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Oscars, Fiche Action - Export le 27-05-2017
PASS Mère-Enfant
Région
Titre
Année
Porteur de l'action
Provence-Alpes-Côte d'Azur
PASS Mère-Enfant
2014
Assistance Publique des Hôpitaux de Marseille
Type:Etablissement de santé<BR>Directeur : Catherine GEINDRE
80 rue Brochier, 13354 Cedex 05 Marseille
Téléphone : 04 91 38 30 00
Email : [email protected]
Site : http://www.ap-hm.fr
Thème
Coût
Programme
Environnement, Santé mentale, Précarité
1 197 552 €
Programme 3 : Enfants, adolescents, jeunes
Programme 2 : Femmes enceintes, parents et petite enfance
Programme PRSE 2 : Plan Régional Santé Environnement 2 2009-2015
Objectif Action 7: Réduire les autres expositions à fort impact
sanitaire
Programme PRAPS : Programme Régional d'Accès à la Prévention
et aux Soins
Un dispositif expérimental a été implanté par l'APHM à la demande de
l'ARS Paca pendant 2 ans au CHU Nord : la consultation
enfant-environnement. Les activités comprenaient le dépistage et la prise
en charge des pathologies liées aux conditions de vie des enfants, en
relation avec les autres professions et institutions compétentes dans une
dynamique de réseaux (indépendant du réseau d'accès aux soins) et
l'activité de centre de référence du saturnisme infantile pour les Bouches
du Rhône. Un autre volet des missions reprenait certains objectifs d'une
activité PASS, à savoir la facilitation de l'accès au système de santé et
l'accompagnement dans les démarches d'ouvertures de droits dans une
dynamique de réseau de partenaires internes et externes à l'institution
hospitalière. A l'issue de cette période, en octobre 2013, les résultats ont
été jugés très satisfaisants. Cette consultation partageait ses objectifs de
soins entre la santé environnementale et les objectifs réglementaires liés
à une activité de PASS. L'ARS Paca a souhaité assurer une pérennité à
cette activité.
Des dispositifs de prise en charge psycho-sociale en
gynécologie-obstétrique étaient implantés sur les deux sites (CHU Nord
et Conception) comprenant des temps de sage femme et d'assistante
sociale dédiés et des réunions pluridisciplinaires. Un partenariat avec les
antennes PMI hospitalières et les PMI de secteurs était aussi en place.
Au vu des problématiques de précarité des publics accueillis dans ces
deux maternités et de l'épuisement des professionnels impliqués, ces
dispositifs doivent être consolidés et mis en lien.
* Objectif général
- Promouvoir l'accès et la continuité des soins pour les familles (mères et
leurs enfants présents ou à venir) vivant dans des conditions
socio-économiques défavorisées
Contexte
Objectif de l'action
* Objectif intermédiaire
- Créer une PASS mère-enfant en articulation avec les dispositifs
existants (consultation santé environnement, gynécologie sociale), qui
s'inscrive dans le cadre de la lutte contre les inégalités de santé et les
inégalités sociales de santé permettant de
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. pratiquer une évaluation psycho-socio-médico-environnementale pour
les patients vivant dans des conditions de vulnérabilité sociale,
psycho-sociale ou en défaut d'accès aux soins
. mettre en place les actions nécessaires aux soins immédiats
. assurer un retour et une continuité de soins dans les structures de santé
de proximité, dès que possible
* Objectifs spécifiques
- Améliorer l'accès aux soins
- Assurer la continuité des soins
- Avoir une action en santé environnementale
- Assurer une pérennité à l'action
* Objectifs opérationnels par objectif spécifique
1.Améliorer l'accès aux soins
. Action n°1 : Favoriser l'accessibilité aux soins
- Mettre en place un dispositif de repérage de la fragilité sociale des
patients nécessitant un recours à la Pass mère-enfant
- Mettre en place un chemin-patient compréhensible et repérable par les
familles à l'intérieur de l'hôpital
- Préserver les patients des ruptures de soins pour raisons financières
- Permettre un soin dans des conditions de bienveillance et bientraitance
. Action n°2 : Dispenser des soins
- Effectuer une évaluation psycho-socio-médico-environnementale et
initier - ou poursuivre - une prise en soins diagnostique, curative ou
préventive
- Repérer et rendre accessible les lieux de consultation par une
signalétique appropriée sur chaque site
- Mettre en place un accès à la dispensation effective des médicaments
par les pharmacies hospitalières
- Permettre un soin dans des conditions de bienveillance et bientraitance
2.Assurer la continuité des soins
. Action n°3 : Coordonner le parcours de soins
- Organiser l'intégration dans un parcours de soins pour chaque patient
