La néphropathie provoquée par un produit de contraste

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Lignesdirectricesconsensuelles
pourlanéphropathieprovoquée
parunproduitdecontraste
LesnormesdeL’Associationcanadiennedesradiologistes(CAR)neconstituentpasdes
règles,maisdeslignesdeconduitevisantàdéfinirlesprincipesd’exercicequidevraient
généralements’appliquerauxactesradiologiques.Lesmédecinsetlesphysiciens
médicauxpeuventmodifierunenormeexistante,selonlepatientetlesressources
disponibles.LerespectdesnormesdelaCARnegarantitpasunrésultatpositifentoutes
circonstances.Lesnormesnedoiventpasêtreconsidéréescommeexhaustivesou
excluanttoutautreactequiviseraisonnablementàobtenirlesmêmesrésultats.Elles
n’ontpaspourbutd’établirunenormejuridiques’appliquantauxactesouàlaconduite;
unécartparrapportàcesnormesnesignifiepasdefaçonintrinsèquequ’untelacte
médicalnecorrespondpasàunniveaudesoinacceptable.Ladécisiondéfinitive
concernantl’opportunitédetouteprocédureouconduiteprécisedoitêtrepriseparle
médecinetlephysicienmédicalenfonctiondetouteslescirconstancesentourantlecas
particulier.
Approuvé:17juin2011
OwenRJ,HiremathS,MyersA,Fraser‐HillM,BarrettB.

Associationcanadiennedesradiologistes
Résumé
L’apparitiondelanéphropathieprovoquéeparunproduitdecontraste(NPPC),aussiappeléeinsuffisancerénaleaiguë
provoquéeparunproduitdecontraste,estunecomplicationimportantedécoulantdel’utilisationintravasculaired’un
produitdecontrastequiestliéeàunemorbiditéexcessiveetàlamortalité.L’utilisationaccruedesproduitsde
contraste,levieillissementdelapopulationetl’accroissementdesnéphropathieschroniquesentraînerontune
augmentationdel’incidencedelaNPPC,saufsidesmesuresdepréventionefficacessontprises.Lesprésenteslignes
directricesconstituentuneapprochepratiqueenmatièredestratificationdesrisquesetdepréventiondelaNPPC.Le
principalfacteurderisqueassociéàlaNPPCestlanéphropathiechronique,dontonpeutprévoirl’apparitiongrâceau
débitdefiltrationglomérulaire(DFG).Lamesureabsoluedelacréatininesériqueneconstituepasunemesurefiablede
lafonctionrénale.
Identificationdespatientsàrisque
LerisquedeNPPCaugmenteavecladiminutiondelafonctionrénale.LacréatininesériqueetleDFGestimédoiventêtre
obtenusdanslessixmoisprécédentsdanslecasdespatientsdontlaconditioneststableetquiprésententunou
plusieursfacteursderisque,maisaucunedéficiencemajeuredesreins,etdanslasemaineprécédentedanslecasdes
patientsatteintsd’unenéphropathieinstableouaiguë.Parmilesprincipauxfacteursderisqueassociésàl’insuffisance
rénale,ondénombre:lediabètesucré,lesnéphropathies,lesreinsuniques,lasepsieoul’hypotensionaiguë,la
déshydratationoulacontractionduvolume,l’âge(plusde70ans),lestraitementsdechimiothérapieantérieurs,la
transplantationd’organesetlesaffectionsvasculaires.
LespatientsdontleDFGestimé(DFGe)estégalousupérieurà60ml/minprésententtrèspeuderisquesdesouffrir
d’uneNPPCet,engénéral,nerequièrentnimesurespréventivesnisuivi.Deplus,lesrisquespourlepatientdesouffrir
d’uneNPPC,plusparticulièrementdevoirsasantécompromise,àlasuitedel’administrationintra‐artérielled’un
produitdecontrastesemblentaumoinsdeuxfoisplusélevésqueceuxassociésàl’injectionintraveineuseduproduit.
Voilàpourquoiilestrecommandéd’utiliserdesmesurespréventiveschezlespatientsdontleDFGeestinférieurà
60ml/minetpourquionsuggèredeprocéderàl’administrationd’unproduitdecontrasteparvoieintra‐artérielle.Chez
lespatientsdontl’injectionsefaitparvoieintraveineuse,lerisquedemeurefaiblesaufsileDFGesesitueà45ml/min,
seuilàpartirduquelonrecommandeégalementlaprisedemesurespréventives.LespatientsdontleDFGeestinférieur
à30ml/minsontlesplussusceptiblesdesouffrird’uneNPPC.
