Incisive latérale maxillaire sur implant : les clés du succès esthétique

Incisive latérale maxillaire
sur implant : les clés
du succès esthétique
Première partie : étapes préprothétiques
■P. Russe / P. Limbour ■
Enprésenced’une incisive latérale manquante,
le praticien se pose souvent une multitude de
questions et il est confronté à de nombreux choix
thérapeutiques :
– chez le patient jeune, face à une agénésie unilatérale ou
bilatérale, il doit faire le choix d'un éventuel traitement ortho-
dontique d'ouverture ou, au contraire, de fermeture d'espa-
ces. Cette décision,prise trèsprécocement dans le traitement
global, engagera durablement patient et soignant (fig. 1);
– chez le patient adulte, ce sont les conséquences de la
résorption osseuse, physiologique, traumatique ou infec-
tieuse, qui vont l’amener à indiquer ou non une reconstruc-
tion osseuse ou une augmentation gingivale.
Dans tous les cas, le résultat est soumis à la sanction
du regard du patient et de son entourage. L’incisive
latérale maxillaire faisant partie intégrante du sourire,
les attentes esthétiques sont donc habituellement impor-
tantes et la déception, face à un résultat approximatif,
forte.
En suivant les différentes étapes d’un traitement, un
certain nombre de pièges et de difficultés seront détaillés
et des conseils ainsi que des protocoles cliniques seront
exposés, visant à rendre le résultat de ce traitement
implanto-prothétique plus prévisible et aussi esthétique
que possible. Ce premier article aborde les étapes prépro-
thétiques en répondant à ces objectifs, le second traitera de
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l’essentiel des étapes prothétiques ainsi que des résultats
esthétiques et de leur évolution à long terme.
Anamnèse
Les contre-indications habituelles à la chirurgie buccale
et implantaire éliminées, une attention particulière est à
apporter aux réponses sur la consommation tabagique
du patient. En effet, les méta-analyses décrivent précisé-
ment les conséquences du tabagisme avec augmentation :
– des péri-implantites [1,2] et des pertes osseuses [2] ;
– du taux d'échecs [3].
Les conclusions de Snider et al. [4] peuvent constituer
des recommandations pour le praticien face au patient
fumeur :
– le mieux est de demander au patient d’arrêter de
fumer…;
– si cette approche n’est pas acceptée, alors il faut avertir le
patient du risque accru d’échec et de complications
postopératoires.
Ce dernier aspect est important, le tabagisme pouvant
être assimilé à une « perte de chances » pour le traitement
implantaire.
Examen clinique
Ligne du sourire
Lors du remplacement d’une dent sur un secteur esthé-
tique, l’appréciation de la position de la ligne du sourire est
l’un des éléments déterminants de l’examen clinique. Deux
observations sont à considérer : l’exposition de la zone
papillaire et celle du collet de l’incisive latérale, avec une
difficulté majeure : tout déficit esthétique ressenti par le
patient a tendance à lui faire modifier sa ligne du sourire,
plus ou moins consciemment, ce qui peut être une source
d’erreur importante.
L’analyse de la composition gingivale est également un
élément déterminant pour positionner le collet des incisives
latérales dans une situation esthétiquement idéale. Le profil
en ailes de mouette, où le collet des incisives latérales est
légèrement plus coronaire que celui des centrales et des
canines, est considéré comme étant le plus harmonieux
selon Chiche [5] (fig. 2).
Esthétique dentaire
En matière d’esthétique dentaire, les proportions de la
future dent implanto-portée peuvent répondre à deux cas
de figure différents :
– l’absence de la dent est unilatérale, l’incisive controlaté-
rale est de proportions normales et esthétiques. L’objectif
sera de réaliser une incisive latérale implantaire avec une
symétrie en miroir ;
– dans le même cas mais avec une incisive controlatérale de
petite taille, situation fréquente dans les cas d’agénésie
unilatérale dans lesquels l’incisive présente est riziforme,
ou en cas d’agénésie des 2 incisives latérales, l’examen
clinique doit collecter les éléments permettant de choisir la
dimension et les axes coronaires des futures incisives laté-
rales. L’analyse de l’occlusion et les dimensions des incisives
centrales sont des paramètres cliniques permettant de déter-
miner les caractéristiques des futures dents prothétiques.
L’anatomie de l’incisive latérale a fait l’objet de publica-
tions, notamment, par Papathanassiou [6] qui a défini des
dimensions moyennes et une forme type (fig. 3a) et a mis
en évidence des variantes morphologiques très nombreu-
ses portant sur ces dimensions mais également sur d’au-
tres caractéristiques comme le rapport couronne/racine, les
axes coronaire et radiculaire (fig. 3b).
Ces critères morphologiques, qui peuvent désormais se
retrouver grâce à l’imagerie 3D, ont une influence non
négligeable sur la situation des implants dans tous les
fig. 1 - Agénésie de la 22, ouverture d’espace orthodontique.
fig. 2 - Ligne du sourire intermédiaire. Le sourire dégage les
papilles et affleure le collet des incisives (12 et 22 sont implanto-
portées).
Éviter les patients fumeurs est préférable.
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plans de l’espace pour atteindre l’objectif d’une harmonie
de forme et de dimensions.
D’autres publications comme celles de Levin [7] et Pres-
ton [8] permettent d’estimer la largeur d’incisives latérales
absentes à partir de celle des incisives centrales (fig. 4).
