RBP insuffisance cardiaque

RBP insuffisance cardiaque
1
présentation
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Questions cliniques
Définitions
Dépistage et facteurs de risque
Diagnostic et mise au point
Examens paracliniques
Traitement non médicamenteux
Traitement médicamenteux
Revalidation
Aspects palliatifs
2
Questions cliniques (1)
Dépistage et facteurs de risque
• Chez qui faut-il pratiquer un dépistage de
l’insuffisance cardiaque ? Dans quelles
circonstances et chez quels patients ? Quels
facteurs de risque et dans quels contextes sont-ils
importants pour évoquer une insuffisance
cardiaque chronique (ICC) ?
• Comment identifier les patients avec insuffisance
cardiaque ?
• Quelle est la valeur des tests de dépistage ?
3
Questions cliniques (2)
Diagnostic et mise au point
• Quels sont les buts de la démarche diagnostique ?
• Quelle anamnèse chez des patients à risque
d’insuffisance cardiaque ?
• Quelle est la valeur diagnostique des symptômes et des
signes présents chez des patients suspects d’ICC ?
• Quels sont les examens à pratiquer chez un patient
suspect de présenter une ICC ?
• Quel diagnostic différentiel ?
• Comment diagnostiquer une insuffisance cardiaque
diastolique ?
4
Questions cliniques (3)
Traitement
• Quel le traitement non médicamenteux de
l’ICC ?
• Quel est le traitement médicamenteux de
l’ICC ?
• Quels médicaments sont-ils contre-indiqués
en cas d’ICC ?
• Quel est le traitement d’une insuffisance
cardiaque diastolique ?
5
Questions cliniques (4)
Revalidation multidisciplinaire et suivi
• Quel suivi du patient atteint d’ICC faut-il
assurer en médecine générale ?
• Quand faut-il référer le patient à un
cardiologue (hors diagnostic) ?
• Quelle est l’importance de la
multidisciplinarité dans la prise en charge ?
• Quels programmes de revalidation pour les
patient en ICC sont-ils utiles ?
6
Questions cliniques (5)
Aspects palliatifs
• Quelle est la spécificité des soins palliatifs
dans l'insuffisance cardiaque ?
• Quels sont les patients concernés, le lieu de
prise en charge et les prestataires concernés ?
• Quels sont les objectifs des soins palliatifs ?
• Quel doit être le contrôle des symptômes et
l’adaptation en fonction de l’évolution ?
7
Niveaux de preuve
GRADE
8
Grades de recommandation
Avantages vs désavantages et
risques
Qualité de la méthodologie des
études
Implications
1A
Forte recommandation,
degré élevé de preuve
Les avantages dépassent
clairement les désavantages ou
les risques
RCT sans limites méthodologiques ou
preuve fort convaincante découlant des
études d’observation
Forte recommandation, applicable à la
plupart des patients et dans la majorité
des circonstances
1B
Forte recommandation,
degré moyen de preuve
Les avantages dépassent
clairement les désavantages ou
les risques
RCT avec limites méthodologiques ou
forte preuve découlant partir des
études d’observation
Forte recommandation, applicable à la
plupart des patients et dans la majorité
des circonstances
1C
Forte recommandation,
faible ou très faible degré de
preuve
Les avantages dépassent
clairement les désavantages ou
les risques
Etudes d’observation ou études de cas
Forte recommandation, mais ceci peut
changer si un degré de preuve plus
élevé devient disponible
2A
Faible recommandation,
degré élevé de preuve
Equilibre entre les avantages et
les désavantages ou les risques
RCT sans limites méthodologiques ou
preuve fort convaincante découlant des
études d’observation
Faible recommandation, le meilleur
traitement peut varier en fonction des
circonstances, des patients ou des
valeurs sociales
2B
Faible recommandation,
degré moyen de preuve
Equilibre entre les avantages et
les désavantages ou les risques
RCT avec limites méthodologiques ou
preuve fort convaincante découlant des
études d’observation
Faible recommandation, le meilleur
traitement peut varier en fonction des
circonstances, des patients ou des
valeurs sociales
2C
Faible recommandation,
faible ou très faible degré de
preuve
Incertitude quant aux avantages
et désavantages – possibilité
d’équilibre entre les deux
Etudes d’observation ou études de cas
Très faible recommandation, des
alternatives peuvent tout aussi bien
être défendues.
