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Oscars, Fiche Action - Export le 27-05-2017
http://www.oscarsante.org/national/
PASS Mère-Enfant
Région
Provence-Alpes-Côte d'Azur
Titre
PASS Mère-Enfant
Année
2014
Porteur de l'action
Assistance Publique des Hôpitaux de Marseille
Type:Etablissement de santé<BR>Directeur : Catherine GEINDRE
80 rue Brochier, 13354 Cedex 05 Marseille
Téléphone : 04 91 38 30 00
Email : [e-mail]
Site : http://www.ap-hm.fr
Thème
Environnement, Santé mentale, Précarité
Coût
1 197 552 €
Programme
Programme 3 : Enfants, adolescents, jeunes
Programme 2 : Femmes enceintes, parents et petite enfance
Programme PRSE 2 : Plan Régional Santé Environnement 2 -
2009-2015
Objectif Action 7: Réduire les autres expositions à fort impact
sanitaire
Programme PRAPS : Programme Régional d'Accès à la Prévention
et aux Soins
Contexte
Un dispositif expérimental a été implanté par l'APHM à la demande de
l'ARS Paca pendant 2 ans au CHU Nord : la consultation
enfant-environnement. Les activités comprenaient le dépistage et la prise
en charge des pathologies liées aux conditions de vie des enfants, en
relation avec les autres professions et institutions compétentes dans une
dynamique de réseaux (indépendant du réseau d'accès aux soins) et
l'activité de centre de référence du saturnisme infantile pour les Bouches
du Rhône. Un autre volet des missions reprenait certains objectifs d'une
activité PASS, à savoir la facilitation de l'accès au système de santé et
l'accompagnement dans les démarches d'ouvertures de droits dans une
dynamique de réseau de partenaires internes et externes à l'institution
hospitalière. A l'issue de cette période, en octobre 2013, les résultats ont
été jugés très satisfaisants. Cette consultation partageait ses objectifs de
soins entre la santé environnementale et les objectifs réglementaires liés
à une activité de PASS. L'ARS Paca a souhaité assurer une pérennité à
cette activité.
Des dispositifs de prise en charge psycho-sociale en
gynécologie-obstétrique étaient implantés sur les deux sites (CHU Nord
et Conception) comprenant des temps de sage femme et d'assistante
sociale dédiés et des réunions pluridisciplinaires. Un partenariat avec les
antennes PMI hospitalières et les PMI de secteurs était aussi en place.
Au vu des problématiques de précarité des publics accueillis dans ces
deux maternités et de l'épuisement des professionnels impliqués, ces
dispositifs doivent être consolidés et mis en lien.
Objectif de l'action
* Objectif général
- Promouvoir l'accès et la continuité des soins pour les familles (mères et
leurs enfants présents ou à venir) vivant dans des conditions
socio-économiques défavorisées
* Objectif intermédiaire
- Créer une PASS mère-enfant en articulation avec les dispositifs
existants (consultation santé environnement, gynécologie sociale), qui
s'inscrive dans le cadre de la lutte contre les inégalités de santé et les
inégalités sociales de santé permettant de

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. pratiquer une évaluation psycho-socio-médico-environnementale pour
les patients vivant dans des conditions de vulnérabilité sociale,
psycho-sociale ou en défaut d'accès aux soins
. mettre en place les actions nécessaires aux soins immédiats
. assurer un retour et une continuité de soins dans les structures de santé
de proximité, dès que possible
* Objectifs spécifiques
- Améliorer l'accès aux soins
- Assurer la continuité des soins
- Avoir une action en santé environnementale
- Assurer une pérennité à l'action
* Objectifs opérationnels par objectif spécifique
1.Améliorer l'accès aux soins
. Action n°1 : Favoriser l'accessibilité aux soins
- Mettre en place un dispositif de repérage de la fragilité sociale des
patients nécessitant un recours à la Pass mère-enfant
- Mettre en place un chemin-patient compréhensible et repérable par les
familles à l'intérieur de l'hôpital
- Préserver les patients des ruptures de soins pour raisons financières
- Permettre un soin dans des conditions de bienveillance et bientraitance
. Action n°2 : Dispenser des soins
- Effectuer une évaluation psycho-socio-médico-environnementale et
initier - ou poursuivre - une prise en soins diagnostique, curative ou
préventive
- Repérer et rendre accessible les lieux de consultation par une
