Modalités d’admission et de prise en charge en psychiatrie PROMOTION 2016-2019 IFSI BERTRAND SCHWARTZ Loi n°2011-803 du 5 juillet 2011relative aux droits et à la protection des personnes faisant l’objet de soins psychiatriques et aux modalités de leur prise en charge. Modifiée par la Loi n° 2013-869 du 27 septembre 2013. Evolution législative Loi du 27 juin 1990 – Loi du 5 juillet 2011: (Loi n° 90-527 du 27 juin 1990 relative aux droits et à la protection des personnes hospitalisées en raison de troubles mentaux et à leur conditions d’hospitalisation) -Remplacement de la notion « d’hospitalisation » par celle de « soins psychiatriques » -Nouvelles modalités d’admission en soins -Mise en place d’une période « d’observation » de 72 heures en hospitalisation complète -L’hospitalisation complète n’est plus la seule modalité de soins sous contrainte: apparition du « programme de soins » ambulatoires -Renforcement des droits des patients -Le contrôle systématique des modalités d’hospitalisations par le Juges des libertés et de la détention (JLD) Renforcement des droits du patient: Le patient reste un citoyen à part entière. Les hospitalisations longues ne doivent pas être la règle. Les patients bénéficient d’une information renforcée sur leurs droits et voies de recours possibles dès l’admission. Ils sont informés personnellement des décisions d’admission par notification du directeur ou par notification préfectorale, et reçoivent une copie des certificats médicaux. L’avis du patient est entendu , et le consentement recherché concernant les modalités de sa prise en charge. Renforcement des droits du patient: Le médecin doit donner une information claire sur les modalités de soins et rechercher leur adhésion . Le patient peut demander un recours contre son hospitalisation ou les modalités de PEC à tout moment auprès du Procureur, du Juge des libertés, ou du Contrôleur général des lieux de privation et de libertés . Contrôle systématique de la nécessité et du maintien des mesures d’hospitalisations sans consentement par le Juge des libertés et de la détention. Droit de saisine de la Commission des relations avec les usagers de la qualité et de la prise en charge (CRUQPEC) devenue Commission des usagers (CDU) depuis janvier 2016. Procédure d’entrée dans le dispositif de soin: La loi du 5 juillet 2011 précise les différentes modalités de soins pour les patients admis en soins psychiatriques: • Les soins psychiatriques libres (qui doivent être priorisés) • Les soins psychiatriques sans consentement (SSC): 3 modalités: Les soins sur décision du directeur d’établissement de santé (SPDD) : – soins psychiatriques à la demande d’un tiers, en urgence ou non (SDT ou SDTU), – soins psychiatriques en cas de péril imminent sans tiers (SPI), _ soins psychiatriques sur décision du représentant de l’Etat (SDRE) SOINS PSYCHIATRIQUES AVEC CONSENTEMENT DU PATIENT: Admission en Soins Psychiatriques Libres : Art L3211-2 - Patient demandeur et consentant aux soins - Avis médical du psychiatre de l’Etablissement - Dispose des mêmes droits d’exercice des libertés individuelles que les patients soignés pour toute autre cause (soins généraux): libre choix du médecin, de l’établissement, des soins… SOINS PSYCHIATRIQUES SANS CONSENTEMENT DU PATIENT: Admission en Soins Psychiatriques sur décision du décision du Directeur à la demande d’un tiers (SPDT): Art L3212-1 -Conditions: - Les troubles mentaux rendent impossible le consentement aux soins - L’état mental nécessite des soins immédiats sous surveillance constante dans un établissement de santé mentale -Modalités d’admission: - 2 certificats médicaux de 2 médecins différents dont un qui peut exercer dans l’établissement ( datés du jour d’admission). Aucun lien entre eux, ni avec le patient, le demandeur, le directeur - 1 demande de tiers: manuscrite, datée et signée du jour, par un membre de la famille, tuteur, toute personne justifiant de connaitre la personne et agissant dans son intérêt. Le tiers ne peut pas être un membre du personnel. Admission en Soins Psychiatriques sur décision du Directeur à la demande d’un tiers d’urgence (SPDTU): Art L3212-3 -Conditions: - Les troubles mentaux rendent impossible le consentement aux soins - L’état mental nécessite des soins sous surveillance constante - Risque grave d’atteinte à l’intégrité du malade (notion d’urgence) -Modalités d’admission: -1 certificat médical par un médecin qui peut travailler dans l’Etablissement (daté du jour d’admission), sans lien avec le patient, le tiers, le directeur - 1 demande de tiers (idem L3212-1) Admission en Soins Psychiatriques sur décision