Guyatt G, Gutterman D, Baumann M et al. Grading strenght of recommendations and quality of evidence in clinical guidelines. Chest 2006;129:174-81. 9
définitions
10
Insuffisance cardiaque
syndrome clinique caractérisé par trois éléments :
• symptômes : dyspnée au repos ou à l’effort, fatigue,
œdème malléolaire
ET
• symptômes typiques : tachycardie, tachypnée, crépitations,
effusion pleurale, pression veineuse centrale augmentée,
œdèmes périphériques, hépatomégalie
ET
• preuves objectives d’une anomalie structurelle ou
fonctionnelle du cœur au repos : cardiomégalie, troisième
bruit, souffle cardiaque, anomalie échographique, peptides
natriurétiques augmentés.
11
dépistage
Qui ?
12
Dépistage et facteurs de risque
• patients avec HTA, diabète, ou anamnèse
d’infarctus du myocarde, ou avec dysfonction
ventriculaire gauche systolique
asymptomatique, ! survenue d’une insuffisance
cardiaque (manifeste)
GRADE 1A
• autres facteurs de risque importants qui
peuvent inciter le médecin généraliste à un
dépistage ciblé (recherche active de cas, casefinding)
GRADE 1B
13
causes et facteurs de risque
d’insuffisance cardiaque
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Malformations cardiaques congénitales
Rhumatisme Articulaire Aigu
(Cardio)myopathie
Pathologie vasculaire coronaire et/ou périphérique
Diabète et médicament anti-diabétique (sauf metformine)
Exposition à des substances cardiotoxiques (alcool, chimiothérapie, cocaïne, médicament…)
Troubles du rythme cardiaque
« High output failure » : pathologie thyroïdienne, anémie, maladie de Paget, béri-béri, fistule
artérioveineuse, phéochromocytome
Hyperlipidémie
Hypertension
Valvulopathie
Radiothérapie médiastinale
Infarctus du myocarde ou ischémie coronaire
Obésité
Affection péricardique
Tabagisme
Infection sexuellement transmissible
Apnée du sommeil
14
Dépistage
Comment identifier les patients avec insuffisance
cardiaque ?
• En cas de
plaintes de dyspnée (d’effort)
fatigue/tolérance à l’effort réduite
d’œdème périphérique
• évoquer la possibilité d’une insuffisance
cardiaque.
• en cas de suspicion forte, s’enquérir de plaintes
d’orthopnée et de dyspnée paroxystique
nocturne (GRADE 1C)
15
diagnostic
Insuffisance cardiaque chronique
16
Diagnostic et mise au point
Les buts de la démarche diagnostique sont
• rechercher les arguments pour établir un
diagnostic d’insuffisance cardiaque
(symptômes, signes) et situer la sévérité de
l’insuffisance cardiaque (NYHA)
• rechercher la cause possible de l’insuffisance
cardiaque (examens)
• exclure d’autres pathologies (diagnostic
différentiel)
17
Diagnostic et mise au point
Anamnèse
• L’anamnèse d’un patient suspect
d’insuffisance cardiaque doit viser à préciser
les symptômes et les plaintes
• Le médecin généraliste doit être attentif aux
facteurs de risque de survenue d’une
insuffisance cardiaque (voir question 1 dépistage et facteurs de risque) et rechercher
les signes d’une BPCO
18
Diagnostic et mise au point
SYMPTOMES (GRADE 1C)
• Symptômes décrits pouvant être présents : dyspnée,
dyspnée à l’effort, orthopnée, dyspnée nocturne
paroxystique, palpitations, fatigue, fatigabilité
• aucun symptôme de spécificité et de sensibilité
suffisantes pour poser le diagnostic
• En l’absence de comorbidité pouvant provoquer les
mêmes symptômes, la sévérité des symptômes de
l’insuffisance cardiaque peut être évaluée en utilisant
la classification de la New York Heart Association
(NYHA) de l’insuffisance cardiaque.
19
Symptôme
FE**
Dyspnée
Sensibilité Spécificité FP*
(%)
(%)
66
52
1,4
Orthopnée
21
81
1,1
1,0
Dyspnée
paroxystique
nocturne
Anamnèse
d’oedème
33
76
1,4
1,1
23
80
1,2
1,0
1,5
20
Classe NYHA I
Pas de limitation : les efforts physiques habituels ne
provoquent pas de fatigue, dyspnée ou palpitations
inhabituelles
Classe NYHA II
Il existe une petite limite des capacités physiques : le patient
n’a pas de symptômes au repos mais des efforts normaux
provoquent fatigue, palpitations ou dyspnée
Classe NYHA III
Il existe une limite évidente de la capacité d’effort : le patient
se sent toujours bien au repos mais un effort minime
provoque déjà des symptômes
Classe NYHA IV
Le patient ne peut plus effectuer aucun effort sans éprouver
de symptômes : les symptômes de l’insuffisance cardiaque
sont déjà présents au repos et s’aggravent au moindre effort.
