UE2-Revel-Imagerie_des_cancers

UE2 – Biopathologie
Dr C. Revel
Date : 23/09/2015 2016 Plage horaire : 08H30-10H30
Promo : P2 2015-2016 Enseignant : C. Revel
Ronéistes : Louna NOEL
Baptiste VERDIER
Imagerie des cancers
Introduction : les techniques d’imageries
I. Dépistage
1. Le sein : mammographie
2. Le côlon : coloscanner et coloscopie virtuelle
Diagnostique de malignité
1. Critères morphologiques
2. Critères métaboliques
3. Analyse anatomopathologique
III. Bilan d’extension
IV. Evaluation thérapeutique
1. Réponse anatomique
2. Réponse moléculaire
V. Particularités tumorales
1. Carcinome de primitif inconnu
2. Syndrome paranéoplasique
3. Cas clinique difficile
4. Hétérogénéité tumorale et TEP
5. Phéochromocytome
Conclusion

NB : Ce cours est assez détaillé, le prof pendant le cours a bien précisé qu'il
fallait s'inspirer des annales pour les révisions, il n'y aura pas de piège ni de
questions qui sortent de l'ordinaire.
Introduction : les techniques d’imageries
Il y a plusieurs techniques d’imageries médicales :
Non irradiantes :
- L’IRM (qui utilise le champ magnétique)
- L’échographie
Irradiantes :
- Radiographie
- TDM = scanner
- Scintigraphie
- TEP
Certaines techniques d’imageries ont des contre-indications et des effets secondaires
possibles.
Exemple :
- au scanner : utilisation de produits de contrastes iodés avec lesquels il faut prendre des
précautions en particulier pour les insuffisants rénaux et les diabétiques. Également risques
d’allergies (avec chocs possibles).
- IRM : utilisation de chélates de Gadolinium (un produit de contraste) pouvant causer des
néphrocisclémique, allergies… Le champ magnétique de l’IRM interdit la présence de corps
ferromagnétiques.
En termes de coûts on observe que :
TEP > IRM > SPECT (= scintigraphie) > TDM (= scanner) > radio, échographie
Plusieurs domaines d'application de l'imagerie :
I. Le dépistage
Personnes saines mais à risque de développer une maladie. Pour cela, on a certaines exigences
concernant les examens qu’on va utiliser.
Ces examens doivent être :
– Accessibles (pas besoin de faire des km pour accéder à l'examen)
– Facilement réalisables
– Non invasifs
– Bonne sensibilité de détection
– Peu coûteux pour la société

– Peu irradiants à l’échelle de la population cible. (Exemple : mammographie : la
population cible correspond à toutes les femmes de plus de 50 ans donc nécessité
d'être peu irradiant. Par contre cancer du côlon : dépistage d'une population plus petite
(car dépistage uniquement sur la population présentant des facteurs de risques) :
l'examen peut être un peu plus irradiant, c'est acceptable)
1. Le sein : mammographie
• Avantages :
- Disponibilité
- Faible coût (un des examens les moins chers)
- Sa bonne sensibilité de détection chez les femmes de plus de 50ans
• Inconvénients :
– Sensibilité qui diminue (de 50%) pour les seins denses or c’est dans cette population
que le risque d’avoir un cancer est le plus important (4 à 5 fois plus). On a la
possibilité de coupler cet examen à l’échographie pour améliorer la sensibilité de
détection des lésions (sensibilité mammo + écho = 78%). Dépistage pas très adapté à
la population jeune.
Exemple : à la Réunion, 50% des cancers du sein arrivent avant 50ans.
– Interprétation difficile : Il existe en France un système de double lecture (avec donc
2 radiologues indépendants dans le cadre du dépistage) pour être sûr de ne pas passer
à côté d’un cancer.
– Peu spécifique : on a souvent recours à la biopsie alors qu'il n'y a pas de cancer.
– Opérateur dépendant pour l’échographie (qualité dépend de l'expertise)
2. Le côlon : coloscanner et coloscopie virtuelle
Chez les patients à haut risque du cancer du côlon, on propose une coloscopie de dépistage à
la recherche de polypes. On peut le faire aujourd'hui au scanner (= coloscanner → technique
peu utilisée, non validée mais performante).
• Avantages :
 Non invasif (pas d'anesthésie générale)
 Ne nécessite pas d'anesthésie
• Inconvénients :
 sensibilité faible dans les tumeurs planes
 irradiation importante (ce qui la fait moins rentrer dans les critères de dépistage)
 préparation colique à prendre (on vide complètement l'estomac, mais c’est
désagréable) puis on remplit d'air dans le cas d'une coloscopie virtuelle
⇒ En pratique courante, cet examen n'est donc pas vraiment recommandé, donc non utilisé en
pratique courante.
Remarque : Possibilité de dépistage du cancer du poumon par scanner avec des images
faiblement irradiantes à l'échelle d'une population. Aux Etats-Unis, il y a un gros débats
dessus car des études ont montré que c’était très efficace, classé grade A (le plus haut niveau
qu'il existe) (pour information, la mammographie par exemple n'est que grade B) pour
dépister un cancer du poumon chez le fumeur, mais la question est : va-t-on le faire à tous les
fumeurs?