Pourdavantagederenseignementssurlesautresfacteursderisque,consulterleTableau1.
Mesurespréventivespourlespatientsàrisque
1. Éviterladéshydratation.
2. Desméthodesd’imageriederechange,quinenécessitentpasl’utilisationd’unproduitdecontraste,devraient
êtreenvisagéessicesméthodespermettentderépondreadéquatementauxquestionsdediagnostic.
3. Levolumedeproduitdecontrasteetlafréquencedel’administrationdoiventêtreréduitsaumaximumsans
toutefoismettreenjeulaqualitédel’image.Éviterdeprocéderàunesecondeinjectiondansles72heures
suivantl’administrationd’unproduitdecontraste.
4. Éviterd’utiliserunproduitdecontrastehautementosmolairepuisquelesproduitsdecontrastefaiblement
osmolairesouiso‐osmolairesprésententdesrisquesréduits.Lespratiqueslocalesetlespréférencespeuvent
justifierlasélectiond’unproduitdecontrastefaiblementosmolaireouiso‐osmolaire.
5. Laprisedemédicamentsnéphrotoxiquesdoitcesser48heuresavantl’administrationd’unproduitdecontraste
(voirleTableau1).
Lignesdirectricesconsensuellespourlanéphropathieprovoquéeparunproduitdecontraste2

Associationcanadiennedesradiologistes
♦ Lechargementduvolumedefluidedemeurelamesurelaplusimportante.Ilestpossibled’utiliserdes
régimesd’hydratationfondéssurlebicarbonatedesodiumouunesolutionsalinenormale.Bienqu’une
étudeinitialesembleavoirdémontrélasupérioritédubicarbonatedesodium,d’autresétudesd’envergure
subséquentesontréfutécettehypothèse.Iln’existeprobablementpasdedifférenced’efficacitéentreles
deuxtypesdefluides.L’hydratationoraleneconstituepasunsubstitutétablidel’hydratationparvoie
intraveineuse,bienquecertainsétablissementslarecommandentchezlespatientsquisevoientinjecterun
produitdecontrasteparvoieintraveineuseenraisondeladifficultéquereprésentel’hydratation
intraveineusechezcespatients.
♦ Ilestrecommandéd’envisagerl’hydratationintraveineusepourtouslespatientsdontleDFGestinférieurà
60ml/minquireçoiventunproduitdecontrasteparvoieintra‐artérielle.Lorsqueleproduitestadministré
parvoieintraveineuseàunpatientdontleDFGestinférieurà45ml/min,ilestrecommandéd’avoirrecours
àdesmesuresdeprévention.
6. Précédemment,onapréconisél’utilisationdelaN‐acétylcystéine(NAC)pourréduirel’incidencedelaNPPC.
Toutefois,deplusenplusderechercheslaissentcroirequecettesubstancen’empêchepasl’apparitiondela
NPPC.Parconséquent,sonutilisationn’estpasconsidéréeobligatoire.Lesétablissementspeuventcependant
déciderdel’intégreràunprotocoledeprotectionrénaleenraisondelafacilitédesonutilisationetdel’absence
d’effetssecondaires.
7. LaprisedeMetformindoitcesserlejourprévudel’administrationd’unproduitdecontraste,etce,pendantles
48heuresquisuivent.Laprisedumédicamentpeutreprendreaprèslaréévaluationdelafonctionrénale,qui
doitmontrerquecelle‐ciestbienrevenueauniveauderéférence.
*Voirletextepourdesprécisionsetdesdonnéesscientifiques.
Remerciements
Nousaimerionsremercierlesmembresducomité(OwenR,HiremathS,MyersA,Fraser‐HillM,BarrettB)pourleur
contributionàlapréparationdecesrecommandations.Nousaimerionsaussiremercierlepersonneldel’Association
canadiennedesradiologistespourleursoutiendanslarédactiondesprésenteslignesdirectrices.
Motsclés
Néphropathieprovoquéeparunproduitdecontraste,insuffisancerénaleaiguëprovoquéeparunproduitdecontraste,
néphropathiechronique,insuffisancerénaleaiguë,N‐acétylcystéine,Metformin.
Conflitsd’intérêts
RO,SH,AM,MF‐HetBBcertifientqu’aucunconflitd’intérêtsréeloupotentieln’estassociéauprésentarticle.