21
Diagnostic et mise au point
SIGNES (GRADE 1C)
• les plus spécifiques (mais peu sensibles) d’ICC sont
- pression veineuse jugulaire augmentée
- déplacement latéral du choc de pointe cardiaque
- présence de crépitations aux bases pulmonaires
- œdème périphérique
• Sur base de l'anamnèse et de symptômes typiques, la
présence de l'ensemble des signes pointe du cœur
déplacée, présence de crépitations pulmonaires, bruit
cardiaque supplémentaire, augmentation de la
pression veineuse jugulaire apporte une forte
probabilité de diagnostic d'insuffisance cardiaque
22
Signes
Sensibilité
(%)
10
Spécificité
(%)
97
FP*
FE**
3,3
1,1
31
95
6,2
1,4
Oedème
périphérique
Tachycardie
10
93
1,4
1,0
7
99
7,0
1,1
Crépitations
aux bases
pulmonaires
13
91
1,4
1,0
Pression
veineuse
jugulaire
augmentée
3ème bruit
23
examens
paracliniques
24
Examens paracliniques
Bilan et/ou exclusion d’autres diagnostics
• La réalisation d'un ECG (Grade 1c) et d'une RX
Thorax (Grade 1c)
- n'apportent pas d'éléments complémentaires
pour le diagnostic d'insuffisance cardiaque
- sont utiles dans le cadre de la mise au point
et/ou de la recherche de l'étiologie
• ECG normal réduit très fort la probabilité
d’insuffisance cardiaque, donc utile pour l’exclure
25
Examens paracliniques
Confirmation du diagnostic
• En cas de suspicion d’insuffisance cardiaque par le
généraliste, en cas d’anamnèse d’infarctus du
myocarde, ou d’association de choc de pointe déplacé,
de crépitations pulmonaires, de troisième bruit et de
pression veineuse jugulaire augmentée, la réalisation
d’une échographie est à prendre en considération
• En cas d’incertitude diagnostique, la mesure des
peptides natriurétiques éventuellement précédée d’un
ECG est utile pour exclure une insuffisance cardiaque
(GRADE 2C)
• Arbre décisionnel proposé
26
Patient suspect d’ICC sur base de l’anamnèse, des symptômes et de signes
cliniques
Antécédent
d’infarctus du
myocarde
-
Ensemble des signes pointe du cœur
déplacée, présence de crépitations
pulmonaires, bruit cardiaque
supplémentaire, augmentation de la
pression veineuse jugulaire
Décision individualisée de soins
palliatifs
Soins palliatifs
ECG
-
Diagnostic ICC peu
probable
+
+
Test BNP (NT-proBNP)
DE PREFERENCE AVANT LA PRISE D’UN
DIURETIQUE
positif
Négatif : diagnostic d’ICC
très peu probable
Un traitement peut être instauré sans mise
au point initiale plus poussée
Echographie cardiaque
27
+
Examens paracliniques
Bilan général de mise au point
• Biologie générale : les différents guides de
pratique recommandent une évaluation
biologique initiale dans le cadre d’une
évaluation plus complète comprenant:
globules rouges, globules blancs,
hémoglobine, hématocrite, glycémie,
créatinine (clairance), K, Na, TSH. (GRADE 1C).
28
Diagnostic différentiel
29
Diagnostic différentiel
• Obésité
• affection thoracique (poumon, diaphragme, paroi
thoracique)
• insuffisance veineuse des membres inférieurs
• œdème malléolaire d’origine médicamenteuse (e.a.