Site implantaire
Un déficit de volume cliniquement perceptible signe la
nécessité d’une reconstruction des tissus durs mais,
àl’inverse, un site édenté sans perte de volume doit faire
l’objet d’une étude radiographique tridimensionnelle, des
tissus mous épais pouvant masquer un déficit de tissus
durs (fig. 5).
Un morphotype gingival fin ou une insuffisance de gen-
cive attachée peuvent faire indiquer une chirurgie
10 mm 10 mm
25 mm
25 mm
3b3a
fig. 3a–Forme, type et dimensions moyennes de l’incisive latérale selon Papathanassiou [6]. Hauteur totale : 21 mm, hauteur coronaire :
9 mm, hauteur radiculaire : 12 mm, diamètre mésio-distal cervical : 5 mm, diamètre mésio-distal coronaire : 6,5 mm, diamètre vestibulo-
lingual cervical : 5 mm, diamètre vestibulo-lingual coronaire : 6,5 mm. Respecter les cotes à l’impression (cadres de 20 50 mm).
b- Photographies en vue proximale des 10 variantes anatomiques d’incisives latérales maxillaires décrites par l’auteur [6].
fig. 4 - Selon Levin, suivant le nombre d’or, la largeur de l’incisive
latérale y= 0,62xet, pour Preston, elle est égale à 0,66x
(iconographie d’après Papathanassiou [6]).
fig. 5 - Mise en évidence d’un déficit osseux au niveau de 22 (cas
de la fig. 1).
Déterminer la largeur idéale et l’orientation de la future
couronne prothétique.
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P. Russe, P. Limbour
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d’augmentation gingivale, surtout si une greffe osseuse doit
être réalisée.
Occlusion
En cas de traitement orthodontique, l’organisation du
guidage antérieur doit être analysée avec soin. La tentation
est grande d’augmenter le périmètre de l’arcade maxillaire
pour obtenir, a minima, des couloirs implantaires suffisants
au niveau de 12 ou de 22. Cependant, un surplomb
constituera un facteur de risque majeur de voir rapidement
les dents naturelles se déplacer par rapport à la prothèse
sur implants avec des conséquences très négatives sur la
pérennité du résultat esthétique.
Documentation
La prise de photographies avant le début du traitement
permet de garder une trace de l’état initial, ce qui est
toujours intéressant en cas de problème médico-légal à
la fin du traitement.
De plus, les clichés permettent souvent de mettre en
évidence des problèmes de largeur, d’axe ou d’asymétrie
qui passent quelquefois inaperçus lors de l’examen
clinique.
Examens complémentaires
Imagerie 2D
La radiographie panoramique ou la radiographie
rétroalvéolaire permet de vérifier la hauteur osseuse
implantable par rapport au plancher des fosses nasales,
le niveau osseux par rapport à celui des dents adjacen-
tes et le parallélisme de l’incisive centrale et de la
canine.
Imagerie 3D
L’imagerie 3D est nécessaire pour vérifier la dimension
vestibulo-palatine de la crête osseuse.
Trois cas de figure peuvent se présenter :
– La crête est suffisamment large pour permettre la mise en
place d’un implant, sans augmentation du volume osseux ;
– la crête est étroite, elle doit faire l'objet d'une augmenta-
tion osseuse pré-implantaire (fig. 6);
– les situations intermédiaires où la mise en place
de l'implant sera accompagnée soit d'une section de la
crête (bone splitting) soit d'une régénération osseuse
guidée.
Préparation orthodontique
Lorsque les dents adjacentes présentent une conver-
gence apicale, la préparation orthodontique devra recréer
une dimension mésio-distale au niveau apical permettant le
passage de l’implant avec une marge d’au moins 1 mm
d’os (fig. 7 et 8 ).
Dans le cas d’une incisive controlatérale de taille normale,
la règle pour l’orthodontiste sera d’en mesurer précisément
la largeur et de recréer une édentation de largeur stricte-
ment identique au niveau de la future couronne sur implant.
Dans le cas d’une incisive controlatérale riziforme, l’or-
thodontiste doit anticiper sur la future facette, visant à
obtenir deux latérales de taille identique. Des diastèmes,
ménagés autour d’une dent en grain de riz, permettent
d’obtenir, au final, un sourire quasiment symétrique
(fig. 9).
L’incisive riziforme n’est pas forcément centrée dans
l’espace mais positionnée de telle sorte que la forme des
papilles et que le futur zénith de la dent soient optimisés. Le
zénith est situé 0,4 mm en distal du milieu de la dent pour
une incisive latérale, selon Chu et al. [9] (fig. 10aet b).
Quelquefois, un zénith situé à plus de 1 mm de la ligne
rejoignant les collets de l’incisive centrale et de la canine
doit être repositionné chirurgicalement par la réalisation
d’un allongement coronaire, une incisive latérale trop
courte pouvant aussi être inesthétique.
fig. 6 - Simulation de pose d’un implant de 3 mm sur une coupe
radiale (cas de la fig. 1).
Vérifier le guidage antérieur et l’absence de surplomb.
Anticiper par l’orthodontie la future morphologie pro-
thétique de l’incisive riziforme.
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8
fig. 9 - Diastèmes créés autour de la dent en grain de riz pour obtenir un espace de 6 mm.
7
10b
10a
fig. 10 - Position centrée du zénith de la 22 (a) (flèche) à prendre en compte pour la réalisation de la couronne 12 (b).
fig. 7 - Mise en évidence d’une
convergence radiculaire.
fig. 8 - Aménagement orthodontique
du couloir implantaire.
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