signalétique appropriée sur chaque site
- Mettre en place un accès à la dispensation effective des médicaments
par les pharmacies hospitalières
- Permettre un soin dans des conditions de bienveillance et bientraitance
2.Assurer la continuité des soins
. Action n°3 : Coordonner le parcours de soins
- Organiser l'intégration dans un parcours de soins pour chaque patient
- Améliorer le suivi de la planification et la communication avec les
intervenants
- Permettre un soin dans des conditions de bienveillance et bientraitance
. Action n°4 : Favoriser le retour au droit commun
- Organiser le suivi dans un parcours de soins de proximité pour chaque
patient
- Entretenir et développer les partenariats avec les antennes PMI
hospitalières et les PMI sectorisées
- Systématiser l'utilisation de la fiche de liaison avec les PMI par le biais
de l'antenne PMI hospitalière
- Mettre en place une fiche de liaison à destination des médecins de ville
- Accompagner physiquement les patients le nécessitant vers les
structures de proximité
. Action n°5 : Développer les compétences des patients
- Favoriser l'adhésion thérapeutique des patients au projet de soin qui
leur est proposé<BR>- Accompagner les familles dans les démarches
pour préserver leur inscription dans un parcours de soins
- Coopérer avec les structures de prise en charge psychologique liée aux
conditions de vie, au parcours ou autour de la parentalité et orienter pour
la prise en charge
3.Développer l'action en santé environnementale
. Action n°6 : Proposer un dépistage et des soins pour les pathologies
environnementales
- Dépister des pathologies en lien avec une exposition environnementale
- Organiser des prises en charge adaptées aux conditions de vie en
s'assurant de l'adhésion des familles

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- Suivre les enfants orientés par les structures de soins de proximité
(PMI, médecins traitants) ou rencontrés dans le cadre des missions
réglementaires de Pass et atteints de pathologies liées aux conditions de
vie
- Accompagner l'application des mesures d'éviction des polluants par des
visites à domicile
. Action n°7 : Mener et promouvoir une activité de référence en santé
environnementale
- Informer les structures de santé de proximité en matière de prise en
charge médicale des pathologies environnementales
- Effectuer des visites à domiciles d'évaluation des conditions de vie
- Répondre aux demandes d'interventions de sensibilisation des
professionnels, de visites conjointes, de soutien technique à la mise en
place d'actions en santé environnementale
- Participer aux réseaux de dépistage et prise en charge des pathologies
environnementales (ARS, PMI, CUCS-ASV, CoDES, associations
socio-sanitaires…)
4.Assurer une pérennité à l'action
. Action n°8 : Inscrire l'action dans la pérennité<BR>- Intégrer la prise en
charge de la vulnérabilité aux soins courants dans tous les services
hospitaliers,
- Assurer la formation des médecins et des soignants sur la prise en
charge des patients en situation de vulnérabilité<BR>- Valoriser
l'expérience acquise pour faire évoluer les objectifs de la Pass
Description
* Action n°1 : Favoriser l'accessibilité aux soins
- Information des services hospitaliers et des partenaires externes,
incluant le repérage des personnes en situation de vulnérabilité ; les
critères de recours à la Pass mère-enfant reposant sur un score par
questionnaire incluant l'absence de couverture sociale complète, le
défaut d'accès aux soins (retard de prise en charge de pathologie
existante, défaut vaccinal…) et l'exposition à un environnement
pathogène
- Accompagnement des familles lorsque nécessaire dans les démarches
pour préserver leur inscription dans un parcours de soins
- Extension du partenariat de l'APHM avec la CPAM visant à réduire les
délais d'obtention des couvertures sociales et les restants à charge dans
l'intervalle ; information des patients des restants à charge prévisibles en
fonction des situations et de la réglementation
- Traduction effective par des proches lorsque admissible, des
traducteurs de l'hôpital ou un service téléphonique lorsque nécessaire
dans les actes de soins
* Action n°2 : Dispenser des soins
- Contenu de la prise en charge : en maternité, des temps dédié de