Coûts sur la santé et des répercussions de l'irradiation? En Europe, des études ont été faites
mais ne donnent pas les mêmes résultats qu'aux USA. Sommes-nous peut-être un peu en
décalage ou en retard ?
II. Diagnostique de malignité
La seconde raison d’utilisation de l’imagerie est le diagnostic de malignité. On va faire un
examen d’imagerie, soit pour rechercher la lésion, soit surtout pour trouver les critères de
malignité.
1. Critères morphologiques
Localisation :
– il faut adapter le type de technique à la localisation de la lésion
• Sein : mammographie, échographie, IRM
• Poumon : radio de thorax & TDM (TDM = scanner)
• Cerveau : TDM & IRM
• Foie : échographie, TDM et IRM.
Chaque organe a ses examens de prédilection qui permettent de voir par exemple si la lésion
est d’origine intra/rétro péritonéale (important pour le diagnostic), son type de lésion, son
orientation.
– Chaque localisation aura sa gamme diagnostique.
Morphologie de la lésion :
– Description de la lésion, de l'aspect en fonction de l’organe. On va regarder :
• Contenu d’une lésion (liquide, solide, graisse, calcification, sang)
• Contours de la lésion (bien limitée/mal limitée) et réaction des tissus en regard
• Taille de la lésion
• Prise de contraste (en TDM et en IRM après injection de produits de contraste)
– Permet de déterminer le niveau de malignité ou d’agressivité d'une lésion en fonction de
tous ces critères directs et indirects. On va pouvoir classer les tumeurs :
• Sein : selon l’ACR (1, 2, 3, 4)
• Os : on regarde le type d’ostéolyse.
Les types d’ostéolyse (à titre d'exemple et
non à apprendre) :
IA : limites nettes et condensées
IB : limites nettes mais pas condensées
IC : limites floues ⇒ on commence à avoir
quelque chose de suspect
II : mitée ou vermoulue
IIA : os spongieux
IIB : os cortical
III : lacune de perméabilisation

Il y a donc des critères morphologiques pour permettre le diagnostic de malignité. Ils
peuvent donner des indications sur l'étiologie de ces lésions.
On va faire un compte rendu de ce que l’on voit, hypothèses diagnostiques en fonction du
contexte, éléments les plus probables. Figurent aussi les autres alternatives de diagnostique
possible.
Evolution de lésions indéterminées :
Avec plusieurs scanners séquentiels : Surveillance de la taille et de l’aspect des lésions.
Par exemple : évaluation d'un nodule pulmonaire solitaire < 10mm. On aura tendance à
faire des scanners répétés pour voir si le nodule a grossi.
Idem pour les Lésions mammaires classés ACR 3 (c’est-à-dire douteuses, ni malignes ni
bégnines). A contrôler à nouveau par l’imagerie ⇒ on refait un scanner pour voir si la taille
de la lésion a augmenté, ou si son aspect est de plus en plus suspect ou pas.
• Ce qui oriente vers la bénignité d’une manière générale :
– contours nets
– absence d’évolution de taille sur plusieurs examens d’affilés
– absence de prise de contraste (après injection de PdC)
• Ce qui oriente vers la malignité :
– contours flous, irréguliers, spiculés (comme des rayons autour de la lésion)
– composante tissulaire
– évolutivité : si la lésion grossit au cours du temps
– prise de contraste : altération locale de la vascularisation de la lésion, le produit de
contraste arrive d’un coup en masse et se rehausse sur l’imagerie
– lésions à distance = métastases (intérêt en imagerie corps entier comme la
scintigraphie) ⇒ s'il y a déjà des métastases, il est fort probable que la lésion que l'on
observe soit déjà maligne.
2. Critères métaboliques
Caractère hypermétabolique en fonction du traceur :
1° critère = hypermétabolisation au FDG :
- Caractérisation d’un nodule pulmonaire solitaire ≥ 10 mm au FDG :
1° ligne : TEP scan au FDG : on voit un nodule (point noir) au sein du poumon. Ce qui
montre un hypermétabolisme (consommation importante de sucre) à ce niveau : suspicion de
malignité
⇒ On recommande de faire un TEP scan pour voir le métabolisme, c'est à dire la fonction de
la tumeur.
2° ligne : scanner : on voit le critère morphologique en regard de ce nodule qui est non
litigieux et non spécifique. On ne sait pas si bénin/malin.
3° ligne : fusion avec une échelle de couleur du TEP scan sur scanner. Le fait que ce soit
hypermétabolique oriente vers une lésion maligne.