Introduction
LaNPPCestdéfiniecommel’apparitiond’unelésionrénaleaiguëaprèsl’administrationd’unproduitdecontraste
radiographiqueenl’absencedetouteautrecauseconnue.LaNPPCestlargementreconnuecommeunedescauses
principalesdeslésionsrénalesaiguësd’originehospitalière.Lesradiologistesjouentunrôleprépondérantdans
l’utilisationresponsabledesproduitsdecontrasteetlamiseenœuvredemesurespréventivesréduisantlerisquede
NPPC.Lesprésenteslignesdirectricesseveulentuneapprochepratiquepouvantêtremiseenœuvrefacilementqui
permetd’identifieretdegérerlespatientssusceptiblesdesouffrird’uneNPPC.
Lignesdirectricesconsensuellespourlanéphropathieprovoquéeparunproduitdecontraste3

Associationcanadiennedesradiologistes
Lignesdirectricesconsensuellespourlanéphropathieprovoquéeparunproduitdecontraste4
Lesétudesprospectivesdespatientsadmispourcausedelésionsrénalesaiguësmontrentquelesproduitsdecontraste
intravasculairessontresponsablesde11à14,5%descas,ouycontribuentd’unefaçonoud’uneautre1,2,3.Ces
statistiquesviennentappuyerlathéorierépandueselonlaquellelaNPPCestl’unedesprincipalescausesdeslésions
aiguësauxreins.L’apparitiondelésionsrénalesaiguësestparconséquentconsidéréecommeunecomplication
importantedel’utilisationdeproduitsdecontrasteradiographiquesetliéeàunemorbiditéexcessiveetàlamortalité4,
5.Danscesrecherches,lesprocédureslespluscommunémentassociéesàlaNPPCsontlacoronarographieetla
tomodensitométrie(TDM)avecinjectiondecontraste.L’utilisationdelaTDMavecinjectiondecontrastecroît
rapidementetlerecoursauxproduitsdecontrastedanslesservicesderadiologieaugmenteaussi
cessontprises.
6.Cesfacteurs,
ajoutésàl’accroissementdel’incidencedesnéphropathieschroniquesetauvieillissementdelapopulation,
entraînerontunemajorationdel’incidencedelaNPPC,saufsidesmesuresdepréventioneffica
Avantl’administrationduproduitdecontraste,lespatientsdoiventfairel’objetd’uneévaluationcomplète.Deplus,des
précautionsdoiventêtreprisesdanslecasdespatientssouffrantd’insuffisancerénale.Lamiseenœuvredestratégies
depréventionestconsidéréecommelameilleurefaçonderéduirel’apparitiondelaNPPC7.
Méthodologie
Lesmembresducomitéreprésententdesnéphrologuesetradiologistesspécialisésenradiologieinterventionnelleeten
radiodiagnosticdepartoutauCanada.Lesdirectivesprécédentes8ontétérevuesetlesmodificationsapportéesaux
lignesdirectricesdesservicesderadiologied’Edmonton,d’Ottawaetd’Oshawaontaussiétéexaminées.Uneanalyse
documentaireapprofondieaétéeffectuéepourinclurelesnouvellespublications.Undocumentconsensueladeplus
étérédigéparDrRichardOwenetsoumisàdesfinsd’examenàtouslesmembresducomitéavantlapublicationdu
documentfinal.Puis,ledocumentaététransmisauxintervenantsetauxmembresdelaCARafinqu’ilsl’étudientavant
delesoumettreauconseild’administrationdelaCAR,quia,luiaussi,passéenrevueledocument.
Définitiondenéphropathieprovoquéeparunproduitdecontraste
Lanéphropathieprovoquéeparunproduitdecontraste(NPPC)sedéfinitcommeundéclinmarquédelafonctionrénale
quiseproduitde48à72heuresaprèsl’injectionintravasculaired’unproduitdecontraste7.Lesmesureslesplus
souventutiliséessontuneaugmentationdelacréatininesériquequidépassede25%lavaleurderéférenceouune
majorationabsoluedecettesubstanced’aumoins44μmol/làlasuitedel’administrationintravasculaired’unproduit
decontrastesansautreexplicationconnue9.Lacréatininesériqueatteinthabituellementunsommetde48à72heures
aprèsl’utilisationd’unproduitdecontrasteetrevientàsonniveauderéférencedansles14jours.Toutefois,certains
patientspeuventêtreatteintsd’unelésionrénaleaiguëquirequiertunedialyse10.
