Principes généraux chez les patients infectés par le VIH

CONSEILS AUX VOYAGEURS
particularités chez le patient
infecté par le VIH
Alice PERIGNON
GHPS
CONSEILS AUX VOYAGEURS
Patients infectés par VIH
• Pas de restriction médicale si
– Infection VIH bien contrôlée
– Pas de modification récente de ttt
• Incidence diarrhée et infections respiratoires un peu
plus élevées
• Observance ARV :
– Quantité suffisante (délivrance pour plusieurs mois à spécifier),
répartition bagages à main/soute
– Ordonnance en DCI
CONSEILS AUX VOYAGEURS
• Adapter au type de séjour :
• Destination, saison
• Durée du séjour
• Conditions de séjour
• Activités pratiquées…..
• Adapter au voyageur:
• Traitement (ancienneté, tolérance…)
• CD4 et CV
• Egalement à prendre en compte pour les vaccins :
• RSI
• Coût
• Délai /départ
VACCINATIONS
Fièvre jaune
hépatite A
Fièvre typhoïde
Méningites
Rage
Hépatite B
DTPCoq
Encéphalite
japonaise
Encéphalite à tique
Leptospirose
Grippe
Rougeole
pneumocoque
VACCINATIONS
•
Steffen, vaccines in travel health : from risk assessment to priorities. J Travel Med 2005;
12 : 26-35
VACCINATIONS
VACCINATIONS
Principes généraux chez les patients infectés par le VIH
-diminution de l’immunogénicité, surtout si réplication virale mal
contrôlée et CD4< 500/mm
-protection de plus courte durée, rappels +++
-si CD4<200/mm3 : immunogénicité encore moins bonne et risque de
maladie vaccinale avec les vaccins vivants
VACCINATIONS
MISE A JOUR DU CALENDRIER VACCINAL
DTP+/-Coq : âge fixe
25 ans-45 ans-65 ans
Puis tous les 10 ans
ROR : 2 doses pour les
personnes nées après 1980
DTP+/-Coq : tous les 10 ans
ROR : sérologie préalable
2 doses espacées de 1 mois si
sérologie négative et
CD4>200mm3
VACCINATIONS
MISE A JOUR DU CALENDRIER VACCINAL
VHB : si exposition
VHB : recommandé si marqueurs
sérologiques Schéma renforcé : 4 doubles doses
M0-M1-M2-M6
Surtout si facteurs de mauvaises
réponses
Age>40 ans
Sexe masculin
Tabac
CV détectable
VACCINATIONS
MISE A JOUR DU CALENDRIER VACCINAL
Grippe : après 65 ans
Zona : adultes de 65 à 74 ans
Meningo C : jusqu’à 24 ans
Grippe : recommandé ++ tous les ans
(vaccin injectable)
Zona : non indiqué
Meningo C : jusqu’à 24 ans
Schéma renforcé : 2 doses M0-M6
NB : reco de vaccination des HSH
fréquentant les lieux de convivialité et de
rencontres gays non reconduite
VACCINATIONS
MISE A JOUR DU CALENDRIER VACCINAL
Pneumocoque : recommandé +++
Vaccin conjugué 13 valences VPC13
(prévenar13)
Suivi au moins 2 mois plus tard du
vaccin polyosidique 23 valences
VPP23 (pneumo23)
Rappel à 5 ans par le VPP23
Si vaccination antérieure par VVP23,
attendre au moins 1 an pour
reprendre le schéma VPC13-VPP23
VACCINATIONS
MISE A JOUR DU CALENDRIER VACCINAL
HPV : jeunes filles de
11 à 14 ans, rattrapage
jusqu’à 19 ans
HPV : HSH jusqu’à 26 ans révolus
Vaccin quadrivalent (Gardasil)
Ou nonavalent (Gardasil9)
Schéma 3 doses M0-M2-M6
VHA : indiqué si
- Co infection VHB VHC
- Hépatopathie chronique
- HSH (épidémie actuelle +++++)
- 2 doses à 6-12 mois d’intervalle
- Contrôle des Ac
VACCINATIONS
FIEVRE JAUNE : fièvre hémorragique virale
flavivirus transmis par Aedes
Touche essentiellement hommes et singes
Afrique et Amérique Latine
Estimation OMS : 200 000 cas /an, 30 000 dc
VACCINATIONS : Fièvre jaune
VACCINATIONS : Fièvre jaune
VACCINATIONS : Fièvre jaune
Risque estimé pour voyageur non immunisé*
 Afrique, zone rurale, hors période épidémique, pour séjour de 2 semaines :
1/2000
 Afrique, période épidémique, pour séjour de 2 semaines : 1/267
 Risque 10 fois moins élevé en Amérique du Sud
 Variations saisonnières
* Thomas, Prevention of yellow fever in persons traveling to the tropics. CID, 2002,34 : 1369-1378
VACCINATIONS : Fièvre jaune
Vaccin soumis à une réglementation
internationale
 Obligatoire pour entrer dans
certains pays
(mais indispensable pour tout
voyageur se rendant en zone
d ’endémie)

