Paralysies du pouce - e
publicité
Paralysies du pouce Pr. Philippe PELISSIER Service de Chirurgie Plastique Centre F.X. Michelet CHU de Bordeaux www.e-plastic.fr Paralysies du pouce Anatomie - muscles extrinsèques - muscles intrinsèques Innervation Paralysies - nerf médian - nerf ulnaire Transferts - Choix du transfert - Poulie de réflexion Techniques - Paralysie médian - Paralysie ulnaire Paralysies du pouce Anatomie - muscles extrinsèques - muscles intrinsèques Innervation Paralysies - nerf médian - nerf ulnaire Transferts - Choix du transfert - Poulie de réflexion Techniques - Paralysie médian - Paralysie ulnaire Paralysies du pouce Anatomie - muscles extrinsèques - muscles intrinsèques Innervation Paralysies - nerf médian - nerf ulnaire Transferts - Choix du transfert - Poulie de réflexion Techniques - Paralysie médian - Paralysie ulnaire Anatomie Paralysies du pouce Muscles extrinsèques Long Abducteur Court Extenseur Long Extenseur © Ph. Pélissier, 2005 Muscles extrinsèques du pouce Ce sont les muscles de la tabatière anatomique. Leur situation par rapport à la colonne du pouce laisse deviner leur fonction de rétropulsion (Long Extenseur) et d’abduction (Court extenseur et Long abducteur). Anatomie Paralysies du pouce Muscles extrinsèques Long Fléchisseur © Ph. Pélissier, 2005 Muscles extrinsèques du pouce La fonction principale du long fléchisseur du pouce est la flexion de la phalange distale du pouce. Sa situation par rapport à la colonne du pouce explique aussi sa composante d’adduction lors de la contraction extrême. Ce phénomène explique le signe de Froment, où la perte de la fonction d’adduction intrinsèque est compensée par un mouvement de flexion de la colonne du pouce. Paralysies du pouce Anatomie - muscles extrinsèques - muscles intrinsèques Innervation Paralysies - nerf médian - nerf ulnaire Transferts - Choix du transfert - Poulie de réflexion Techniques - Paralysie médian - Paralysie ulnaire Anatomie Paralysies du pouce Muscles intrinsèques Crt Abd Opp I Crt Flech Add 1er Interos dorsal Adducteur V II III IV © Ph. Pélissier, 2005 Muscles intrinsèques du pouce Ce sont les muscles de l’éminence thénar. Ils entourent la base de la colonne du pouce. La direction de leurs fibres musculaires et leurs points d’attache différents dans la région de la MP leur confèrent une action différente. Tous ces muscles passent en pont au dessus de l’articulation trapezo-métacarpienne, qui sera donc l’axe des différents mouvements (ante/rétropulsion, abduction/adduction) de la colonne du pouce. Anatomie Paralysies du pouce Muscles intrinsèques Court Abducteur Crt Abd I V II III IV © Ph. Pélissier, 2005 Muscles intrinsèques du pouce Le Court abducteur est le plus superficiel. Son attache latérale sur la MP lui donne sa fonction d’abduction. Sa situation superficielle en fait également un antépulseur de la colonne du pouce. Anatomie Paralysies du pouce Muscles intrinsèques Opposant Crt Abd Opp I V II III IV © Ph. Pélissier, 2005 Muscles intrinsèques du pouce Les fibres du muscle Opposant sont plus obliques que celles du Court abducteur. Son attache est également lus latérale et il semble s’enrouler autour de la base du pouce. Son action est donc essentiellement une fonction d’antépulsion. Le mouvement d’opposition est un mouvement de rotation automatique lié à la conformation de l’articulation trapézo-métacarpienne. L’enroulement du muscle autour de la base du pouce amplifie ce mouvement. Anatomie Paralysies du pouce Muscles intrinsèques Court Fléchisseur Crt Abd Opp I Crt Flech V II III IV © Ph. Pélissier, 2005 Muscles intrinsèques du pouce Le Court fléchisseur est divisé en deux faisceaux, de part et d’autre du tendon du Long fléchisseur du pouce. L’orientation des fibres du faisceau superficiel est proche de celles de l’Opposant. L’orientation des fibres du faisceau profond