Endocrinologie

ENDOCRINOLOGIE
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Sur la fiche d’inscription, dans ‘’intitulé de l’action’’ notez bien le titre (en gras
sur ce programme) de l’action que vous avez choisie)
Diabète de type 2. Quel contrôle glycémique ?
Comment et jusqu’à quel chiffre faut-il (peut-on ?) abaisser sans risque l’hyperglycémie
des patients diabétiques de type 2? Quel bénéfice en attendre ? De nouvelles classes
thérapeutiques semblent rendre les choix de plus en plus difficiles. La seule véritable
question est sans doute celle de la cible d’hémoglobine glyquée à atteindre, peut-être
moins importante que le contrôle des facteurs de risque cardiovasculaire présents.
Notre stratégie est-elle conforme aux recommandations ?
Diabète. Le syndrome métabolique
La controverse sur l’utilité du concept même de syndrome métabolique (SM) émerge
régulièrement dans la presse médicale internationale. Le récent affrontement entre
diabétologues dans le BMJ a suscité un volumineux échange de courriers. Qu’en est-il de
cette nébuleuse ?
Il y a un peu plus de 2 millions de diabétiques en France actuellement, ayant 64 ans d’âge
moyen, avec une prévalence plus élevée dans les DOM-TOM qu’en métropole, et une
augmentation annuelle de prévalence de l’ordre de 3%. Le retard au diagnostic est
aujourd’hui encore estimé en France à environ 7 années. Les complications micro- et
macro vasculaires commencent souvent à se développer avant que le diagnostic n’ait été
porté : 25% des diabétiques présentent déjà des complications micro vasculaires à ce
moment. L’objectif de dépistage précoce chez des sujets prédisposés semble donc
d’autant plus logique que l’on sait depuis des études randomisées de la décennie passée
qu’une alimentation adaptée et un exercice physique modéré sont capables au moins de
retarder l’apparition d’un diabète de type 2. Bien que la sensibilité génétique semble
essentielle à la survenue du diabète, la population à risque de diabète de type 2
correspond essentiellement à la population des obèses.
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DPC : ENDOCRINOLOGIE
Diabète et risque cardiovasculaire
Deux essais randomisés récents chez des diabétiques apportent des arguments sur trois
questions clés : quand utiliser l’aspirine en prévention primaire ? A quelle dose ? Un
diabète de type 2 justifie-t-il des recommandations spécifiques ?
Traiter le diabète de type 2 (DT2) vise avant tout à réduire le risque cardiovasculaire
(RCV). Contrôler l’hyperglycémie est bénéfique pour les complications micro vasculaires,
plus incertain pour la macro vasculaire (Bibliomed 547). Contrôler l’hypertension (HTA)
qui est présente chez 30 à 50% de ces patients est indispensable. Les questions qui se
posent à ce sujet concernent les stratégies efficaces et les cibles à atteindre.
Le diabétique doit garder un œil sur ses pieds
20 à 25% des diabétiques consulteront au moins une fois dans leur vie pour une lésion du
pied. 15% des diabétiques développent un ulcère de pied. Le risque d’amputation est
multiplié par 14 chez le diabétique. 50% des patients de plus de 65 ans amputés
décèdent dans les 5 ans. Environ 50% des diabétiques amputés subiront une amputation
controlatérale. 70 à 90% des amputations non traumatiques sont précédées d’un ulcère
de pied. 34% des patients diabétiques ayant eu un mal perforant plantaire développent
un nouvel ulcère 1 an plus tard, 61% 3 ans plus tard, 70% 5 ans plus tard. Dans la plupart
des cas, il est possible de prévenir les ulcères et les amputations. Les chercheurs
affirment qu’entre 49 à 85 % de toutes les amputations peuvent être évitées. Mais
seulement un patient sur cinq bénéficie d’un dépistage adéquat des lésions du pied.
 Objectifs :
Evaluer les pratiques professionnelles par rapport aux recommandations
professionnelles existantes sur le thème de la prévention du pied diabétique
Améliorer les pratiques sur ce même thème.
Diabète de type 2 : Stratégie thérapeutique et suivi
Quel bénéfice attendre pour les patients du traitement du diabète de type 2 (DT2) ?
L’objectif est de réduire l’hyperglycémie chronique facteur de surmortalité,
d’évènements cardiovasculaires et complications micro vasculaires. La stratégie
thérapeutique dépend de l’écart par rapport à l’objectif d’HbA1c, de l’efficacité
attendue des traitements, de leur tolérance, de leur sécurité et de leur coût. Le diabète
est évolutif et le traitement doit être réévalué régulièrement dans toutes ses
composantes (mesures hygiéno-diététiques, éducation thérapeutique et traitement
médicamenteux).
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Obésité de l’enfant : du rôle déterminant du médecin en soins primaires, la place
du sucré/salé et les conséquences sur la santé
Les dernières données épidémiologiques montrent une décroissance de l'obésité chez les
enfants et adolescents, mais sa prévalence reste élevée. L’un des premiers facteurs en
cause semble une alimentation trop sucrée, et notamment la surconsommation de
boissons sucrées. Une méta-analyse d’essais randomisés et études de cohorte
prospectives a ainsi montré que le sucre alimentaire était un facteur déterminant du
poids, même si les données sont de meilleure qualité chez l’adulte que chez l’enfant1.
L’Australian National Children’s Nutrition and Physical Activity Survey a par ailleurs mis
en évidence le rôle des apports salés quotidiens dans la consommation de boissons,
notamment sucrées, chez l’enfant. Si le niveau de preuve de ces données reste modeste,
elles peuvent cependant guider le conseil diététique.
Exploration des dysthyroïdies : arrêter le gâchis !
Selon des données épidémiologiques françaises déjà anciennes les pathologies
thyroïdiennes concerneraient 0,9% des actes en médecine générale, 0,4% en médecine
spécialisée, environ un homme pour six femmes, et trois fois plus de patients âgés de
plus de quarante ans que de patients plus jeunes. Selon les données plus récentes de
l’enquête SUVIMAX, portant sur plus de 10 000 volontaires sains répartis sur toute la
France, la fréquence d’euthyroïdie stricte était supérieure à 80% et celle des
dysthyroïdies chez la femme supérieure à 13%. L’incidence des cancers augmente et
nécessite la mise en place d’une surveillance épidémiologique. Le coût des explorations
est important mais beaucoup de prescriptions biologiques ne sont pas conformes aux
référentiels.
 Objectif : définir les attitudes en adéquation avec les différents tableaux
cliniques rencontrés où une exploration de la glande thyroïde s’impose pour
mieux en déduire les examens complémentaires adaptés, en terme de nature
et de chronologie.
Nodule thyroïdien : quelles stratégies adopter. Hiérarchie des examens
complémentaires. Pratique de l’examen échographique.
Les nodules thyroïdiens sont une pathologie au diagnostic difficile, de par leur
fréquence (2,5% à 4% cliniquement, jusqu’à 50% par échographie), et leur nature,
cancéreuse ou non. L’échographie et les techniques écho-guidées sont essentielles dans
le dépistage, la surveillance et les indications thérapeutiques. Sa fiabilité dépend de
critères d’exploration validés (incluant aspects évolutifs et contexte clinique)
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permettant d’établir le score TIRADS, de la qualité de l’iconographie et du compterendu et de la bonne maîtrise des indications de la cytoponction écho-guidée.
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