Obligatoire pour certains pays si
l ’on vient d ’une zone d ’endémie
(présence de vecteurs)

Réservé aux centres agrées par
le ministère de la santé

Virus vivant atténué

Souche 17D de Rockfeller

Cultivé sur embryon de poulet

1 injection 10 jours avant le
départ (sauf revaccination)
VACCINATIONS : Fièvre jaune
OMS 2013 avis experts : une injection valable à vie
Modification du RSI en juillet 2016
Reco française : 2eme dose préconisée si
-1ere vaccination avant l’âge de 2 ans
-1ere vaccination pendant grossesse
-Infection VIH, immunodépression
-En cas de circulation active du virus
VACCINATIONS : Fièvre jaune
Tolérance

Réaction locale : très rare

Réaction systémique (4ème-7ème jour) : fièvre, myalgies,
céphalées, asthénie

Réaction anaphylactique

Complications neuro (vaccine associated neurologic disease)

Syndrome de défaillance multi-viscérale (vaccine associated
viscerotropic disease)
VACCINATIONS : Fièvre jaune
Vaccine associated neurologic disease
23 cas mondiaux depuis 1945, dont 16 chez enfants < 9 mois (surtout < 6 mois)
4 cas décrits récemment (2001-2002)(16, 36, 41 et 76 ans)
risque estimé < 1/8 000 000
Yellow fever vaccine, recommendations of the advisory comittee on immunization practices.
MMWR, 2002, 51.
Données de pharmacovigilance américaine, 2007-2013
0,8/100 000 doses
Lindsey, J Travel Med, 2016
Données de surveillance lors d’une campagne de vaccination au Brésil en 2009
1,03/100 000 doses
De Menezes Martins R. Human Vaccines &immunotherapeutics, 2015
VACCINATIONS : Fièvre jaune
Vaccine associated viscerotropic disease
Données de pharmacovigilance américaine, 2007-2013
0,3/100 000 doses
Lindsey, J Travel Med, 2016
Données de surveillance lors d’une campagne de vaccination en Argentine
0,6/100 000 doses
De Menezes Martins R. Human Vaccines &immunotherapeutics, 2015
FDR pour ces AE : âges extrêmes, pathologie thymique
VACCINATIONS : Fièvre jaune
Particularité chez le patient VIH
Contre indication si CD4<200/mm3
Tolérance
Un cas d’encéphalite chez un homme en Thailande suite à une
vaccination FJ alors que son infection VIH était méconnue (CD4
108/mm3)
Kengsakuk, J Med Assoc Thai, 2002
Revue de 9 études : pas d’effet secondaire grave rapporté
(patients vaccinés avec un taux satisfaisant de CD4)
Thomas RE, Am J Trop Med Hyg, 2012
VACCINATIONS : Fièvre jaune
Efficacité
Taux de séroconversion plus faible
taux d’ac neutralisants plus faibles
Immunité moins durable
Facteurs de bonne réponse
CV indétectable
Taux de CD4
Veit, CID 2009
Pistone Curr HIV res, 2010
Goujon, J Travel Med, 1995
Pacanowski, J Acquir Immune Defic Synd, 2012
=> 2eme dose souhaitable
VACCINATIONS : Hépatite A
VACCINATIONS : Hépatite A
Vaccins : Havrix 1440, Avaxim, Vaqta
Vaccin inactivé
Patients VIH : taux de séroconversion faible si CD4<500/mm3
(39% après la 1ere dose*)
Rappel 6 à 12 mois
Contrôle des Ac et 3eme dose éventuelle
*Launay, J Acquir Immune Defic Synd 2008
VACCINATIONS : Typhoide
VACCINATIONS : Typhoide
• Vaccin inactivé
• Une injection valable 3 ans
• Efficacité : 75%
• Pas de protection contre paratyphoïde A et B
VACCINATIONS : Méningites
VACCINATIONS : Méningites
Vaccin conjugué tétravalent ACYW135
Conseillé pour les séjours dans la ceinture des
méningites en période épidémique (décembre à juin)
Obligatoire pour pèlerinage à La Mecque
Taux de réponse inférieur au sujet
immunocompétent