se rapprochent de celles des muscles adducteurs. Ceci explique les possibilités de compensation d’une paralysie du médian ou de l’ulnaire selon que ce muscle est innervé pour tout ou partie par l’un des deux nerfs. Anatomie Paralysies du pouce Muscles intrinsèques Adducteur (oblique) Adducteur (transverse) Crt Abd Opp I Crt Flech Add Adducteur V II III IV © Ph. Pélissier, 2005 Muscles intrinsèques du pouce Le muscle adducteur est le plus profond des muscles intrinsèques palmaires. L’orientation de ses fibres le destine exclusivement au mouvement d’adduction. Son insertion distale de part et d’autre de la MP lui permet de stabiliser cette articulation. Il est donc responsable de la force et de la stabilité des prises. Son action ne sera que partiellement compensée par le Long fléchisseur du pouce lors du signe de Froment, qui implique par ailleurs une tension maximale de ce muscle et donc un flexion de l’interphalangienne du pouce. Anatomie Paralysies du pouce Muscles intrinsèques 1er Interosseux dorsal Crt Abd Opp I Crt Flech Add 1er Interos dorsal Adducteur V II III IV © Ph. Pélissier, 2005 Muscles intrinsèques du pouce Le 1er interosseux dorsal est le seul muscle intrinsèque dorsal du pouce. L’orientation de ses fibres entre les deux premiers métacarpien explique sa fonction d’adduction, par le rapprochement des deux rayons l’un vers l’autre. Son action sur la MP de l’index (par l’intermédiaire de la dossière des interosseux) lui permet de stabiliser cette articulation et donc le mouvement de prise fine. Paralysies du pouce Anatomie - muscles extrinsèques - muscles intrinsèques Innervation Paralysies - nerf médian - nerf ulnaire Transferts - Choix du transfert - Poulie de réflexion Techniques - Paralysie médian - Paralysie ulnaire Innervation Paralysies du pouce Crt Abd Opp Crt Flech I Add 1er Interos dorsal Adducteur V IV II III Médian Ulnaire © Ph. Pélissier, 2005 Muscles intrinsèques du pouce Sur cette coupe de la base de la main, la représentation des territoires d’innervation des nerfs médian et ulnaire trouve une certaine logique. Le nerf médian, qui est antérieur et superficiel à l’avant bras, innerve les muscles qui amènent la colonne du pouce vers lui (antépulsion). Le nerf ulnaire, innerve les muscles qui amènent la colonne du pouce vers le bord ulnaire de la main (adduction). Innervation Paralysies du pouce Antépulsion Reposition Opposition Adduction Abduction Rétropulsion © Ph. Pélissier, 2005 La circumduction du pouce L’ensemble des mouvements de chacun des muscle réalise le mouvement de circumduction, qui permet successivement au pouce de se dégager de la paume de la main (rétropulsion-adduction) pour préparer une prise volumineuse, puis de venir en opposition avec les doigts longs pour ajuster la prise et enfin de verrouiller cette prise par un mouvement d’adduction. Le réglage de la prise fait également intervenir les muscles extrinsèques du pouce et les muscles intrinsèques et extrinsèques des doigts longs. Innervation Paralysies du pouce Antépulsion Reposition Opposition Adduction Abduction Rétropulsion © Ph. Pélissier, 2005 La circumduction du pouce Ce schéma simplifié de l’arc de circumduction servira de base pour la suite de l’étude des paralysies du pouce. Les mouvements d’opposition et de reposition sont des mouvements automatiques déclenchés dans l’articulation trapezo-métacarpienne dont la conformation spatiale place le pouce en opposition lors de l’antépulsion. Innervation Paralysies du pouce Antépulsion Reposition Abduction Rétropulsion © Ph. Pélissier, 2005 La circumduction du pouce De façon logique, les muscles de la tabatière situés en position dorsale et latérale, sont responsables des mouvements amenant la colonne du pouce en position dorsale (rétropulsion) et latérale (abduction). Noter la composante d’antépulsion du Long extenseur, liée