Incisive latérale maxillaire sur implant : les clés du succès esthétique

Incisive latérale maxillaire
sur implant : les clés
du succès esthétique
Première partie : étapes préprothétiques
■
E
P. Russe / P. Limbour ■
n présence d’une incisive latérale manquante,
le praticien se pose souvent une multitude de
questions et il est confronté à de nombreux choix
thérapeutiques :
– chez le patient jeune, face à une agénésie unilatérale ou
bilatérale, il doit faire le choix d'un éventuel traitement orthodontique d'ouverture ou, au contraire, de fermeture d'espaces. Cette décision, prise très précocement dans le traitement
global, engagera durablement patient et soignant (fig. 1) ;
– chez le patient adulte, ce sont les conséquences de la
résorption osseuse, physiologique, traumatique ou infectieuse, qui vont l’amener à indiquer ou non une reconstruction osseuse ou une augmentation gingivale.
Dans tous les cas, le résultat est soumis à la sanction
du regard du patient et de son entourage. L’incisive
latérale maxillaire faisant partie intégrante du sourire,
les attentes esthétiques sont donc habituellement importantes et la déception, face à un résultat approximatif,
forte.
En suivant les différentes étapes d’un traitement, un
certain nombre de pièges et de difficultés seront détaillés
et des conseils ainsi que des protocoles cliniques seront
exposés, visant à rendre le résultat de ce traitement
implanto-prothétique plus prévisible et aussi esthétique
que possible. Ce premier article aborde les étapes préprothétiques en répondant à ces objectifs, le second traitera de
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Incisive latérale maxillaire sur implant : les clés du succès esthétique. Première partie : étapes préprothétiques
L’analyse de la composition gingivale est également un
élément déterminant pour positionner le collet des incisives
latérales dans une situation esthétiquement idéale. Le profil
en ailes de mouette, où le collet des incisives latérales est
légèrement plus coronaire que celui des centrales et des
canines, est considéré comme étant le plus harmonieux
selon Chiche [5] (fig. 2).
fig. 1 - Agénésie de la 22, ouverture d’espace orthodontique.
l’essentiel des étapes prothétiques ainsi que des résultats
esthétiques et de leur évolution à long terme.
Anamnèse
Les contre-indications habituelles à la chirurgie buccale
et implantaire éliminées, une attention particulière est à
apporter aux réponses sur la consommation tabagique
du patient. En effet, les méta-analyses décrivent précisément les conséquences du tabagisme avec augmentation :
– des péri-implantites [1,2] et des pertes osseuses [2] ;
– du taux d'échecs [3].
Les conclusions de Snider et al. [4] peuvent constituer
des recommandations pour le praticien face au patient
fumeur :
– le mieux est de demander au patient d’arrêter de
fumer…;
– si cette approche n’est pas acceptée, alors il faut avertir le
patient du risque accru d’échec et de complications
postopératoires.
Ce dernier aspect est important, le tabagisme pouvant
être assimilé à une « perte de chances » pour le traitement
implantaire.
Éviter les patients fumeurs est préférable.
Examen clinique
Ligne du sourire
Lors du remplacement d’une dent sur un secteur esthétique, l’appréciation de la position de la ligne du sourire est
l’un des éléments déterminants de l’examen clinique. Deux
observations sont à considérer : l’exposition de la zone
papillaire et celle du collet de l’incisive latérale, avec une
difficulté majeure : tout déficit esthétique ressenti par le
patient a tendance à lui faire modifier sa ligne du sourire,
plus ou moins consciemment, ce qui peut être une source
d’erreur importante.
fig. 2 - Ligne du sourire intermédiaire. Le sourire dégage les
papilles et affleure le collet des incisives (12 et 22 sont implantoportées).
Esthétique dentaire
En matière d’esthétique dentaire, les proportions de la
future dent implanto-portée peuvent répondre à deux cas
de figure différents :
– l’absence de la dent est unilatérale, l’incisive controlatérale est de proportions normales et esthétiques. L’objectif
sera de réaliser une incisive latérale implantaire avec une
symétrie en miroir ;
– dans le même cas mais avec une incisive controlatérale de
petite taille, situation fréquente dans les cas d’agénésie
unilatérale dans lesquels l’incisive présente est riziforme,
ou en cas d’agénésie des 2 incisives latérales, l’examen
clinique doit collecter les éléments permettant de choisir la
dimension et les axes coronaires des futures incisives latérales. L’analyse de l’occlusion et les dimensions des incisives
centrales sont des paramètres cliniques permettant de déterminer les caractéristiques des futures dents prothétiques.