sage-femme et d'assistante sociale ; en pédiatrie, des temps infirmiers,
médicaux et d'assistante sociale ainsi que d'ophtalmologiste et
d'orthoptiste
- Uniformisation des protocoles de prise en charge sur tous les sites afin
de les coordonner, optimiser et de réduire le surmenage des intervenants
pivots
- Dépistage spécifique des maladies de la pauvreté dans chaque
parcours de soins de la Pass mère-enfant
- Partenariat avec le service d'évaluation médicale (Pôle de santé
publique) en cours de sollicitation pour déployer le logiciel de recueil
d'activité déjà opérationnel à la PASS Rimbaud et y ajouter des
indicateurs spécifiques plus pertinents pour la prise en charge
materno-infantile, en cohérence avec celui du DPI actuellement en
œuvre à l'AP-HM
- Proposition à la PMI de certains quartiers recevant de nombreuses
demandes de soins curatifs excédant sa mission première, d'un système
de référence médicale curative avec la Pass mère-enfant et les services
d'urgences pédiatriques en préservant la perspective de maintien dans

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une filière de soins ; amendement à la convention existante avec la PMI
pour la fourniture de vaccins à la consultation enfant-environnement afin
de l'élargir aux différents sites de consultation pédiatrique
- Définition, sur chaque site, des locaux d'accueil et de prise en charge
des patients au titre de la Pass mère-enfant
- Accompagnement des familles lorsque nécessaire dans les démarches
pour préserver leur inscription dans un parcours de soins
- Réorganisation du circuit des fiches de circulation afin de satisfaire les
obligations réglementaires et de sensibiliser les soignants aux conditions
d'application des prescriptions par les patients
- Etude spécifique, par site et par activité, sur le mode de dispensation
des médicaments : une pharmacie de service sur chaque site de
consultation médicale Pass permettrait de gérer un stock avec une
fluidité satisfaisante de délivrance aux patients (mode de fonctionnement
à évaluer lors de l'ouverture de la consultation à Timone)
- Traduction effective par des proches lorsque admissible, des
traducteurs de l'hôpital ou un service téléphonique lorsque nécessaire
dans les actes de soins
- Répartition des temps médicaux et paramédicaux sur les différents sites
: les personnels médicaux et paramédicaux avec une activité attribuée à
la Pass resteront sous la responsabilité hiérarchique de leurs pôles
respectifs ; le pilotage médical sera conduit de manière coordonnée par
les différents pôles en charge de l'activité (Gynépôle, Pôle de
Néonatalogie, Pôle de Pédiatrie, Pôle RAUC) ; l'équipe de direction sera
celle de l'ensemble des Pass de l'APHM (pôle Pass) en lien avec la
direction de la filière parent-enfant
- Répartition du financement entre les pôles de l'APHM au pro-rata des
actions engagées par chacun
* Action n°3 : Coordonner le parcours de soins
- Formalisation d'un circuit-patient intra-hospitalier et avec les membres
du réseau de prise en charge de la vulnérabilité psycho-sociale -
Coordination de la répartition de l'offre de soins avec les autres services
de l'hôpital et les partenaires externes
- Accompagnement des familles lorsque nécessaire dans les démarches
pour préserver leur inscription dans un parcours de soins
- Amélioration de la coordination, la planification des rendez-vous et
l'adhésion des patients par un secrétariat centralisé<BR>-
Réorganisation de la formalisation des procédures de liaison (fiche de
circulation, fiche de liaison…) de la Pass mère enfant en prenant en
compte l'ensemble des parcours nécessaires
- En l'absence de couverture sociale ouverte, prescription de lunettes
pour les enfants en âge scolaire lors d'une consultation d'ophtalmologie
dédiée
- Coordination de l'accès à des soins dentaires avec la Pass dentaire
- Les soignants auront une part de leur activité dédiée à la mise en
réseau des situations pour organiser le relai
- Le renforcement des liens et de la coordination avec les équipes de PMI
hospitalière sera étudié sur chaque site et pour chaque parcours de soins
- Organisation d'un comité technique « accès aux soins » au moins
trimestriel pendant au moins les trois premières années d'exercice,