à son insertion plus antérieure que les autres. Innervation Paralysies du pouce Antépulsion Opposition Crt Abd Opp Crt Flech I V Adduction II III IV Rétropulsion © Ph. Pélissier, 2005 La circumduction du pouce Les muscles les plus superficiels de l’éminence thénar ont pour fonction principale l’antépulsion, ce qui est facilité par l’orientation de leurs fibres. Noter que plus ces muscles sont profonds, plus ils ont une composante adductrice. Innervation Paralysies du pouce Antépulsion Opposition Crt Flech I Add Adducteur V Adduction II III IV Rétropulsion © Ph. Pélissier, 2005 La circumduction du pouce Les muscles les plus profonds de l’éminence thénar ont logiquement une fonction de d’adduction, ce qui est facilité par l’orientation de leurs fibres. La composante de rétropulsion de l’Adducteur témoigne de son importance dans la force de verrouillage d’une prise, permettant un mouvement de cisaillement entre les deux premiers métacarpiens. Innervation Paralysies du pouce Antépulsion Reposition Opposition Adduction Abduction Médian Ulnaire Radial Rétropulsion La circumduction du pouce Résumé de l’action des muscles extrinsèques et intrinsèques du pouce. Leur innervation répond à une certaine logique. Le nerf médian, antérieur et superficiel à l’avant bras, innerve les muscles qui amènent la colonne du pouce vers lui (antépulsion). Le nerf ulnaire, innerve les muscles qui amènent la colonne du pouce vers le bord ulnaire de la main (adduction). Le nerf radial, innerve les muscles qui amènent la colonne du pouce vers le bord radial de la main (abduction). Innervation Paralysies du pouce Crt Abd Opp Crt flech 1er IOD Add Crt flech Antépulsion Crt Abd Opp I Reposition Opposition Crt Flech Add 1er Interos dorsal Adducteur V Abduction Adduction IV II III Médian Ulnaire Radial Rétropulsion La circumduction du pouce Synthèse de l’anatomie, de l’action et de l’innervation des muscles du pouce. Le nerf médian, antérieur et superficiel à l’avant bras, innerve les muscles qui amènent la colonne du pouce vers lui (antépulsion). Le nerf ulnaire, innerve les muscles qui amènent la colonne du pouce vers le bord ulnaire de la main (adduction). Le nerf radial, innerve les muscles qui amènent la colonne du pouce vers le bord radial de la main (abduction). Innervation Paralysies du pouce Antépulsion Reposition Opposition N. Médian Adduction Abduction N. Ulnaire Médian Ulnaire Radial Rétropulsion La circumduction du pouce Ce schéma simplifié de l’arc de circumduction et des territoires d’innervation servira de base pour la suite de l’étude des paralysies du pouce. Paralysies du pouce Anatomie - muscles extrinsèques - muscles intrinsèques Innervation Paralysies - nerf médian - nerf ulnaire Transferts - Choix du transfert - Poulie de réflexion Techniques - Paralysie médian - Paralysie ulnaire Paralysies du pouce Anatomie - muscles extrinsèques - muscles intrinsèques Innervation Paralysies - nerf médian - nerf ulnaire Transferts - Choix du transfert - Poulie de réflexion Techniques - Paralysie médian - Paralysie ulnaire Paralysies Paralysies du pouce Nerf médian Antépulsion P. médian N. Médian Abduction P. ulnaire Adduction N. Ulnaire Rétropulsion P. médio-uln Tableaux cliniques des paralysies du pouce Présentation de la traduction clinique des différents modes de paralysie à l’aide du schéma simplifié de l’arc de circumduction. P. radial Paralysies Paralysies du pouce Nerf médian Paralysie – – – Court abducteur Opposant Court fléchisseur (f. superficiel) Crt Abd Opp Crt Flech I V II III IV P. médian Paralysie du nerf médian Les muscles les plus superficiels de l’éminence thénar sont paralysés. La perte du Court fléchisseur et de l’Opposant sont responsables de la perte d’amplitude de l’antépulsion. Paralysies Paralysies du pouce Nerf médian Paralysie – – – Court abducteur Opposant Court