- Améliorer le suivi de la planification et la communication avec les
intervenants
- Permettre un soin dans des conditions de bienveillance et bientraitance
. Action n°4 : Favoriser le retour au droit commun
- Organiser le suivi dans un parcours de soins de proximité pour chaque
patient
- Entretenir et développer les partenariats avec les antennes PMI
hospitalières et les PMI sectorisées
- Systématiser l'utilisation de la fiche de liaison avec les PMI par le biais
de l'antenne PMI hospitalière
- Mettre en place une fiche de liaison à destination des médecins de ville
- Accompagner physiquement les patients le nécessitant vers les
structures de proximité
. Action n°5 : Développer les compétences des patients
- Favoriser l'adhésion thérapeutique des patients au projet de soin qui
leur est proposé<BR>- Accompagner les familles dans les démarches
pour préserver leur inscription dans un parcours de soins
- Coopérer avec les structures de prise en charge psychologique liée aux
conditions de vie, au parcours ou autour de la parentalité et orienter pour
la prise en charge
3.Développer l'action en santé environnementale
. Action n°6 : Proposer un dépistage et des soins pour les pathologies
environnementales
- Dépister des pathologies en lien avec une exposition environnementale
- Organiser des prises en charge adaptées aux conditions de vie en
s'assurant de l'adhésion des familles
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- Suivre les enfants orientés par les structures de soins de proximité
(PMI, médecins traitants) ou rencontrés dans le cadre des missions
réglementaires de Pass et atteints de pathologies liées aux conditions de
vie
- Accompagner l'application des mesures d'éviction des polluants par des
visites à domicile
. Action n°7 : Mener et promouvoir une activité de référence en santé
environnementale
- Informer les structures de santé de proximité en matière de prise en
charge médicale des pathologies environnementales
- Effectuer des visites à domiciles d'évaluation des conditions de vie
- Répondre aux demandes d'interventions de sensibilisation des
professionnels, de visites conjointes, de soutien technique à la mise en
place d'actions en santé environnementale
- Participer aux réseaux de dépistage et prise en charge des pathologies
environnementales (ARS, PMI, CUCS-ASV, CoDES, associations
socio-sanitaires…)
Description
4.Assurer une pérennité à l'action
. Action n°8 : Inscrire l'action dans la pérennité<BR>- Intégrer la prise en
charge de la vulnérabilité aux soins courants dans tous les services
hospitaliers,
- Assurer la formation des médecins et des soignants sur la prise en
charge des patients en situation de vulnérabilité<BR>- Valoriser
l'expérience acquise pour faire évoluer les objectifs de la Pass
* Action n°1 : Favoriser l'accessibilité aux soins
- Information des services hospitaliers et des partenaires externes,
incluant le repérage des personnes en situation de vulnérabilité ; les
critères de recours à la Pass mère-enfant reposant sur un score par
questionnaire incluant l'absence de couverture sociale complète, le
défaut d'accès aux soins (retard de prise en charge de pathologie
existante, défaut vaccinal…) et l'exposition à un environnement
pathogène
- Accompagnement des familles lorsque nécessaire dans les démarches
pour préserver leur inscription dans un parcours de soins
- Extension du partenariat de l'APHM avec la CPAM visant à réduire les
délais d'obtention des couvertures sociales et les restants à charge dans
l'intervalle ; information des patients des restants à charge prévisibles en
fonction des situations et de la réglementation
- Traduction effective par des proches lorsque admissible, des
traducteurs de l'hôpital ou un service téléphonique lorsque nécessaire
dans les actes de soins
* Action n°2 : Dispenser des soins
- Contenu de la prise en charge : en maternité, des temps dédié de
sage-femme et d'assistante sociale ; en pédiatrie, des temps infirmiers,
médicaux et d'assistante sociale ainsi que d'ophtalmologiste et
d'orthoptiste
- Uniformisation des protocoles de prise en charge sur tous les sites afin
de les coordonner, optimiser et de réduire le surmenage des intervenants
pivots
- Dépistage spécifique des maladies de la pauvreté dans chaque
parcours de soins de la Pass mère-enfant
- Partenariat avec le service d'évaluation médicale (Pôle de santé
publique) en cours de sollicitation pour déployer le logiciel de recueil
d'activité déjà opérationnel à la PASS Rimbaud et y ajouter des
indicateurs spécifiques plus pertinents pour la prise en charge
materno-infantile, en cohérence avec celui du DPI actuellement en