regroupant l'encadrement APHM et les partenaires privilégiés dont :
CG-PMI, CPAM, Médecins du Monde ; La Pass mère-enfant participera
aux comités de pilotage des Pass de l'APHM
- Les soignants de la Pass partageront leur activité entre les soins, les
interventions extérieures sur les lieux de vie des enfants et les relations
avec les autres intervenants internes et les partenaires extérieurs
- Amélioration du fléchage, rapprochement des lieux d'accueil afin
d'alléger le besoin d'accompagnement entre les intervenants
* Action n°4 : Favoriser le retour au droit commun
-Réception des enfants à la consultation enfant environnement dans le
cadre de la reprise du suivi pédiatrique universel et d'une remise à jour

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des vaccinations
- Ouverture des droits par les assistantes sociales de la Pass Nord
- Réorienation des patients vers les médecins de ville et de PMI :
. systématisation du questionnement du parcours de soins à la fin de
chaque consultation permettant d'initier le retour au droit commun dès
que possible (en tenant compte de l'aboutissement de l'ouverture de
droits et de la prise en charge des problématiques de santé mises en
évidence)
. consultation pédiatrique périnatale spécifique favorisant le lien avec les
structures de soin de proximité afin d'offrir un soutien à la
parentalité<BR>. accompagnement du retour du patient vers la PMI de
secteur ou vers un médecin traitant devant être accompagné d'une fiche
de liaison reprenant les éléments notables de la prise en charge
médicale et des conditions de vie
. accompagnement physique initiatique pour les patients se heurtant à
des difficultés d'accès au droit commun afin de leur permettre d'acquérir
les compétences nécessaires à leur autonomie
- Mise en place de temps d'assistants sociaux et paramédicaux dédiés,
répartis sur les différents sites
- Développement du partenariat entre la CPAM et les assistantes
sociales de Pass sur tous les sites APHM pour faciliter l'ouverture des
droits
* Action n°5 : Développer les compétences des patients
- Consultation périnatale favorisant le lien avec les structures de soin de
proximité pour les mères identifiées en situation de vulnérabilité
psycho-sociale
- Retour à domicile avec un entourage spécifique pour les patients
présentant des vulnérabilités particulières
- Coordination avec la PMI, les CAMSP, le projet CSAPA mobile de
Sainte Marguerite et le service de pédopsychiatrie du CH Edouard
Toulouse
- Mise en place de temps médicaux et paramédicaux dédiés, répartis sur
les différents sites
* Action n°6 : Proposer un dépistage et des soins pour les pathologies
environnementales
- Orientation en consultation découlant de l'activité de Pass, d'un service
médical hospitalier ou de proximité, d'un intervenant social, sanitaire,
institutionnel ou associatif
- Mission de dépistage ciblé et de soins en santé environnementale :
. visites à domicile par l'infirmier afin d'évaluer les conditions de vie, les
problématiques sociales mais aussi de proposer des mesures d'éviction
des polluants, en soutien à l'action de la DT13-ARS pour l'initiation
d'enquêtes environnementales dans le cadre de la lutte contre le
saturnisme infantile
. consultation médicale (avec examens médicaux et complémentaires)
pour le suivi des enfants présentant une pathologie environnementale
avérée
- Travail de réseau permettant de solliciter l'intervention de différents
partenaires afin d'améliorer la prise en charge proposée au patient :
. intervention d'une conseillère médicale en environnement intérieur
permettant de caractériser un polluant de l'air intérieur à l'origine de
problèmes de santé (moisissures, acariens, composés organiques
volatils…)
. sollicitation de la PMI de secteur en tant que soutien permettant pour les
familles les plus en difficulté de s'assurer du relai des recommandations
- Orientation des patients vers les différents acteurs du logement (CG13,
SCHS, DT13-ARS) permettant une éviction des risques
- Développement du partenariat avec les PMI, la médecine scolaire
- Lisibilité et communication auprès des médecins de ville, associations
de lutte contre le mal logement, associations de promotion de la
santé<BR>- Demande de soutien des familles dans les procédures de