inhibiteur calcique du groupe des dihydropyridines)
• rétention hydrique d’origine médicamenteuse (e.a. AINS)
• Hypoalbuminémie
• pathologie rénale ou hépatique intrinsèque
• pathologie pulmonaire embolique
• troubles dépressifs et/ou anxieux
• anémie sévère ou pathologie thyroïdienne
30
Insuffisance cardiaque
diastolique
31
Insuffisance cardiaque diastolique
• stratégie diagnostique semblable à celle
utilisée pour l’insuffisance cardiaque
systolique
GRADE 1C
• Il n’existe pas de traitement qui améliore le
pronostic d’une insuffisance cardiaque avec
fraction d’éjection préservée: traitement
uniquement à visée symptomatique
(diurétique)
32
traitement
ICC
33
Traitement non médicamenteux (1)
• Inviter à la pratique d’activités physiques dans la mesure
des possibilités GRADE 1C
entraînement physique conseillé à tous les patients
pas de preuve que cet entraînement physique doive être
limité à certains sous-groupes d’ICC GRADE 1A
• restriction hydrique à 1,5-2 litres par jour si plaintes
sévères, surtout en cas d’hyponatrémie
restriction hydrique imposée à tous les patients = peu
d’avantage clinique GRADE 2C
• restriction sodée GRADE 1C
quantité de sel/sodium ?
différences importantes entre les différents guides de
pratique
34
Traitement non médicamenteux (2)
• Si liée à un excès de consommation d’alcool, arrêt
GRADE 1C
sinon, une à deux unités d’alcool par jour GRADE
2C
• augmenter l’observance GRADE 1A
• arrêter de fumer
aide à l’arrêt du tabac = important GRADE 1
• drogues = déconseillées GRADE 2C
• relations sexuelles : oui si stabilisés
information et accompagnement si problèmes
sexuels GRADE 1C
35
Traitement non médicamenteux (3)
• réduction du poids recommandée si surpoids ou
obésité GRADE 1C
• se peser régulièrement
en cas de prise de poids > 2kg sur 3 jours
recommandation d’augmenter la dose de
diurétique et de consulter le médecin traitant
GRADE 1C
• vaccination anti-pneumococcique : à discuter
GRADE 2C
• Vaccination anti-influenza est recommandée
GRADE 1B
36
traitement
médicamenteux
37
Traitement médicamenteux (1)
• En cas d’insuffisance cardiaque chronique en
pratique ambulatoire, stratégie médicamenteuse
progressive
• Prescription initiale et principale de diurétiques
(de l’anse, thiazide) pour éliminer l’excès d’eau
GRADE 1C
• Prescription ensuite d’un IEC évalué dans les
différentes classes NYHA GRADE 1A , à faible dose
à titrer lentement vers la dose cible GRADE 1C
38
iec
Médicament
Énalapril
Renitec ®
Ramipril
Tritace ®
Captopril
Capoten ®
Lisinopril
Zestril ®
Perindopril
Coversyl ®
Dose initiale en ICC en
mg/j
2,5
Dose cible en ICC en mg/j
1,25
10
6,25 (en 1 à 3 prise(s))
3 x 50
2,5 (1 prise)
20 (en 1 prise)
2 (1 prise)
4 (en 1 prise)
20 (en 1 à 2 prises)
39
Traitement médicamenteux (2)
• Ajout d’un bêta-bloquant (bisoprolol,
carvédilol, métoprolol SR/XL ou nébivolol)
GRADE 1A à faible dose quand la dose de l’IEC
a atteint la moitié de sa dose cible (dans les
études) et titrer ensuite la dose du bêtabloquant jusqu’à la dose cible ou, en cas de
mauvaise tolérance, jusqu’à la dose maximale
tolérée GRADE 1C
40
Bêta-bloquant
médicament
Dose initiale en ICC en titration
mg/j
Dose maximale en
ICC en mg/j
Métoprolol
Lopresor ®
25 (x 1) NYHA 2
x 2 par 2-4 semaines
200
12,5 (x 1) NYHA 3-4
x 2 par 2-4 semaines
Bisoprolol
Emconcor ®
1,25 (x 1)
Sem 1 : + 1,25/j jusqu’à 2,5
Sem 2 : + 1,25/j jusqu’à 3,75
Sem 4 : + 1,25/j jusqu’à 5
Sem 5-8 : + 2,5/j jusqu’à 7,5
Sem 9 : + 2,5/j jusqu’à 10
10
Carvédilol
Kredex ®
Nébivolol
Nobiten ®
3,125 (x 2)
x 2 par 2 sem
50 (x 2)
1,25 (x 1)
10 mg (x 1)
ou 5 mg (x2)
Dose entement augmentée ensuite en tenant compte de la fréquence cardiaque, des chiffres de pression artérielle et de l’état clinique du patient.