fléchisseur (f. superficiel) Clinique – – – Perte de l’opposition Abduction-Adduction maxi OK Le pouce « rase » la paume P. médian Paralysie du nerf médian L’adduction extrême est encore possible par l’action de l’adducteur (N. ulnaire), mais le pouce atteint cette position sans décoller du plan de la paume de la main. Le restant de fonction d’antépulsion est assuré par les muscles Long abducteur et Court extenseur (N. radial), ce qui permet malgré tout au pouce de rester au dessus du plan de la paume. Paralysies Paralysies du pouce Nerf médian Variante – Court fléchisseur intact = pas de traduction clinique Crt Abd Opp Crt Flech I V II III IV P. médian Paralysie du nerf médian Dans le cas où le court fléchisseur est totalement innervé par le nerf ulnaire, la paralysie du nerf médian peut n’avoir que peu de traduction clinique (tout au moins sur le plan moteur). Paralysies du pouce Anatomie - muscles extrinsèques - muscles intrinsèques Innervation Paralysies - nerf médian - nerf ulnaire Transferts - Choix du transfert - Poulie de réflexion Techniques - Paralysie médian - Paralysie ulnaire Paralysies Paralysies du pouce Nerf ulnaire Antépulsion P. médian N. Médian Abduction P. ulnaire Adduction N. Ulnaire Rétropulsion P. médio-uln Tableaux cliniques des paralysies du pouce Présentation de la traduction clinique des différents modes de paralysie à l’aide du schéma simplifié de l’arc de circumduction. P. radial Paralysies Paralysies du pouce Nerf ulnaire Paralysie – – – Adducteur Court fléchisseur (f. profond) 1er interosseux dorsal Crt Flech I Add Adducteur II V III IV P. ulnaire Paralysie du nerf ulnaire Les muscles les plus profonds de l’éminence thénar sont paralysés. La perte sur le mouvement d’adduction est majeure. Cette fonction est encore possible a minima par l’action du Court fléchisseur et de l’Opposant, mais le mouvement se fait sans force. Paralysies Paralysies du pouce Nerf ulnaire Paralysie – – – Adducteur Court fléchisseur (f. profond) 1er interosseux dorsal Clinique – – – – Perte de l’adduction Abduction – antépulsion OK Ne dépasse pas le 2e méta Signe de Froment P. ulnaire Paralysie du nerf ulnaire La tentative de compensation par le long fléchisseur, dont la contraction extrême peut amener le pouce en adduction est responsable du signe de Froment. Par ailleurs, la perte de stabilité de la MP par l’adducteur majore la tentative de compensation par le long fléchisseur, qui est le seul muscle à s’insérer au-delà de cette articulation. Paralysies Paralysies du pouce Nerf ulnaire Paralysie – – – Adducteur Court fléchisseur 1er interosseux dorsal = instabilité de la MP en flexion = signe de Froment Crt Flech I Add Adducteur II V III IV © Ph. Pélissier, 2005 Paralysie du nerf ulnaire La tentative de compensation par le long fléchisseur, dont la contraction extrême peut amener le pouce en adduction est responsable du signe de Froment. Par ailleurs, la perte de stabilité de la MP par l’adducteur majore la tentative de compensation par le long fléchisseur, qui est le seul muscle à s’insérer au-delà de cette articulation. Paralysies du pouce Anatomie - muscles extrinsèques - muscles intrinsèques Innervation Paralysies - nerf médian - nerf ulnaire Transferts - Choix du transfert - Poulie de réflexion Techniques - Paralysie médian - Paralysie ulnaire Paralysies du pouce Anatomie - muscles extrinsèques - muscles intrinsèques Innervation Paralysies - nerf médian - nerf ulnaire Transferts - Choix du transfert - Poulie de réflexion Techniques - Paralysie médian - Paralysie ulnaire Transferts Paralysies du pouce Choix du transfert Critères de choix du muscle moteur Disponibilité Course - Fonction perdue mineure - Fonction assurée par d’autres muscles Grand palmaire Fléchisseur profond du pouce Long extenseur du pouce Court extenseur du pouce Long abducteur du pouce Fléchisseur