lors des réunions de formation
multidisciplinaires du réseau Pré-Ré-Diab
- échanges ponctuelles avec les professionnels des maisons de santé
pluri-professionnelles
Financeur
ARS : FIRFonds propres
Evaluation de l'action
** indicateurs de processus
* indicateurs quantitatifs
- nombre de réunions/entretiens par type: mensuelles, bimensuelles,
semestrielles
* indicateurs qualitatifs
- Conséquences de la mise en œuvre du programme sur le
fonctionnement de l'équipe
- Intégration du programme dans l'offre de soins locale
- Évolution de la mise en œuvre du programme grâce aux évaluations
annuelles
- Améliorations apportées à la qualité de la mise en œuvre du
programme
- Évolution des indicateurs de fonctionnement, de mise en œuvre, de
coordination
- Évolution de la structuration du programme
- conformité avec le programme défini au départ / Existence d'écarts avec
le programme défini au départ
- satisfaction des intervenants au programme
- satisfaction des intervenants du parcours de soins des patients
- création d'outils éducatifs propres au programme
- améliorations des pratiques professionnelles
- méthodologie du recueil de données
** indicateurs de résultat
* indicateurs quantitatifs
- nombre total de patients pris en charge
- nombre de patients ayant bénéficié d'une offre initiale
- nombre de patients ayant bénéficié d'une offre de suivi
- nombre de cycles
- nombre de patients par cycle
- nombre de patients sortis du cursus
- nombre de suivis téléphoniques
- nombre de séances en groupe
- nombre moyen de participants aux séances de groupe
- nombre de synthèses adressées aux médecins généralistes, au regard
du nombre total de patients pris en charge tous cycles confondus
- poids
- taille
- bilan lipidique
- HbA1c
- âge
- type de diabète
- nombre d'incidents graves
- IMC

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- cholestérol total/LDL/HDL
- triglycérides
- micro albumines
- glycémie
- nombre de patients ayant utilisé le schéma de remplacement avec
discernement
- recueil des courbes du CGM
- nombre de patients réorientés
- nombre de patientes présentant un tableau clinique favorable à la
grossesse
- nombre d'hypoglycémies sévères par an
- nombre d'acido-cetose par an
* indicateurs qualitatifs
- satisfaction des patients
- compétences et connaissances acquises / application de ces
connaissances et compétences dans le quotidien du patient
- changements des comportements
- autonomisation
- compliance
- capacité de l'entourage à gérer la situation d'urgence
Secteur d'activité
Maison de santé pluridisciplinaire, point santé, Groupement de
professionnels de santé, réseau de santé
Niveau géographique
Départemental
Ancien découpage régional
BOURGOGNE
Commune
Le Creusot
Niveau territorial de santé
Communauté Urbaine Le Creusot Montceau
Niveau départemental
Saône-et-Loire
Lieu d'intervention
cellules d'éducation thérapeutique mobiles d'AUTUN, du CREUSOT, de
MONTCEAU, de PARAY, de TRAMAYES, de CUISEAUX, d'EPINAC et
de GUEUGNON
Catégorie
A4, B4, C3