Amélioration de la réponse avec une 2eme
dose à 6 mois
VACCINATIONS : rage
VACCINATIONS : rage
 Estimation du risque de morsure : 0.2-0.4%/mois*
*Steffen, Vaccinations priorities. Int. J. Antimicrobial Agents, 2003, 21(2) : 175-180
 Enquête Thailandaise : 1.3 % des touristes sont
mordus durant leur séjour*
*Awada, Neurological disorders and travel. Int. J. Antimicrobial Agents, 2003, 21(2) :
189-192
Toute morsure doit être
considérée à risque de rage
(==> traitement post exposition)
VACCINATIONS : rage
La vaccination préventive ne dispense pas du traitement post
exposition mais
 Le rend moins urgent
 Evite la sérothérapie (immunoglobulines antirabiques bien
souvent non disponibles, onéreuses ++ )
 Diminue le nombre d ’injections de vaccins
2 injections de vaccins antirabiques à 3 jours d ’intervalle
==> taux d ’anticorps protecteurs atteint rapidement
VACCINATIONS : rage
 Vaccin antirabique Pasteur
Disponible en pharmacie
 J0 - J7 - J21à28,
 Indications :
 Isolement
 Enfants ++ (40% des morsures surviennent chez enfants)
 Professions exposées
Surveillance des Ac suite au ttt post
exposition en cas d’immunodépression
VACCINATIONS : encéphalite
japonaise
VACCINATIONS : encéphalite
japonaise
Arbovirose
Transmission par Culex (crépuscule et nuit)
Réservoir : porc, oiseau
30 à 50 000 cas/an
Exceptionnelle chez touristes
Majorité des cas pauci ou asymptomatique
1/250 : formes graves (mortalité de 30 à 50%)
Séquelles neurologiques++
Vaccin IXIARO
Recommandé pour les séjours prolongés en zone
rurale, en saison des pluies ou expatriés
Vaccin inactivé,
2 doses : J0-J28 ou J0-J7
VACCINATIONS :
encéphalite à tique
VACCINATIONS :
encéphalite à tique
Infection virale transmise par tiques
Sd grippal et complications neuro dans 30% des cas
Vaccination recommandée
voyageurs séjournant en zone rurale ou forestière d’endémie en
Europe centrale, orientale et septentrionale, du printemps à
l’automne
Altitude < 1400 m
Trois injections à M0, entre M1 et M3 puis entre M5 et M12 ;
Rappel dans les 5 ans suivant la 3ème dose (3 ans pour les voyageurs
âgés de plus de 60 ans).
Paludisme
https://www.pasteur-lille.fr/vaccinations-voyages/
Paludisme
Estimation du nombre de paludisme d’importation en France
Métropolitaine : 4840 cas en 2015
Majorité des contamination en Afrique
VFR ++
292 formes graves (11,6%), 11 dc
Interactions VIH paludisme
Augmentation des formes sévères avec CD4< 350/mm3 (Mouala, Aids, 2009)
Paludisme, prévention
Protection antivectorielle +++
Moustiquaire imprégnée
Imprégnation des vêtements (permethrine)
Port de vêtements longs le soir
Répulsifs cutanés (DEET, IR35/35, icaridine)
Chimioprophylaxie
Atovaquone /proguanil
Doxycycline
Mefloquine
Paludisme, prévention
Interaction
ARV/antipaludeens
AUTRES CONSEILS
Précaution hygiène alimentaire : « PEEL IT, COOK IT OR FORGET IT »++++
Lavage des mains +++
Eau minérale ou bouillie ou filtrée/purifiée
Protection solaire
Exposition eau douce à éviter (stagnante ou non stagnante)
Prévention IST +++
PHARMACIE DE VOYAGE
Ttt ARV +++ , en quantité suffisante, avec ordonnance en DCI
Autre ttt de fond
Chimioprophylaxie antipaludique + répulsifs
Pharmacie « de base »
-antidiarrheiques , type sécrétoire
-antalgiques ou antipyrétique (paracétamol)
-antiseptique cutané
-pansements, compresses….
-préservatifs ++
-place des ATB ?
MERCI DE VOTRE ATTENTION