commun superficiel Fléchisseur commun profond Extenseur commun Force (kg /m) Grand palmaire Petit palmaire Long fléchisseur propre du pouce Long extenseur du pouce Long abducteur du pouce Fléchisseur commun superficiel Fléchisseur commun profond Extenseur commun Extenseur propre de l’index Longueur Suffisante pour la fixation Synergie Muscles synergiques préférables 0.8 0.1 1.2 0.1 0.1 4.8 4.5 1.7 0.5 4 5 2.8 2.8 2.8 6.4 7 4 Direction Meilleure efficacité: - ligne droite - angle : muscle transféré – tendon effecteur petit Transferts Paralysies du pouce Choix du transfert d1 d2 F1 F2 F1 x d1 = F2 x d2 M=Fxd Notion de moment d’une force Le moment de la force est égal au produit de l’intensité de la force par la distance à laquelle elle s’exerce par rapport au point pivot. Pour augmenter l’efficacité d’un transfert, il faudra donc choisir un muscle plus puissant ou éloigner son attache du point pivot. C’est d’ailleurs logiquement que les muscles intrinsèques s’insèrent dans la zone de la MP, qui constitue le point le plus éloigné de l’articulation trapezométacarpienne qui représente l’axe des mouvements du pouce. Transferts Paralysies du pouce Choix du transfert ? Sin 0 = 0 Sin 45 = 0,7 Sin 90 = 1 Þ ? M = F sinÞ x d Force du transfert tendineux = constant Point de fixation du transfert = constant Varier l’angle Notion de moment d’une force La force de contraction et la distance maximale de fixation du muscle transféré ne pouvant être augmentées à l’infini, l’angle d’attaque du transfert sur la pièce osseuse peut constituer une dernière variable d’ajustement. C’est ce qui expliquera le choix essentiel de la poulie de réflexion du transfert musculaire. Cette constatation répond à celles faites lors de l’étude anatomique concernant l’orientation de chaque muscle. Paralysies du pouce Anatomie - muscles extrinsèques - muscles intrinsèques Innervation Paralysies - nerf médian - nerf ulnaire Transferts - Choix du transfert - Poulie de réflexion Techniques - Paralysie médian - Paralysie ulnaire Transferts Paralysies du pouce Poulie de réflexion © Ph. Pélissier, 2005 Axe d’antépulsion-rétropulsion Adduction Antépulsion Canal carpien (distal et radial) F.C.R. © Ph. Pélissier, 2005 Axe d’abduction-adduction de la TMC Pôle proximal du pisiforme Flexor carpi radialis Poulie de réflexion L’articulation trapezo-métacarpienne représente l’axe des mouvements du pouce. Le point de fixation optimal se situe dans la région de la MP pour obtenir le plus grand moment de force. Les transferts tendineux viendront tous de la région antérieure de l’avant bras. Conclusion : seule la variation de l’orientation du transfert tendineux peut lui conférer une composante d’adduction ou d’antépulsion préférentielle. Transferts Paralysies du pouce Poulie de réflexion Adduction Canal carpien (distal et radial) +++ F.C.R. © Ph. Pélissier, 2005 Axe d’abduction-adduction de la TMC Pôle proximal du pisiforme ++ Flexor carpi radialis + Poulie de réflexion Dans le plan frontal, le mouvement étudié est celui d’abduction-adduction. C’est logiquement la poulie de réflexion la plus distale qui aura la composante adductrice la plus grande, car le transfert tendineux s’éloigne alors de l’axe de la colonne du pouce, ce qui augmente son angle d’attaque (voir le chapitre « moment d’une force ») Transferts Paralysies du pouce Poulie de réflexion © Ph. Pélissier, 2005 Axe d’antépulsion-rétropulsion Antépulsion Canal carpien (distal et radial) + Pôle proximal du pisiforme ++ Flexor carpi radialis +++ Poulie de réflexion Dans le plan latéral, le mouvement étudié est celui d’antépulsion-rétropulsion. C’est logiquement la poulie de réflexion la plus proximale qui aura la composante d’antépulsion la plus grande, car le transfert tendineux s’éloigne alors de l’axe de la colonne du pouce, ce qui augmente son angle d’attaque (voir