Le glaucome Le 22 mars 2017 GROSJEAN Philippe , service d’ophtalmologie, CHR de la Citadelle, Liège Définition: • γλαύκος • 50’s: La pression!!! le cut-off des 21 • « neuropathie optique progressive qui se manifeste par des anomalies de la papille optique et des altérations subséquentes du champ visuel. » • 1ere cause de cécité irréversible à l’échelle du monde selon l’OMS • En 2002: 4,4 millions d’aveugles s/glaucome dans le monde (OMS) (12.3% de toutes les cécités). • La majeure partie des glaucomes reste non diagnostiquée Back to the basics… Back to the basics… OUTFLOW: Trabéculaire (90%) Uvéoscléral (10%) La Patho… • Glaucome = Neuropathie Théorie mécanique: Pression -compression directe des axones Théorie ischémiques: - Troubles de l’autorégulation - Hypoperfusion du NO - Compression vasculaire Excitotoxicité, apoptose, A-i, … Back to the basics… Back to the basics… Back to the basics… Back to the basics… Back to the basics… Classification: • Mécanisme • Niveau d’atteinte anatomique • Caractère primitif ou secondaire Classification: • Mécanisme • Niveau d’atteinte anatomique - prétrabéculaire/trabéculaire/post-trabéculaire • Caractère primitif ou secondaire • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Glaucome à angle ouvert Glaucome primitif à angle ouvert (GPAO) Glaucome à pression normale Glaucome juvénile à angle ouvert Suspicion de glaucome (ou glaucoma suspect) Glaucome secondaire à angle ouvert Non associé à des affections oculaires systémiques à l’origine d’une augmentation de la résistance de l’évacuation de l’humeur aqueuse ou de lésions du nerf optique ; habituellement associé à une pression intraoculaire (PIO) élevée Considéré en continuité avec le GPAO ; terminologie souvent utilisée lorsque la PIO n’est pas élevée Terminologie souvent utilisée quand le glaucome à angle ouvert est diagnostiqué chez le sujet jeune (typiquement âgé de 10 à 30 ans) Disque optique et champ visuel normaux associés à une PIO élevée Disque optique et/ou champ visuel suspects avec une PIO normale Augmentation de la résistance à l’écoulement au niveau du réseau trabéculaire associée à d’autres éléments (glaucome pigmentaire, glaucome phacolytique, glaucome stéroïdien, glaucome exfoliatif, glaucome avec récession angulaire) Augmentation de la résistance à l’écoulement post-trabéculaire secondaire à une augmentation de la pression veineuse épisclérale (fistule carotidocaverneuse) Glaucome à angle fermé Glaucome primitif à angle fermé avec bloc pupillaire relatif Angle fermé aigu Angle fermé subaigu (fermeture intermittente de l’angle) Angle fermé chronique Glaucome à angle fermé secondaire avec bloc pupillaire Glaucome à angle fermé secondaire sans bloc pupillaire Syndrome d’iris-plateau Glaucome de l’enfance Glaucome congénital primitif Glaucome associé à des anomalies congénitales Glaucome secondaire de l’enfance Circulation limitée de l’humeur aqueuse depuis la chambre postérieure vers la chambre antérieure; périphérie irienne en contact avec le réseau trabéculaire Survient quand la PIO augmente rapidement, suite à un blocage relativement brutal du réseau trabéculaire Épisodes brefs, répétés, de fermeture de l’angle avec peu de symptôme et une PIO élevée, souvent prélude à une fermeture aiguë de l’angle Élévation de la PIO liée à des variations de l’angle iridocornéen, fermé de façon permanente par des synéchies périphériques antérieures (Par exemple, intumescence cristallinienne, secclusion