œuvre à l'AP-HM
- Proposition à la PMI de certains quartiers recevant de nombreuses
demandes de soins curatifs excédant sa mission première, d'un système
de référence médicale curative avec la Pass mère-enfant et les services
d'urgences pédiatriques en préservant la perspective de maintien dans
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une filière de soins ; amendement à la convention existante avec la PMI
pour la fourniture de vaccins à la consultation enfant-environnement afin
de l'élargir aux différents sites de consultation pédiatrique
- Définition, sur chaque site, des locaux d'accueil et de prise en charge
des patients au titre de la Pass mère-enfant
- Accompagnement des familles lorsque nécessaire dans les démarches
pour préserver leur inscription dans un parcours de soins
- Réorganisation du circuit des fiches de circulation afin de satisfaire les
obligations réglementaires et de sensibiliser les soignants aux conditions
d'application des prescriptions par les patients
- Etude spécifique, par site et par activité, sur le mode de dispensation
des médicaments : une pharmacie de service sur chaque site de
consultation médicale Pass permettrait de gérer un stock avec une
fluidité satisfaisante de délivrance aux patients (mode de fonctionnement
à évaluer lors de l'ouverture de la consultation à Timone)
- Traduction effective par des proches lorsque admissible, des
traducteurs de l'hôpital ou un service téléphonique lorsque nécessaire
dans les actes de soins
- Répartition des temps médicaux et paramédicaux sur les différents sites
: les personnels médicaux et paramédicaux avec une activité attribuée à
la Pass resteront sous la responsabilité hiérarchique de leurs pôles
respectifs ; le pilotage médical sera conduit de manière coordonnée par
les différents pôles en charge de l'activité (Gynépôle, Pôle de
Néonatalogie, Pôle de Pédiatrie, Pôle RAUC) ; l'équipe de direction sera
celle de l'ensemble des Pass de l'APHM (pôle Pass) en lien avec la
direction de la filière parent-enfant
- Répartition du financement entre les pôles de l'APHM au pro-rata des
actions engagées par chacun
* Action n°3 : Coordonner le parcours de soins
- Formalisation d'un circuit-patient intra-hospitalier et avec les membres
du réseau de prise en charge de la vulnérabilité psycho-sociale Coordination de la répartition de l'offre de soins avec les autres services
de l'hôpital et les partenaires externes
- Accompagnement des familles lorsque nécessaire dans les démarches
pour préserver leur inscription dans un parcours de soins
- Amélioration de la coordination, la planification des rendez-vous et
l'adhésion des patients par un secrétariat centralisé<BR>Réorganisation de la formalisation des procédures de liaison (fiche de
circulation, fiche de liaison…) de la Pass mère enfant en prenant en
compte l'ensemble des parcours nécessaires
- En l'absence de couverture sociale ouverte, prescription de lunettes
pour les enfants en âge scolaire lors d'une consultation d'ophtalmologie
dédiée
- Coordination de l'accès à des soins dentaires avec la Pass dentaire
- Les soignants auront une part de leur activité dédiée à la mise en
réseau des situations pour organiser le relai
- Le renforcement des liens et de la coordination avec les équipes de PMI
hospitalière sera étudié sur chaque site et pour chaque parcours de soins
- Organisation d'un comité technique « accès aux soins » au moins
trimestriel pendant au moins les trois premières années d'exercice,
regroupant l'encadrement APHM et les partenaires privilégiés dont :
CG-PMI, CPAM, Médecins du Monde ; La Pass mère-enfant participera
aux comités de pilotage des Pass de l'APHM
- Les soignants de la Pass partageront leur activité entre les soins, les
interventions extérieures sur les lieux de vie des enfants et les relations
avec les autres intervenants internes et les partenaires extérieurs
- Amélioration du fléchage, rapprochement des lieux d'accueil afin
d'alléger le besoin d'accompagnement entre les intervenants
* Action n°4 : Favoriser le retour au droit commun
-Réception des enfants à la consultation enfant environnement dans le
cadre de la reprise du suivi pédiatrique universel et d'une remise à jour
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des vaccinations
- Ouverture des droits par les assistantes sociales de la Pass Nord
- Réorienation des patients vers les médecins de ville et de PMI :
. systématisation du questionnement du parcours de soins à la fin de
chaque consultation permettant d'initier le retour au droit commun dès
que possible (en tenant compte de l'aboutissement de l'ouverture de