du Directeur en cas de Péril Imminent (SPI): Art L3212-1-II-2 -Conditions: - Les troubles mentaux rendent impossible le consentement aux soins - L’état mental nécessite des soins sous surveillance constante - Risque de péril imminent pour la santé du patient - Absence de tiers (inexistant ou injoignable) -Modalités d’admission: - 1 certificat médical rédigé par un médecin n’exerçant pas dans l’établissement, sans lien avec le patient et le directeur. Admission en Soins Psychiatriques sur décision du représentant de l’Etat ( SDRE): Art L3213-1 et L3213-2 -Conditions: -Les troubles mentaux nécessitent des soins et compromettent la sureté des personnes ou portent atteinte de façon grave à l’ordre public. -Modalités d’admission: -1 certificat médical d’un médecin n’exerçant pas dans l’établissement -1 arrêté municipal provisoire art L3213-2 ou1 arrêté préfectoral art L3213-1 Cas particuliers: Admission des mineurs: sur demande du détenteur de l’autorité parentale, sur OPP ou SDRE Admission des détenus : SDRE L3213-1 et selon l’ Art D398 du CP Modalités de suivi des soins psychiatriques sans consentement Lors de l’admission, le patient admis en soins sans consentement est hospitalisé à temps complet pour une période « d’observation » de 24 à 72 heures avant que la mesure de soins soit confirmée. Au cours de l’hospitalisation, les psychiatres doivent produire des certificats constatant l’état mental du patient et confirmer (ou infirmer) la nécessité de maintenir les soins psy et leurs modalités. Ces certificats sont transmis à l’ARS, à la Commission départementale des soins en psychiatrie (CDSP) , et au Préfet du département. Modalités de suivi des soins psychiatriques sans consentement - dans les 24heures : -Certificat médical d’un psychiatre de l’établissement différent de l’auteur du certificat d’admission. Le psy infirme l’hospitalisation: sortie du patient ou acceptation de soins libres. -Un avis d’un médecin généraliste écartant une pathologie somatique responsable des troubles actuels -dans les 72heures: - Certificat médical d’un psychiatre confirmant ou pas le maintien des soins et précisant leurs modalités. Le psy ne peut être l’auteur des certificats d’admission. Dans les SDTU et SPI, le psy doit être différent de celui qui a rédigé le certif des 24H. A l’issue de cette période d’observation de 72 heures, le psychiatre en charge de la PEC confirme l’hospitalisation à temps complet ou propose une sortie avec un « programme de soins ambulatoires » Le certificat des 72h doit être motivé pour proposer « une prise en charge adéquate au regard de l’état de santé du patient et de l’expression de ses troubles mentaux ». Si l’HSC est confirmée: - Pour les SDT, le Directeur prononce l’admission et le notifie au patient. - Pour les SDRE, le Préfet prononce l’Admission en SDRE et le patient reçoit une copie de l’arrêté. le programme de soins ambulatoires Le patient est maintenu dans le dispositif de soins sans consentement. Les modalités de soins sont précises : type de soins ( hospit. à tps partiel, hospit. à domicile, séjours de courte durée à temps complet, consultation, activités thérapeutiques), lieux de réalisation et périodicité. L’avis et l’engagement du patient sont recueillis. Dans le cas des SDT, le directeur de l’établissement entérine le choix médical. Dans le cas des SDRE, le préfet peut refuser le programme de soins ambulatoires. Dans ce cas un second avis médical sera demandé par le directeur. Si il suit le premier, le programme est accordé. Si il est contradictoire, le patient reste en hospitalisation complète. Le programme de soins peut aussi être proposé à tout moment d’une hospitalisation à temps plein. - entre le 5ème et le 8ème jour : (si HTC) Un avis motivé du psychiatre. (Le psy peut mettre fin à l’hospitalisation TC: sortie du patient ou acceptation de Soins Libres). Un avis du patient concernant son accord pour l’audience auprès du JLD. Un avis médical motivé par le psychiatre sur l’audience auprès du JLD si l’ état du patient ne permet pas son audition. Dans ce cas, le patient sera représenté par un avocat. Ces documents sont transmis pour la saisine du JLD pour l’audience du 12ème jour d’hospitalisation. -Certificat mensuel : Réalisé par le psychiatre qui suit le patient dans les deux procédure HTC ou Soins Ambulatoires, à compter du certificat des 72h. Audience auprès du juge des libertés et de la détention : Le JLD contrôle la conformité des modalités d’hospitalisation sans consentement au regard du respect des la libertés et droits des patients. Il prend l’avis du patient lors d’une audience, et se prononce sur la