L’anatomie de l’incisive latérale a fait l’objet de publications, notamment, par Papathanassiou [6] qui a défini des
dimensions moyennes et une forme type (fig. 3a) et a mis
en évidence des variantes morphologiques très nombreuses portant sur ces dimensions mais également sur d’autres caractéristiques comme le rapport couronne/racine, les
axes coronaire et radiculaire (fig. 3b).
Ces critères morphologiques, qui peuvent désormais se
retrouver grâce à l’imagerie 3D, ont une influence non
négligeable sur la situation des implants dans tous les
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10 mm
25 mm
25 mm
10 mm
3a
3b
fig. 3a–Forme, type et dimensions moyennes de l’incisive latérale selon Papathanassiou [6]. Hauteur totale : 21 mm, hauteur coronaire :
9 mm, hauteur radiculaire : 12 mm, diamètre mésio-distal cervical : 5 mm, diamètre mésio-distal coronaire : 6,5 mm, diamètre vestibulolingual cervical : 5 mm, diamètre vestibulo-lingual coronaire : 6,5 mm. Respecter les cotes à l’impression (cadres de 20 50 mm).
b - Photographies en vue proximale des 10 variantes anatomiques d’incisives latérales maxillaires décrites par l’auteur [6].
plans de l’espace pour atteindre l’objectif d’une harmonie
de forme et de dimensions.
D’autres publications comme celles de Levin [7] et Preston [8] permettent d’estimer la largeur d’incisives latérales
absentes à partir de celle des incisives centrales (fig. 4).
Déterminer la largeur idéale et l’orientation de la future
couronne prothétique.
fig. 4 - Selon Levin, suivant le nombre d’or, la largeur de l’incisive
latérale y = 0,62x et, pour Preston, elle est égale à 0,66x
(iconographie d’après Papathanassiou [6]).
Site implantaire
Un déficit de volume cliniquement perceptible signe la
nécessité d’une reconstruction des tissus durs mais,
à l’inverse, un site édenté sans perte de volume doit faire
l’objet d’une étude radiographique tridimensionnelle, des
tissus mous épais pouvant masquer un déficit de tissus
durs (fig. 5).
Un morphotype gingival fin ou une insuffisance de gencive attachée peuvent faire indiquer une chirurgie
fig. 5 - Mise en évidence d’un déficit osseux au niveau de 22 (cas
de la fig. 1).
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d’augmentation gingivale, surtout si une greffe osseuse doit
être réalisée.
Occlusion
En cas de traitement orthodontique, l’organisation du
guidage antérieur doit être analysée avec soin. La tentation
est grande d’augmenter le périmètre de l’arcade maxillaire
pour obtenir, a minima, des couloirs implantaires suffisants
au niveau de 12 ou de 22. Cependant, un surplomb
constituera un facteur de risque majeur de voir rapidement
les dents naturelles se déplacer par rapport à la prothèse
sur implants avec des conséquences très négatives sur la
pérennité du résultat esthétique.
Documentation
La prise de photographies avant le début du traitement
permet de garder une trace de l’état initial, ce qui est
toujours intéressant en cas de problème médico-légal à
la fin du traitement.
De plus, les clichés permettent souvent de mettre en
évidence des problèmes de largeur, d’axe ou d’asymétrie
qui passent quelquefois inaperçus lors de l’examen
clinique.
Vérifier le guidage antérieur et l’absence de surplomb.
Examens complémentaires
Imagerie 2D
La radiographie panoramique ou la radiographie
rétroalvéolaire permet de vérifier la hauteur osseuse
implantable par rapport au plancher des fosses nasales,
le niveau osseux par rapport à celui des dents adjacentes et le parallélisme de l’incisive centrale et de la
canine.
Imagerie 3D
L’imagerie 3D est nécessaire pour vérifier la dimension
vestibulo-palatine de la crête osseuse.
Trois cas de figure peuvent se présenter :
– La crête est suffisamment large pour permettre la mise en
place d’un implant, sans augmentation du volume osseux ;
– la crête est étroite, elle doit faire l'objet d'une augmentation osseuse pré-implantaire (fig. 6) ;
– les situations intermédiaires où la mise en place
de l'implant sera accompagnée soit d'une section de la
crête (bone splitting) soit d'une régénération osseuse
guidée.
fig. 6 - Simulation de pose d’un implant de 3 mm sur une coupe
radiale (cas de la fig. 1).
Préparation orthodontique
Lorsque les dents adjacentes présentent une convergence apicale, la préparation orthodontique devra recréer
une dimension mésio-distale au niveau apical permettant le
passage de l’implant avec une marge d’au moins 1 mm
d’os (fig. 7 et 8 ).