41
Traitement médicamenteux (3)
• Remplacement de l’IEC par un sartan
(valsartan
ou candésartan
) en
cas de toux liée à l’IEC GRADE 1A
• En cas de réponse insuffisante à l’association
IEC (ou sartan) avec un bêta-bloquant, en cas
d’ICC de classe NYHA 3 ou 4, ajouter
prudemment de la spironolactone à la dose de
12,5 à 50 mg/jour, sauf en cas de contreindication ou d’insuffisance rénale GRADE 1A
DIOVANE 2x160mg
ATACAND 1x32mg
42
Traitement médicamenteux (4)
• En cas de rétention hydrique malgré cette
thérapie de base, ajout d’un diurétique de
l’anse
(NYHA 3/4)et
éventuellement d’un thiazide
(NYHA 2),
à dose modulée GRADE 1A
• Ajout éventuel de digoxine
, même en
absence de fibrillation auriculaire GRADE 1A
FUROSEMIDE 40-80 mg puis diminuer
hygroton 25 mg
LANOXIN 0,125-0,5mg
43
Médicaments contre-indiqués
• En cas d’ICC, il faut éviter les médicaments et
produits phytothérapiques présentant un effet
défavorable en cas d’insuffisance cardiaque :
AINS, antiarythmiques, glitazones, la plupart
des antagonistes calciques (non vasosélectifs),
… GRADE 1A
44
revalidation
multidisciplinaire
45
Revalidation multidisciplinaire et suivi (1)
• contrôle régulier du poids
• information adaptée du patient concernant les
événements ou les signes d’aggravation qui
doivent conduire ce patient à le consulter
• MG doit suivre régulièrement son patient (de
jour en jour ou de mois en mois suivant son état
clinique)
• mesure de la digoxinémie (prélèvement à
effectuer 8 à 12 heures après la dernière prise) :
SI suspicion d’intoxication ou en cas d’observance
insuffisante
46
Revalidation multidisciplinaire et suivi (2)
• avis cardiologique nécessaire en cas de contrôle insuffisant,
d’insuffisance cardiaque sévère (classe NYHA III ou IV) et en
cas de survenue d’un nouvel événement cardiologique
• Les programmes de suivi multidisciplinaire semblent
efficaces, principalement pour prévenir les
réhospitalisations. Ils sont tous initiés à l’hôpital et le
médecin généraliste est rarement concerné. Il n’est donc
pas possible de faire des recommandations pour la
première ligne de soins
• La poursuite au domicile d’un programme d’exercices et de
réhabilitation initié en service spécialisé et sous le contrôle
de celui-ci paraît aussi efficace que s’il est réalisé dans ce
centre
GRADE 1A
47
Soins palliatifs
48
ICC et soins palliatifs (1)
• L’approche des soins palliatifs dans
l’insuffisance cardiaque ne diffère pas
fondamentalement de celle qui est proposée
dans d’autres pathologies
• En cas d’ICC, évolution non prévisible ; un
vécu dans l’incertitude et la possibilité de
mort subite sont à prendre en considération
durant toute l’évolution de la maladie
GRADE 2 C
49
ICC et soins palliatifs (2)
• Une approche palliative, centrée sur le contrôle des
symptômes et sur l’interruption éventuelle de
thérapeutiques qui ne s’avèrent plus adaptées doit être
envisagée chez tout patient souffrant d’insuffisance
cardiaque dès le début de son affection
GRADE 1C
• L’organisation de ce type de soins doit permettre de
répondre à une large gamme de besoins, ce qui peut
s’envisager dans des lieux différents de prise en charge ;
aucune preuve pour préférer une situation
GRADE 2C
• important d'assurer la coordination des soins médicaux
entre l’hôpital et le domicile et de garantir une approche
multidisciplinaire
GRADE 1C
50
ICC et soins palliatifs (3)
• dyspnée améliorée par la morphine
utilisation recommandée aussi si insuffisance cardiaque
GRADE 1C
• se référer à ce qui est proposé dans les autres pathologies
chroniques, en particulier en cas de cancer GRADE 2C
• faire la différence entre les traitements à visée
symptomatique et ceux qui doivent améliorer le pronostic.
Les deux alternatives ne s’excluent pas nécessairement
GRADE 1C
• Les choix thérapeutiques qui visent ou non à prolonger la
vie doivent être discutés avec les patients et avec leurs
familles à tous les stades de la maladie GRADE 2C
51