Évaluationsdelafonctionrénale
Ladysfonctionrénalepeutsedétecterenemployantdiversindicesdelafonctionrénale,ycomprisleniveaude
créatininesérique,leDFGetlaclairancedelacréatinine11.LeDFGetlaclairancedelacréatininesontpratiquement
semblables,bienquel’onnoteunevariation,particulièrementencasderéductionmarquéedelafonctionrénale(en
raisondel’augmentationcompensatoiredessécrétionstubulaires).Dansleprésentdocument,lesdeuxtermessont
interchangeables.Malgrésonutilisationrépandueenpratiqueclinique,lacréatininesériqueentantquemesure
absolueestunindicateurpeufiabledelafonctionrénale.LeDFGestplusappropriécommeindicedelafonctionrénale
etpeutêtreestiméàpartirdelacréatininesérique(voirci‐dessous)12.

Associationcanadiennedesradiologistes
Résultatscliniques
LaNPPCestl’undeseffetsindésirableslesplusgravesassociésàl’utilisationd’unproduitdecontraste13.Lespatients
souffrantdeNPPCconnaissentplusdecomplicationssystémiquesetcardiaquesàl’hôpitalquelesautrespatients5.Chez
lespatientsatteintsdeNPPC,letauxdemortalitéàl’hôpitalaugmenteconsidérablement,toutcommelenombrede
jourspassésauxsoinsintensifsetàl’hôpital.Deplus,ceux‐ciontdavantagebesoindedialyse2;13.Chezlespatientsqui
requièrentunedialyse,letauxdesurviemédiande2anssesitueà19%2.Mêmelespatientsquinerequièrentpasde
dialyseenregistrentuntauxdemortalitéextraordinairementélevéaprèsunan14.
Patientsàrisque
LeplusimportantfacteurprédictifdelaNPPCestlanéphropathiechronique,quiaugmentedeplusde20fois14lerisque
desouffrird’uneNPPC.LerisquepeutêtrestratifiédavantageselonlaclassificationK/DOQI,établieenfonctiondu
DFGe12.Ilestcommunémentacceptéquelerisquedesouffrird’uneNPPCchezlespatientsdontleDFGes’établità
60ml/minouestsupérieuràceseuilestextrêmementfaible.Plusieursétudesdémontrentenoutrequ’unseuilexiste
encequiconcernelaNPPClorsqueleDFGesesitueentre40et45ml/min,etqueleseffortsvisantàréduirelerisquede
NPPCdevraients’axersurlespatientsdontleDFGeestinférieurà45ml/min,particulièrementchezlespatients
souffrantdenéphropathiechronique(dontleDFGeestinférieurà30ml/min)15.Lescomorbiditéssontaussi
importantes,etlespatientssouffrantnonseulementd’insuffisancerénalemaisaussidediabètesont50%plus
susceptiblesdeprésenteruneNPPC16.Ondoitprocéderàl’évaluationdespatientsafindedétecterlaprésence
potentielledefacteursprédictifsd’insuffisancerénaleoud’insuffisancerénaleaiguë,surtoutlasepsieetl’hypotension
(Tableau1).
Tableau1
Facteursderisquescontribuantàl’insuffisancerénaleaiguëouchroniqueouàl’apparitiondelaNPPC
♦ Diabètesucré
♦ Maladierénaleoureinunique
♦ Sepsie
♦ Hypotensionaiguë
♦ Déshydratationoucontractionduvolume
♦ Âge:plusde70ans
♦ Traitementsantérieursdechimiothérapie
♦ Transplantationd’organes
♦ Affectionvasculaire(hypertension,maladiecardiaquecongestive,affectionvasculairecardiaqueoupériphérique);
médicamentsnéphrotoxiques–traitementdiurétiquedel’anse,amphotéricineB,aminosides(aminoglucosides),
vancomycine,AINS,inhibiteursd’enzymesdeconversiondel’angiotensine
♦ Syndromedel'immunodéficiencehumaineousyndromed'immunodéficienceacquise
♦ Collagénosevasculaire
♦ Origineautochtone
Identificationdespatientsàrisque
Laprisedemesuresrégulièresdelacréatininesériquecheztouslespatientsquisevoientadministrerparvoieintra‐
vasculaireunproduitdecontrasteestcomplexedupointduvuelogistiqueetassociéàdescoûts.Deplus,ellerisquede
retarderlesenquêtesetdeperturberlesrendez‐vous17,18.Heureusement,lamajoritédespatientsquisouffrentd‘une
NPPCprésententdesfacteursderisquequipeuventêtredécelés,etdenombreusesétudesindiquentquel’apparition
Lignesdirectricesconsensuellespourlanéphropathieprovoquéeparunproduitdecontraste5