Dans le cas d’une incisive controlatérale de taille normale,
la règle pour l’orthodontiste sera d’en mesurer précisément
la largeur et de recréer une édentation de largeur strictement identique au niveau de la future couronne sur implant.
Dans le cas d’une incisive controlatérale riziforme, l’orthodontiste doit anticiper sur la future facette, visant à
obtenir deux latérales de taille identique. Des diastèmes,
ménagés autour d’une dent en grain de riz, permettent
d’obtenir, au final, un sourire quasiment symétrique
(fig. 9).
L’incisive riziforme n’est pas forcément centrée dans
l’espace mais positionnée de telle sorte que la forme des
papilles et que le futur zénith de la dent soient optimisés. Le
zénith est situé 0,4 mm en distal du milieu de la dent pour
une incisive latérale, selon Chu et al. [9] (fig. 10a et b).
Quelquefois, un zénith situé à plus de 1 mm de la ligne
rejoignant les collets de l’incisive centrale et de la canine
doit être repositionné chirurgicalement par la réalisation
d’un allongement coronaire, une incisive latérale trop
courte pouvant aussi être inesthétique.
Anticiper par l’orthodontie la future morphologie prothétique de l’incisive riziforme.
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fig. 7 - Mise en évidence d’une
convergence radiculaire.
fig. 8 - Aménagement orthodontique
du couloir implantaire.
8
7
fig. 9 - Diastèmes créés autour de la dent en grain de riz pour obtenir un espace de 6 mm.
10b
10a
fig. 10 - Position centrée du zénith de la 22 (a) (flèche) à prendre en compte pour la réalisation de la couronne 12 (b).
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Augmentation des tissus durs
Pose d’implant
Lorsqu’une reconstruction osseuse est indiquée, elle
doit prendre en compte l’une des clés du résultat
esthétique final : la restauration d’un soutien papillaire
permettant d’éviter la présence de triangles noirs disgracieux entre l’incisive latérale et les dents adjacentes
ainsi que celle d’une zone concave au-dessus de la
couronne implantaire, entraînant la présence d’une ombre
inesthétique.
Le greffon cortical, prélevé au niveau du menton ou de la
ligne oblique externe, doit être sculpté pour assurer un
soutien des futures papilles gingivales (fig. 11).
Les hiatus sous la greffe et en périphérie sont comblés
avec des copeaux d’os cortical, broyés à partir du prélèvement mentonnier ou latéro-mandibulaire à l’aide d’un
moulin à os.
La fixation doit être fiable. Elle se fait par l’intermédiaire de
2 vis d’ostéosynthèse de 1,6 mm de diamètre (fig. 12).
Le temps de cicatrisation de l’autogreffe est d’environ 5
mois. Idéalement, la pose de l’implant intervient entre 4,5 et
5,5 mois après la greffe (fig. 13).
Choix de l’implant
Reconstruire ad integrum le soutien papillaire.
11
La dimension mésio-distale de l’édentement conditionne
le choix de l’implant. Lorsqu’elle est proche de ou
inférieure à la dimension moyenne de 6,5 mm, le volume
osseux et papillaire autour d’implants de taille standard est
limité.
Pour Hasan et al. [10] et Bourauel et al. [11], l’inconvénient
des implants de petit diamètre est de transmettre à l’os crestal
des contraintes plus élevées que les implants standard. Dans
l’indication du remplacement d’une incisive latérale maxillaire, il est possible d’organiser à la fois le guidage antérieur et
les diductions pour qu’elles s’exercent essentiellement sur
les dents naturelles, en l’absence de malpositions importantes, diminuant ainsi les contraintes appliquées aux
implants.
Dans ces conditions, les implants de petit diamètre présentent l’avantage d’augmenter le volume osseux résiduel
les entourant ainsi que l’espace disponible pour la cicatrisation des papilles.
Dans une étude à paraître sur 120 implants Nobel Active
de 3 mm de diamètre, l’une des conclusions vient confirmer
l’intérêt de ces implants de petit diamètre liés à une
hauteur des papilles augmentée, permettant une
12
13
fig. 11 - Greffon cortical en place, sculpté pour soutenir les futures papilles (cas de la fig. 1).
fig. 12 - Résultat radiologique, à comparer avec la fig. 6.
fig. 13 - Résultat clinique 5 mois après la greffe.
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€rhauser [12]
amélioration du pink esthetic score de Fu
(fig. 14 et 15a et b ).
Privilégier les implants de petit diamètre.