le chapitre « moment d’une force ») Transferts Paralysies du pouce Poulie de réflexion © Ph. Pélissier, 2005 Axe d’antépulsion-rétropulsion Adduction F.C.R. © Ph. Pélissier, 2005 Axe d’abduction-adduction de la TMC Antépulsion Canal carpien (distal et radial) +++ + Pôle proximal du pisiforme ++ ++ Flexor carpi radialis + +++ Poulie de réflexion Il faudra choisir la poulie qui éloigne le plus le trajet du transfert tendineux du point de pivot du mouvement que l’on veut pallier, c’est-à-dire la trapezométacarpiennen, ce qui augmente son angle d’attaque par rapport à l’axe de la colonne du pouce. Exemple : sur une vue de face, la poulie située à la sortie du canal carpien (en rouge) est éloignée de l’axe d’abduction-adduction, elle est donc fortement adductrice. A l’inverse, sur une vue de profil, cette poulie se situe sur l’axe d’ante-rétropulsion. Son angle d’attaque est nul, le transfert est alors peu ou pas antépulseur. Transferts Paralysies du pouce Poulie de réflexion Adduction Antépulsion Canal carpien (distal et radial) +++ + Pôle proximal du pisiforme ++ ++ Flexor carpi radialis + +++ Poulie de réflexion Il est possible de visualiser l’action différente d’un même transfert tendineux (même origine et même point d’insertion distal) en fonction de la poulie de réflexion utilisée. Paralysies du pouce Anatomie - muscles extrinsèques - muscles intrinsèques Innervation Paralysies - nerf médian - nerf ulnaire Transferts - Choix du transfert - Poulie de réflexion Techniques - Paralysie médian - Paralysie ulnaire Paralysies du pouce Anatomie - muscles extrinsèques - muscles intrinsèques Innervation Paralysies - nerf médian - nerf ulnaire Transferts - Choix du transfert - Poulie de réflexion Techniques - Paralysie médian - Paralysie ulnaire Techniques Paralysies du pouce Paralysie médian But = restaurer l’antépulsion P. médian Crt Abd Opp Crt Flech I V II III IV © Ph. Pélissier, 2005 Paralysie du nerf médian Le but est de restaurer un mouvement d’opposition, perdu par la paralysie des muscles superficiels de l’éminence thénar, dont l’orientation des fibres les rend responsables de ce mouvement. S’agissant d’un mouvement de précision il ne requiert pas l’utilisation d’un muscle puissant. La restauration du mouvement d’opposition impliquant que le transfert suive l’orientation des muscles paralysés, c’est une poulie proximale et située loin de la trapezo-métacarpienne dans le plan sagittal qui sera choisie. Techniques Paralysies du pouce Paralysie médian Transferts sous cutanés directs – Camitz : palmaris longus Abducteur du 5e Long fléchisseur du pouce + arthrodèse IP Muscle postérieur long (innervé par le radial) + poulie du flexor carpi radialis – Long abducteur – Court extenseur – Long extenseur + arthrodèse IP – Extenseur propre de l’index Paralysie du nerf médian S’agissant d’un mouvement de précision il ne requiert pas l’utilisation d’un muscle puissant. Les transferts habituellement proposés sont issus préférentiellement du compartiment dorsal, en général peu puissants, innervés par le nerf radial et dont le prélèvement laisse peu de séquelles fonctionnelles. Techniques Paralysies du pouce Paralysie médian Transferts sous cutanés directs – Camitz : palmaris longus © Ph. Pélissier, 2005 Paralysie du nerf médian L’usage de ce transfert est peu fréquent. L’une de ses meilleurs indication est celle du canal carpien évolué chez le sujet âgé, responsable d’un déficit d’opposition. Le déficit est alors pallié par le transfert d’un muscle secondaire et prélevé par la même voie d’abord. Le tendon du palmaris longus étant trop court, il doit être prolongé par une bandelette de ligament annulaire antérieur du carpe, prélevé lui aussi par la même voie d’abord. Techniques Paralysies du pouce Paralysie médian Abducteur du 5e – Difficile – Antépulsion faible – Force faible … si rien