nécessité de maintenir le processus de soins. Il est saisi systématiquement entre dans les huit après l’admission pour rencontrer le patient en audience avant le 12ème jour d’hospitalisation. L’ audience est réalisée dans une pièce attribuée au ministère de la justice au sein de l’établissement, ou au bureau du juge au TGI. Audience auprès du juge des libertés et de la détention : Cette audience est publique, toute personne peut y assister. Les débats peuvent cependant avoir lien en chambre du conseil lorsque la préservation de l’intimité est nécessaire, et si le patient le demande. Le patient est assisté ou représenté systématiquement d’un avocat de son choix ou commis d’office. Il peut aussi être saisi à tout moment de l’hospitalisation par le patient, sa famille, son tuteur, son conjoint, le tiers demandeur , ou le procureur. Décision du JLD: Le juge peut décider d’une levée de la mesure d’hospitalisation immédiate ou assortie d’un délai de 24heures pour laisser la mise en place d’un programme de soins ambulatoires. Le patient est informé dans la journée de la décision du JLD par notification. En cas de risque pour la santé du patient, une nouvelle mesure de soins sans consentement peut être engagée. En cas de maintien d’une hospitalisation sans consentement, durant plusieurs mois, un nouvelle audience sera mise en place au bout de 6 mois. Mise en place d’un collège de soignants: La loi du 5 juillet a mis en place un collège de soignants au sein des établissements accueillant des patients sans leur consentement, sous la responsabilité du Directeur . Il est composé: -d’un psychiatre participant à la PEC du patient -d’un psychiatre ne participant pas à la PEC -d’un représentant de l’équipe soignante participant à la PEC du patient Attributions: - Sollicité au bout d’un an d’hospitalisation à temps complet pour les SDT. Réalise une évaluation approfondie de l’état mental du patient pour donner son avis sur la maintien de l’hospitalisation. -Sollicité lors le patient fait ou a fait l’objet d’une hospitalisation ordonnée après le classement sans suite ou décision d’irresponsabilité pénale, d’un emprisonnement d’au moins cinq ans en cas d’atteinte aux personnes, ou d’un emprisonnement d’au moins dix ans en cas d’atteinte aux biens: Réalise une évaluation approfondie lors de la saisine du JLD pour audience, ou pour la fin ou la modification de la PEC. En cas de demande de fin d’hospitalisation complète, cet avis sera associé à 2 expertises médicales concordantes. Modification des modalités de soins: - « Permissions » : Certificat de sortie de courte durée Le patient peut bénéficier de « sortie accompagnée » de 12 heures maxi avec accompagnement d’un soignant ou d’un membre de sa famille, ou de sa personne de confiance. En cas de non retour de sortie, le psychiatre devra se prononcer: sortie définitive, demande de transformation de mesure , demande de réintégration. - « Certificat de demande de Sortie de courte durée non accompagnée d’une durée de 48 heures ». Dans le cadre de SDT, le tiers demandeur doit être informé préalablement à la sortie. En cas de SDRE, le préfet peut s’opposer à cette sortie. En cas de non retour de sortie, le psychiatre devra se prononcer: sortie définitive, demande de transformation de mesure , demande de réintégration. Modification des modalités de soins: -Mise en place d’un programme de soins ambulatoires : Permet de passer d’une hospitalisation (sans consentement temps plein) à une sortie avec suivi ambulatoire. Il reste maintenu dans le processus de soins sans consentement. - Hospitalisation et Consultation en soins généraux: Pour les patients hospitalisés sous contrainte: certificat de sortie accompagné ou certificat de situation (urgence) transmis à l’ ARS. En cas d’hospitalisation: Le psychiatre doit préciser la nécessité ou non d’une surveillance permanente par un personnel soignant de l’établissement. - Fugue de l’établissement: Dans toute situation de fugue, l’avis du psychiatre sera sollicité. Soins Libres: D’un point de vue légal, le patient en soins libres a le choix de quitter l’établissement à tout moment. Néanmoins, tout soignant se doit d’évaluer le risque potentiel pour ce patient et de mettre en œuvre toute mesure nécessaire. (Idem pour les sorties sans avis médical dans les structures extérieures.) Modification des modalités de soins: Fugues (suite): Soins SDT et SPI: Recherches immédiates par l’équipe soignantes, information de l’encadrement et du psychiatre, signalement en gendarmerie. Avis du psychiatre: certificat de situation, levée de mesure, ou demande de réintégration, ou transformation en