Positionnement 3D
Dans le cas particulier du remplacement de l’incisive
latérale maxillaire, la tolérance pour la mise en place de
l’implant est très faible en raison de l’étroitesse du couloir
implantaire. Deux méta-analyses récentes [13,14] sur la
fig. 14 - Implant Nobel Active de 3 mm de diamètre.
15a
précision des guides chirurgicaux issus de l’imagerie
3D, si elles ne s’appliquent pas spécifiquement au cas
du remplacement d’une incisive latérale, concluent cependant à une déviation de l’ordre du millimètre au point
d’émergence de l’implant et de 4 à 5o pour l’axe de forage.
Pour Van Assche et al. [14], l’imprécision moyenne à l’apex
de l’implant atteint 1,24 mm.
Ces mesures étant incompatibles avec les dimensions du
couloir implantaire d’une 12 ou d’une 22, il importe d’effectuer un contrôle peropératoire du ou des premiers
forages, que la chirurgie soit guidée ou réalisée à main
levée.
Au cas où la salle de chirurgie implantaire ne serait pas
équipée d’une radiographie rétroalvéolaire, il existe sur le
marché des générateurs portables comme l’Anyray 2®
(Vatech) qui permettent de réaliser des clichés peropératoires (fig. 16).
Dans cette optique, le foret Precision Drill des trousses
Nobel Biocare est particulièrement intéressant. Sa pointe
acérée donne beaucoup de précision potentielle au point
d’impact et ses faibles dimensions autorisent des corrections d’axe en cas de déviation du premier forage par
rapport à l’axe idéal (fig.17a et b).
Dans le sens vestibulo-palatin, il est impératif qu’un plan
de traitement prothétique ait été élaboré avant la mise en
place de l’implant car les exigences de positionnement
diffèrent :
– dans le cas d’une prothèse transvissée, l’axe de l’implant
est très précisément dicté par l’émergence cingulaire impérative de la vis ;
– pour la prothèse scellée, la tolérance est légèrement
plus élevée, la correction de l'axe par un pilier angulé à
15b
fig. 15 - Aspect papillaire (b) et radiologique (a) 2 ans après la
pose de l’implant.
fig. 16 - Générateur radiologique mobile Anyray 2® (Vatech).
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15o ou par un pilier individualisé du type Procera étant
possible (fig. 18).
Positionner l’implant sous contrôle radiographique.
17a
– déficit horizontal d’épaisseur des tissus mous pouvant
favoriser un problème de visibilité par transparence du
titane sous-jacent ;
– déficit vertical des secteurs papillaires pouvant être à
l’origine de « triangles noirs » disgracieux.
Différentes techniques chirurgicales sont utilisées, en
fonction de la présence de ces déficits, adaptées à partir
de trois publications : le lambeau roulé d’Abrams [15], le
lambeau enveloppe de Peter Raetzke [16] et le split-finger
de Carl Misch [17] :
– en cas de déficit horizontal uniquement, un lambeau
roulé modifié [18] peut être réalisé, sans décollement
des papilles et sans incisions vestibulaires, le lambeau
palatin étant replié dans un lambeau enveloppe
(fig. 19 à 25). L'intérêt de cette technique réside pour le
patient dans l'absence de second site opératoire pour
17b
fig. 17 - Radiographie peropératoire, Precision Drill en
incrustation (a) et in situ (b).
fig. 19 - Situation initiale.
fig. 18 - Radiographie postopératoire, implant Nobel Active 3/0 et
pilier 15o en place.
Gestion des tissus mous
Que la gestion des tissus mous soit réalisée lors de la
mise en place de l’implant ou lors de son exposition, le
choix de la technique chirurgicale est fondé sur l’examen
de la situation initiale :
fig. 20 - Désépithélialisation d’un lambeau palatin à la fraise
diamantée.
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fig. 21 - Décollement du lambeau palatin, charnière
vestibulaire.
fig. 22 - Création du lambeau
enveloppe, lame Swann-Morton
SM 63, inscrusté par transparence.
fig. 23 - Passage du fil de suture
à travers l’enveloppe.
fig. 24 - Le lambeau palatin est replié dans l’enveloppe
vestibulaire avec l’aide du fil de suture.
fig. 25 - Intégration tissulaire de la couronne céramique.