droits et de la prise en charge des problématiques de santé mises en
évidence)
. consultation pédiatrique périnatale spécifique favorisant le lien avec les
structures de soin de proximité afin d'offrir un soutien à la
parentalité<BR>. accompagnement du retour du patient vers la PMI de
secteur ou vers un médecin traitant devant être accompagné d'une fiche
de liaison reprenant les éléments notables de la prise en charge
médicale et des conditions de vie
. accompagnement physique initiatique pour les patients se heurtant à
des difficultés d'accès au droit commun afin de leur permettre d'acquérir
les compétences nécessaires à leur autonomie
- Mise en place de temps d'assistants sociaux et paramédicaux dédiés,
répartis sur les différents sites
- Développement du partenariat entre la CPAM et les assistantes
sociales de Pass sur tous les sites APHM pour faciliter l'ouverture des
droits
* Action n°5 : Développer les compétences des patients
- Consultation périnatale favorisant le lien avec les structures de soin de
proximité pour les mères identifiées en situation de vulnérabilité
psycho-sociale
- Retour à domicile avec un entourage spécifique pour les patients
présentant des vulnérabilités particulières
- Coordination avec la PMI, les CAMSP, le projet CSAPA mobile de
Sainte Marguerite et le service de pédopsychiatrie du CH Edouard
Toulouse
- Mise en place de temps médicaux et paramédicaux dédiés, répartis sur
les différents sites
* Action n°6 : Proposer un dépistage et des soins pour les pathologies
environnementales
- Orientation en consultation découlant de l'activité de Pass, d'un service
médical hospitalier ou de proximité, d'un intervenant social, sanitaire,
institutionnel ou associatif
- Mission de dépistage ciblé et de soins en santé environnementale :
. visites à domicile par l'infirmier afin d'évaluer les conditions de vie, les
problématiques sociales mais aussi de proposer des mesures d'éviction
des polluants, en soutien à l'action de la DT13-ARS pour l'initiation
d'enquêtes environnementales dans le cadre de la lutte contre le
saturnisme infantile
. consultation médicale (avec examens médicaux et complémentaires)
pour le suivi des enfants présentant une pathologie environnementale
avérée
- Travail de réseau permettant de solliciter l'intervention de différents
partenaires afin d'améliorer la prise en charge proposée au patient :
. intervention d'une conseillère médicale en environnement intérieur
permettant de caractériser un polluant de l'air intérieur à l'origine de
problèmes de santé (moisissures, acariens, composés organiques
volatils…)
. sollicitation de la PMI de secteur en tant que soutien permettant pour les
familles les plus en difficulté de s'assurer du relai des recommandations
- Orientation des patients vers les différents acteurs du logement (CG13,
SCHS, DT13-ARS) permettant une éviction des risques
- Développement du partenariat avec les PMI, la médecine scolaire
- Lisibilité et communication auprès des médecins de ville, associations
de lutte contre le mal logement, associations de promotion de la
santé<BR>- Demande de soutien des familles dans les procédures de
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lutte contre l'exposition au plomb et contre le saturnisme par la
consultation enfant-environnement ; Le CG13 a une mission autour du
logement (fond social, aide aux fluides, prévention des expulsions
locatives…)
Année de début de réalisation
Année de fin de réalisation
Durée
Fréquence
Public
Type d'action
Partenaire d'action
Financeur
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* Action n°7 : Mener et promouvoir une activité de référence en santé
environnementale
- Mission d'activité de référence en matière de saturnisme
- Actions itératives de sensibilisation auprès des professionnels de terrain
(PMI, médecins de ville, associations…) pour l'identification de la
consultation par les professionnels socio-sanitaires intra- et
extra-hospitaliers
- Développement d'une expertise dans le domaine des répercussions
sanitaires du mal logement grâce aux visites à domicile et échanges avec
les partenaires opérationnels ; communication et accompagnement des
actions de sensibilisation, de recommandations pratiques adaptées à
chaque territoire d'action, activité à risque, situation individuelle
- Participation à des réunions de mise en place et de suivi d'actions,
ponctuelles et à long terme, dans les champs du mal logement et des
pathologies environnementales
- Participation du pédiatre et de l'IDE de la consultation
enfant-environnement à plusieurs enseignement dont le DU
habitat-santé, en IFSI et en école de puéricultrice