pupillaire) Mécanisme de poussée antérieure : avec déplacement antérieur du diaphragme iridolenticulaire (tumeur du segment postérieur, cerclage scléral, effusion uvéale, etc.) Mécanisme de traction antérieure : phénomène d’attraction de l’iris vers l’avant et réalisation de synéchie antérieure périphérique (syndrome endothélial iridocornéen, glaucome néovasculaire, inflammation) Variation anatomique de la racine de l’iris avec rétrécissement de l’angle survenant de façon indépendante à un bloc pupillaire Glaucome primitif de la naissance jusqu’aux premières années de la vie Associé à des troubles oculaires (dysgénésie du segment antérieur, aniridie) Associé à des troubles systémiques (rubéole, syndrome de Lowe) (Par exemple, glaucome secondaire à un rétinoblastome ou à un traumatisme) Classification: glaucome de l'enfance angle ouvert primitif secondaire angle fermé primitif secondaire Diagnostic: - Tonométrie. - Analyse fonctionnelle: Périmétrie. - Analyse structurelle: OCT, HRT, stéréophoto - Intégration des données structure-fonction Diagnostic: - Tonométrie. Diagnostic: - Tonométrie. - Analyse fonctionnelle: Périmétrie. Diagnostic: - Tonométrie. - Analyse fonctionnelle: Périmétrie. - Analyse structurelle: OCT, HRT, Stéréophoto. Diagnostic: - Tonométrie. Analyse fonctionnelle: Périmétrie. Analyse structurelle: OCT, HRT, stéréophoto Intégration des données structure-fonction Diagnostic: - Tonométrie. Analyse fonctionnelle: Périmétrie. Analyse structurelle: OCT, HRT, stéréophoto Intégration des données structure-fonction Traitements • • • • • (Etiologique :glaucomes secondaires). Médicamenteux Laser Chirurgical Dans le futur. traitement médicamenteux. • Première ligne – analogues des prostaglandines – Béta-bloquants – Inhibiteurs de l’anhydrase carbonique - topiques - systémiques – Alpha-2 agonistes sélectifs • Second line: – Agonistes adrénergiques non sélectifs – Cholinergiques • Osmotiques: alcooc, glycérol , mannitol Traitement laser: - Iridotomie - Trabéculoplastie (ALT, SLT, MLT) - Cyclophotocoagulation (UC3, Diode) Traitement chirurgical: Chirurgie filtrante. Traitement chirurgical: Chirurgie filtrante. MIGS. MIGS. Subconjunctival filtration: -ab interno device (Aquesys Xen) -ab externo device (InnFocus Microshunt) MIGS. Subconjunctival filtration: -ab interno device (Aquesys Xen) -ab externo device (InnFocus Microshunt) Suprachoroidal drainage: -suprachoroidal stents, ab-interno (Glaukos Istent Supra, Transcend Cypass) MIGS. Subconjunctival filtration: -ab interno device (Aquesys Xen) -ab externo device (InnFocus Microshunt) Suprachoroidal drainage: -suprachoroidal stents, ab-interno (Glaukos Istent Supra, Transcend Cypass) Schlemm’s canal drainage/bypass/expansion: -trabecular bypass stents / canal expanders (Glaukos Istent, Ivantis Hydrus) -ab-interno trabeculectomy (Trabectome). -ab-externo canaloplasty/trabeculotomy (Iscience catheter). Dans l’avenir: • RAPASUDIL (KOWA): ROCK-inhibitor, inhibiteur de Rho-kinase, inhibe la contraction de fibrilles de mm lisses au niveau de trabéculum augmentation de la filtration • LATANOPROSTENE: Agoniste PGF2 alpha active la voie trabéculaire et uvéosclérale(phase 3) • TRABODENOSON: agoniste des récepteurs à l’adénosine: active la voie trabéculaire (phase 3) • BAMOSIRAN siARN, downrég récepteurs béta2 adrénergiquesdiminue la production d’HA (phase 2) Conclusion: • Diagnostic plus précoce • Traitements plus ciblés • Options thérapeutiques plus grandes