réaliser un prélèvement. Elle permet par ailleurs de recréer
un aspect de bombé radiculaire, considéré il y a déjà 20 ans
par Silverstein et Lefkove [18] comme un élément important
de la qualité du résultat esthétique (fig. 26 et 27a à c ) ;
– en cas de déficit vertical, une incision crestale en W
décrite par Carl Misch [17] est une bonne indication. Elle
permet de recréer une architecture gingivale anatomique
en créant, dans un premier temps, deux néopapilles
vestibulaires (fig. 28). Après le décollement des lambeaux,
le V tissulaire palatin (finger) est séparé en deux pour
réaliser deux demi-papilles palatines, assemblées une à
une avec leurs homologues vestibulaires (fig. 29) ;
– si le déficit est combiné, les mêmes incisions sont associées à la mise en place d'un greffon conjonctif enfoui
vestibulaire. Le greffon, sauf en cas d'insuffisance de
volume, est prélevé au niveau de la tubérosité maxillaire,
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cette zone présentant l'avantage de fournir des greffons
plus denses, plus opaques et moins adipeux que le palais
avec, de plus, de moindres douleurs postopératoires
(fig. 30). Si l'on donne au greffon une forme en V ou en
Y, il peut soutenir les papilles néoformées. Le tracé d'incision palatin peut être modifié en Y pour faciliter la rotation
des demi-papilles palatines (fig. 31).
Lorsque l’épaisseur des tissus gingivaux vestibulaires n’a
pas été augmentée, ou dans le cas d’utilisation de substituts
collagéniques qui ne présentent pas les caractéristiques
d’opacité du conjonctif tubérositaire, le résultat esthétique
peut être compromis. En cas de récession de la table
externe, de table fine ou de pilier en titane sous un conjonctif fin, la transmission de la couleur grise du titane à travers
fig. 26 - Bombé vestibulaire obtenu grâce au lambeau replié
modifié.
27a
27c
27b
fig. 27 - a, b et c - Aspect clinique et radiologique, vitrocéramiques en place.
fig. 28 - Incision initiale créant des demi-papilles vestibulaires.
fig. 29 - Suture des demi-papilles (cas de la fig. 1).
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fig. 30 - Greffon tubérositaire désépithélialisé.
fig. 33 - L’insuffisance d’épaisseur des tissus mous altère le
résultat chromatique.
la gencive se traduit par un halo gris au-dessus du collet
de la couronne, ce qui est préjudiciable à l’esthétique
(fig. 32 et 33 ).
fig. 31 - Insertion du greffon conjonctif enfoui sous les papilles.
Augmenter systématiquement l’épaisseur de
conjonctif vestibulaire.
Conclusion
fig. 32 - Résultat clinique dans un cas de sourire gingival.
Dans les étapes chirurgicales préprothétiques se trouvent
les fondements esthétiques du traitement implantaire.
Toute approximation dans le positionnement de l’implant
dans un couloir implantaire aussi réduit, toute insuffisance
de soutien des papilles ou toute déficience d’épaisseur des
tissus durs ou mous se traduira par une sanction esthétique.
Les phases prothétiques permettront d’optimiser le résultat au niveau du berceau gingival mais toute erreur au stade
chirurgical sera souvent impossible à corriger lors des
phases prothétiques, d’où l’importance de la rigueur et
de la précision à apporter lors de cette première partie du
traitement implantaire de l’incisive latérale. ■
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Incisive latérale maxillaire sur implant : les clés du succès esthétique. Première partie : étapes préprothétiques
Philippe Russe - Ancien assistant hospitalo-universitaire Reims
Excercice privé
9 rue Saint Symphorien
51100 Reims
Patrick Limbour - MCU-PH, chef de service, service de chirurgie buccale
CHU Pontchaillou
Rennes
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RÉSUMÉ Le remplacement implantaire d’une incisive latérale maxillaire pose des problèmes esthétiques liés à la forte visibilité
de la dent dans le sourire et des problèmes techniques liés aux dimensions réduites du site implantaire. Par ordre chronologique
de traitement, les spécificités de ce remplacement sont analysées et des procédures cliniques sont proposées pour tenter de
rendre plus esthétique et plus prévisible le résultat du traitement, dans un premier temps lors des étapes préprothétiques.
Mots-clés implant, incisive latérale maxillaire, greffe osseuse, greffe gingivale, esthétique, papille.
SUMMARY Lateral incisor: keys to esthetic success in implantology.
The replacement by an implant of a maxillary lateral incisor raises esthetic problems connected to the strong visibility of the tooth
in the smile and surgical problems connected to the reduced dimensions of the implant site. Step by step, the specificities of this
replacement are analyzed and clinical procedures are proposed to try and create a more esthetic and more predictable result to
the treatment, during the pre-prothetic stages for this first part.
Keywords dental implant, maxillary lateral incisor, bone graft, gingiva graft, esthetics, papilla.
Russe P, Limbour P. Incisive latérale maxillaire sur implant : les clés du succès esthétique. Première partie : étapes préprothétiques. Cah Prothèse 2014;167:33-44.
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