d’autre … © Ph. Pélissier, 2005 Techniques Paralysies du pouce Paralysie médian Long fléchisseur du pouce + arthrodèse IP © Ph. Pélissier, 2005 Paralysie du nerf médian L’usage de ce transfert est peu fréquent. Il s’agira bien sûr d’une authentique paralysie basse du médian et il faudra vérifier que le long fléchisseur du pouce est fonctionnel. Techniques Paralysies du pouce Paralysie médian Muscle postérieur long (innervé par le radial) + poulie du flexor carpi radialis – Long abducteur – Court extenseur – Long extenseur + arthrodèse IP – Extenseur propre de l’index voie de la Mb interosseuse Paralysie du nerf médian Le transfert de l’extenseur propre de l’index est l’un des plus utilisés. Le muscle est de faible puissance et son prélèvement ne laisse pas de séquelles fonctionnelles. Son inconvénient principal est celui du passage de la membrane interosseuse, qui complique le geste et qui peut être responsable d’adhérences. Techniques Paralysies du pouce Paralysie médian © Ph. Pélissier, 2005 Axe d’antépulsion-rétropulsion Adduction F.C.R. © Ph. Pélissier, 2005 Axe d’abduction-adduction de la TMC Antépulsion Canal carpien (distal et radial) +++ + Pôle proximal du pisiforme ++ ++ Flexor carpi radialis + +++ Transfert de l’extenseur propre de l’index On choisira ici la poulie située autour du tendon du flexor carpi radialis (en vert). En effet, sur une vue de face, cette poulie est située dans l’alignement du point de fixation et du point pivot du mouvement. Son action adductrice est donc faible. A l’inverse, sur une vue de profil, cette poulie éloigne la direction du transfert de l’axe du mouvement d’antépulsion. Son angle d’attaque important, rend le transfert très antépulseur. Techniques Paralysies du pouce Paralysie médian © Ph. Pélissier, 2005 Transfert de l’extenseur propre de l’index Présentation de la région dorsale de la main. En général, une courte voie d’abord longitudinale et sinueuse à la face dorsale de la MP permet le repérage dues tendons extenseurs de l’index. Techniques Paralysies du pouce Paralysie médian © Ph. Pélissier, 2005 Transfert de l’extenseur propre de l’index Le tendon extenseur propre de l’index est le tendon le plus ulnaire. L’extenseur commun est récliné pour éviter une section accidentelle. Techniques Paralysies du pouce Paralysie médian © Ph. Pélissier, 2005 Transfert de l’extenseur propre de l’index L’extenseur propre est sectionné au niveau de la dossière des interosseux, et récupéré en amont du ligament annulaire dorsal du carpe. Une pince mousse permet de créer un passage entre les masse tendineuses dorsale et de perforer la membrane interosseuse. Techniques Paralysies du pouce Paralysie médian © Ph. Pélissier, 2005 Transfert de l’extenseur propre de l’index Une courte voie d’abord au tiers inférieur de l’avant-bras, centrée sur l’émergence de la pince permet de récupérer le tendon à la face palmaire de la membrane interosseuse. Techniques Paralysies du pouce Paralysie médian © Ph. Pélissier, 2005 Transfert de l’extenseur propre de l’index Le transfert perfore ensuite sa poulie de réflexion représentée par le ligament annulaire antérieur du carpe et le bord ulnaire du tendon du flexor carpi radialis. Techniques Paralysies du pouce Paralysie médian © Ph. Pélissier, 2005 Transfert de l’extenseur propre de l’index La fixation distale du transfert se fait sur le tendon terminal du court abducteur . Techniques Paralysies du pouce Paralysie médian Adduction Transfert de l’extenseur propre de l’index Antépulsion Canal carpien (distal et radial) +++ + Pôle proximal du pisiforme ++ ++ Flexor carpi radialis + +++ Paralysies du pouce Anatomie - muscles extrinsèques - muscles intrinsèques Innervation Paralysies - nerf médian - nerf ulnaire Transferts - Choix du transfert - Poulie de réflexion Techniques - Paralysie médian - Paralysie ulnaire