SDRE avec demande de réintégration, selon la situation. Soins SDRE: Recherches immédiates par l’équipe soignante, information de l’encadrement et du psychiatre, signalement en gendarmerie, mise en place de recherches coordonnées avec le le servive d’urgence psychiatriques ( CPAO pour notre établissement). Avis du psychiatre: certificat de situation et de demande de réintégration. Transformation de mesure de soins: Pendant l’hospitalisation: Lorsqu’un patient en soins libres nécessite la mise en place d’une mesure de soins sous contrainte: mise en place de SDTU (si demande de tiers) mise en place de SPI (absence de tiers et médecin extérieur) mise en place de SDRE (avis médical d’un psy de l’établissement ou certif d’un médecin extérieur) Lorsqu’un patient en SDT ou SPI nécessite la mise en place d’une mesure de SDRE: lors d’une demande de levée de mesure sur requête d’un tiers, lors d’une fugue d’un patient en SDT ou SPI, lors d une cessation de soins ambulatoires SDT et refus de réintégration, le psychiatre de l’établissement peut demander la transformation de la mesure actuelle en SDRE au titre de l’article L3213.6. afin d’obtenir le maintien en soins sous contrainte ou la réintégration avec le soutien des forces de l’ordre. Modalités de fin de la mesure de soins: Soins psychiatriques libres : La sortie est accordée sur avis médicale. Le psy signe le bulletin de sortie définitive. Un suivi peut être mis en place avec le CMP du secteur d’habitation. Soins psychiatriques sur demande d’un tiers ou en cas de péril imminent: La fin de la mesure peut intervenir à tout moment sur avis médical. Le psy rédige un certificat. Il est transmis au directeur qui formalise la levée et informe le patient. Le certificat médical est transmis au Préfet pour information. La levée de l’hospitalisation peut intervenir aussi: -sur décision du JLD lors de l’audience automatique ou lors d’un recours à tout moment de l’hospitalisation. . (possibilité de délai de 24h pour la mise en place d’un programme de soins ambulatoires) -en l’absence de saisine du JLD dans les délais -en l’absence de décision du JLD dans un délai de 12 jours -en l’absence de certificat médical dans les délais fixés par la loi -sur demande de la CDSP -sur requête de la famille, conjoint, ou tiers demandeur de l’admission. La levée est formalisée par le directeur sauf contre-indication médicale. Soins psychiatriques sur décision du représentant de l’Etat: La fin de la mesure de soins peut intervenir sur avis médical et décision préfectorale. Le certificat proposant la fin de la mesure est transmis au Préfet : -si il suit l’avis médical: un arrêté préfectoral met fin aux soins psychiatriques -si le Préfet ne suit pas le médecin: Le directeur est informé et demande un second avis médical. Si le deuxième avis confirme le premier, le Préfet ordonne la levée. Si le deuxième avis infirme le premier, le Préfet peut maintenir la mesure de soins. Soins psychiatriques sur décision du représentant de l’Etat: La levée de l’hospitalisation peut intervenir aussi: -en l’absence de décision préfectorale dans les délais -sur décision du JLD lors de l’audience automatique ou lors d’un recours à tout moment de l’hospitalisation. (possibilité de délai de 24h pour la mise en place d’un programme de soins ambulatoires) -en l’absence de décision du JLD dans un délai de 12 jours, mais le préfet peut décider de la mise en place d’une nouvelle mesure de soins autre qu’une hospitalisation complète. -en l’absence de certificat médical dans les délais fixés par la loi -sur demande de la CDSP Cessation d’un programme de soins: Le médecin constate l’adhésion aux soins et demande la levée de la mesure de contrainte par certificat médical circonstancié. En cas de soins à la demande du directeur: celui-ci formalise la levée de la mesure En cas de soins à la demande du représentant de l’état: Elle est soumise à l’accord du Préfet (idem hospitalisation) En cas de non respect des engagements pris dans le cadre du programme de soins: Le psychiatre peut demander le réintégration du patient en hospitalisation à temps complet par le biais d’un certificat de « demande de réintégration et de cessation d’un programme de soins » et solliciter le concours des forces de l’ordre. Cas particulier : Pour les patients admis sur décision de représentant de l’Etat aux antécédents d’irresponsabilité médicale ou d’emprisonnement de cinq ans en cas d’atteinte aux personnes et de dix ans en cas d’atteinte aux biens, les demandes de fin d’hospitalisation complète nécessite l’avis du collège de soignants et de deux expertises médicales concordantes.