- Entretien et développement du partenariat avec les PMI et les
associations d'accompagnement social
- Lisibilité et communication auprès des médecins de ville, associations
de lutte contre le mal logement, associations de promotion de la
santé<BR>
* Action n°8 : Inscrire l'action dans la pérennité<BR>- Organisation d'un
comité technique « accès aux soins » trimestriel pendant les trois
premières années d'exercice, regroupant l'encadrement APHM et les
partenaires privilégiés dont : CG-PMI, CPAM, Médecins du Monde
- Convention cadre APHM-CG13 reprenant l'ensemble des dispositifs
existant
- Enseignement sur les maladies de la pauvreté en IFSI et en école de
puéricultrice, par le pédiatre et l'IDE de la consultation
enfant-environnement
- Dépôt de demandes d'accréditation de la PASS comme terrain de stage
d'internes, d'étudiants en master de santé publique, d'infirmières et de
puéricultrices
- Proposition de formation thématique sur la prise en charge des patients
en situation de vulnérabilité (en lien ou sur le modèle de la formation
dispensée à partir du projet ASSAb)
2014
2016
3 ans
Suivie
Femme ; Nourrissons (0-2 ans) ; Enfants (2-5 ans) ; Enfants (6-9 ans) ;
Préadolescents (10-12 ans) ; Adolescents (13-18 ans) ; Jeunes 16-25
ans (insertion professionnelle) ; Professionnels de santé ; Femmes
enceintes ; Parents ; Patients ; Gens du voyage ; Personnes immigrées ;
Usagers de drogues ; Personnes sans domicile fixe ; Chômeurs ;
Personnes en difficulté socio-économique
Formation ; Coordination locale ; Consultation ou accueil individualisé de
prévention ; Communication, information, sensibilisation ; Travail en
réseau ; Appui et/ou suivi en méthodologie et évaluation ; Production,
analyse ou valorisation d'outil ; Actions liées à la réglementation ; Prise
en charge sociale ; Action de santé communautaire ; Prise en charge
médicale ; Accueil, écoute, orientation ; Consultation de dépistage
CPAM, PMI, Médecins du Monde, Conseil général 13
ARS : 600 000 €Etat Autre : Plan Ayrault : 360 000 € ; MIG PASS : 180
000 €Fonds propres : 57 552 €
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Evaluation de l'action
Secteur d'activité
Niveau géographique
Ancien découpage régional
Commune
Niveau territorial de santé
Lieu d'intervention
Catégorie
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* Indicateurs quantitatifs
- Nombre, qualité et temps dédié des référents et personnels de la Pass,
fiches de postes, plages horaires proposées, nombre et qualité des
bénéficiaires des actions
- Nombre de consultations médicales
- Nombre de situations reçues par le secrétariat de la Pass, prises en
charge et leur orientation
- Nombre d'enfants ayant bénéficié d'une consultation et d'un primo
dépistage de saturnisme
- Nombre de bilans et de mises à jour vaccinales réalisés
- Nombre d'enfants suivis et réorientés vers une filière de suivi
pédiatrique universel
- Nombre de BCG en maternité<BR>- Nombre de consultations en
ophtalmologie
- Nombre d'accès aux droits ouverts dans le cadre de cette action
- Montant des produits de tarification (consultation, biologie, radiologie…)
engendrés par cette activité<BR>- Nombre de consultations pédiatriques
périnatales
- Nombre de patients adressés en psycho-psychiatrie
- Nombre d'accompagnements externes, nombre de perdus de vue
- Nombre de plombémies chez l'enfant et au cours du suivi des
grossesses
- Nombre d'enfants suivis imprégnés et intoxiqués au plomb
- Nombre de réunions des comités : de pilotage et technique du projet et
de commissions de Santé locale
- Nombre d'intervention de sensibilisation individuelle, de groupe et de
professionnels
- Nombre d'étudiants et stagiaires
- Nombre d'interventions et formations
* Indicateurs qualitatifs
- Existence et utilisation effective de protocoles formalisés, d'outils dont
fiches de suivi social, de suivi médical
- Données des évaluations médicales, sociales et de l'habitat
- Cas de facturation à des patients ne pouvant les honorer
- EPP du staff pluridisciplinaire en gynéco-obstétrique (RCP) et méthode
du patient-traceur en cours de développement
- Recueil des difficultés de retour au droit commun par les patients
- Analyse des données récoltées, articles publiés
- Bilan annuel et projets d'adaptation de l'activité et des moyens
A domicile, Centre de soins, établissement de santé, Intervention dans
les rues (maraude…), Squat
Territorial
PACA
Aix-en-Provence, Gardanne, Marseille
Marseille
Sites hospitaliers (Nord, Conception, Timone enfants), domicile, lieux de
vie (Squats, Réaltor - Aix en Provence, Puits Z - Gardanne)
A1, A2, A3, A4, B1, B2, B3, B4, C1, C2, C3
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