Techniques Paralysies du pouce Paralysie ulnaire Buts - restaurer l’adduction - stabiliser la MP P. ulnaire Crt Flech I Add Adducteur II V III IV © Ph. Pélissier, 2005 Paralysie du nerf ulnaire Le but est de restaurer un mouvement d’adduction, perdu par la paralysie des muscles profonds de l’éminence thénar, dont l’orientation des fibres les rend responsables de ce mouvement. S’agissant d’un mouvement de force il requiert l’utilisation d’un muscle plus puissant que pour le rétablissement du mouvement d’opposition. Techniques Paralysies du pouce Paralysie ulnaire Opération poulie Long fléchisseur du pouce Fléchisseur superficiel issu du canal carpien Paralysie du nerf ulnaire S’agissant d’un mouvement de force, il requiert l’utilisation d’un muscle puissant. Les transferts habituellement proposés sont issus préférentiellement du compartiment palmaire, en général plus puissants que les muscles dorsaux. S’agissant de pallier un paralysie ulnaire en général basse, le transfert peu être également prélevé dans le territoire du nerf ulnaire à l’avant-bras. Techniques Paralysies du pouce Paralysie ulnaire Opération-poulie Moteur – – – – Flexor carpi ulnaris + greffe Palmaris longus Flech superficiel 4e Ext carpi radialis + greffe Poulie – Proche du pôle proximal du pisiforme © Ph. Pélissier, 2005 Techniques Paralysies du pouce Paralysie ulnaire Opération-poulie Variantes – Poulie = bord ulnaire du poignet © Ph. Pélissier, 2005 Fixation distale du transfert = tendon long extenseur Techniques Paralysies du pouce Paralysie ulnaire Opération-poulie Long fléchisseur du pouce © Ph. Pélissier, 2005 Techniques Paralysies du pouce Paralysie ulnaire Opération-poulie Long fléchisseur du pouce Fléchisseur superficiel issu du canal carpien Paralysie du nerf ulnaire Le transfert du fléchisseur superficiel du 4e doigt est l’un des plus utilisés. Le muscle est puissant et son prélèvement laisse peu de séquelles fonctionnelles si la zone de décussation des bandelettes terminales a été respectée. Techniques Paralysies du pouce Paralysie ulnaire © Ph. Pélissier, 2005 Axe d’antépulsion-rétropulsion Adduction F.C.R. © Ph. Pélissier, 2005 Axe d’abduction-adduction de la TMC Antépulsion Canal carpien (distal et radial) +++ + Pôle proximal du pisiforme ++ ++ Flexor carpi radialis + +++ Transfert du fléchisseur superficiel du IV On choisira ici la poulie distale située à la sorite du canal carpien (en rouge). En effet, sur une vue de profil, cette poulie est située dans l’alignement du point de fixation et du point pivot du mouvement. Son action d’antépulsion est donc faible. A l’inverse, sur une vue de face, cette poulie éloigne la direction du transfert de l’axe du mouvement d’adduction. Son angle d’attaque important, rend le transfert très adducteur. Techniques Paralysies du pouce Paralysie ulnaire © Ph. Pélissier, 2005 Transfert du fléchisseur superficiel du IV Repérage du tendon du fléchisseur superficiel du IV à la base du doigt. Le tendon sera sectionné de préférence avant le niveau de sa division terminale pour limiter le phénomène de déformation en col de cygne. Techniques Paralysies du pouce Paralysie ulnaire © Ph. Pélissier, 2005 Transfert du fléchisseur superficiel du IV Passage du tendon sous la poulie de réflexion représentée par le paquet des tendons fléchisseurs superficiels et profonds. Techniques Paralysies du pouce Paralysie ulnaire © Ph. Pélissier, 2005 Transfert du fléchisseur superficiel du IV Fixation distale du transfert qui passe en avant du muscle adducteur du pouce, au travers du tendon de l’opposant, pour se terminer sur le tendon extenseur, à la face dorsale de la MP. Techniques Paralysies du pouce Paralysie ulnaire Adduction Transfert du fléchisseur superficiel du IV Antépulsion Canal carpien (distal et radial) +++ + Pôle proximal du pisiforme ++ ++ Flexor carpi radialis + +++
