Lire notre dossier - Club des Cardiologues du Sport

MOTS CLÉS
Mort subite,
terrain de sport,
accidents cardiovasculaires
1-- -----------------------------' à l'effort, étiologies
1 ntr0d UCtion Pr Hervé Douard, Hôpital cardiologique, Pessac
es accidents cardiovasculaires à l'effort :
coup de projecteur en Bretagne et en Aquitaine
Pr François Carré, CHU Pontchaillou; Université Rennes 1
Dr Laurent Chevalier, Clinique
du Sport, Bordeaux-Mérignac
ourquoi meurt-on subitement
sur le terrain de sport 7
Pr François Carré, CHU Pontchaillou, Université Rennes 1
tio ogies des morts subites
lors de l'activité sportive
Pr Hervé Douard, Hôpital cardiologique, Pessac
es difficultés du diagnostic étiologique :
le point de vue de l'anatomopatholog1ste
Dr Paul Fornès, Hôpital Européen Georges Pompidou, Paris
p.10
p.10
p.12
p.18
p.20

OSSIER
Introduction
'
Pr Hervé Douard, Hôpital Cardiologique, Pessac.
mois ont été marqués par la survenue de
des sportifs de niveau, événement s très
no ~ a.J~n:1er1tles sports très popu-
L'inconscient populaire assimile classiquement l'activité
sportive à celle
d'une image de bonne santé, et à juste rai-
son dans l'immense majorité des cas. Aussi, quand la
mort subite frappe un sportif, a fortiori connu, et que cet
événement est relayé par les images toujours impres-
sionnantes de ces événements dramatiques, elle n'est pas
sans soulever quelques interrogations ...
En premier lieu et malheureusement non sans raison,
quelle est la part potentielle du dopage , qui demeure un
fléau dans le sport de haut niveau? Certains comporte-
ments de toxicologie ont souvent été initiés lors
d'une carrière sportive de haut niveau, justifiant ainsi la
création de structures spécifiques de sevrage pour ces
sportifs.
acc·dents
En second lieu, quelles sont les responsabilités médicales
de
non détection préalable d'anomalies structurales, ne
pouvant guère passer à travers les mailles d' un suivi de
plus en plus spécialisé (ECG, épreuve d'effort, échocar-
diographie ... ) ? Problème de compétence ou pression des
staffs sportifs
et du sponsoring trop importante?
Enfin, l'intensité des entraînements et le rythme soutenu
des compétitions dans certaines disciplines ne sont-ils
pas préjudiciables pour la santé de ces sportifs? Les inté-
rêts financiers
du "sport spectacle" ne priment-ils pas sur
les risques, certes av ant tout traumatiques mais aussi par-
fois
cardiovasculaires , d'athlètes souvent jeunes, mal-
léables et mal conseillés ?
Le rôle de gardes fous, que sont les métiers de santé, passe
par l'information, aussi objective et complète que pos-
sible, à laquelle ce dossier, dont nous remercions chaleu-
reusement les auteurs qui ont bien voulu y contribuer et
apporter leurs compétences sur le sujet, espère modeste-
ment contribuer.
ca iov sculaires à l'effort
col:Jp de projecteur en
Bretagne et en Aquitaine
•
•
Dr Laurent Chevalier, Clinique du Sport, Bordeaux-Mérignac.
Pr François Carré, Hôpital Pontchaillou, Rennes.
> Epidémiologie
générale
Cœur et activité physique entretien-
nent une relation ambiguë : l'exercice
régulier améliore la protection cardia-
vasculaire sur le long terme , en
prévention primaire c omme en pré-
vention secondaire, mais durant l'exer-
cice
lui-même , le risque d' accident
cardiovasculaire est augmenté par rap-
port à
une situation de repos.
Des méta-analyses, réalisées sur des sous-
groupes particuliers (l-3), ont essayé de
quantifier
ce risque, avec des projections
donnant des valeurs de l'ordre de
l décès/200000 adolescents sportifs/an
et de l décès/
18 000 sportifs entre 25 et
75 ans/an. Mais, aucun pays développé

n'est capable à l'heure actuelle de fournir
des données exactes sur la prévalence des
accidents cardiovasculaires durant
l' acti-
vi té sportive, de loisir ou de compétition,
dans la population générale.
> Le cas particulier
de la Bretagne
Il est donc très difficile actuellement,
voire impossible, de préciser le
nombre
annuel d'accidents cardiovasculaires
survenus sur les terrains de sport en
France. Seule des estimations plus ou
moins précises sont à notre disposition.
Dans le cadre
de ce dossier sur la mort
subite, nous avons essayé de nous faire
une petite idée de l'incidence annuelle
de ces accidents.
Pour la région Bretagne, deux unités
ont
été interrogées (ille et Vilaine, Finistère).
Selon les données recueillies
(Tab. 1), les
causes traumatologiques d'appels domi-
nent très largement. Dans tous les cas les
problèmes cardiovasculaires
ont cancer-
nés des hommes de 40 ans et plus. Les
autres causes cardiologiques
ont été un
bloc auriculoventriculaire, une péricar-
dite, une syncope. Enfin, les causes d'in-
tervention non cardiaques et non
traumatologiques ont été deux déshy-
dratations , deux hypoglycémies, une
crise de spasmophilie, deux causes neu-
rologiques, trois crises d'épilepsie,
une
brûlure , trois noyades, une lésion par
arme blanche et ... un accouchement!
Il faut souligner le caractère incomplet
de ces données (de même dans le cas
de l'Aquitaine), dans lesquelles les
interventions des autres systèmes
d' urgence (pompiers, secouristes ... )
ne sont pas recensées. Elles ont néan-
moins le mérite, de proposer des
chiffres récents sur les étiologies des
accidents graves survenus sur les ter-
rains
de sport dans ces deux régions.
> Le cas particulier
de l' Aquitaine
Protocole
Dans ce cas particulier, nous avons
tenté d'avoir une première approche
quantitative du problème en sollicitant
nos confrères des Samu-Smur des
Centres Hospitaliers de Bayonne, Bor-
deaux, Dax,
Libourne , Mont de Mar-
san,
Pau et Périgueux (pas de logiciel
permettant une étude rétrospective à
Agen). Nous leur avons demandé
d'analyser, de façon rétrospective, sur
les 12 derniers mois, tous les ap pels
concernant des problèmes d'ordre car-
diovasculaire
s'étant produ i ts sur des
"terrains" de sport au sens large (pis-
cine, terrains, vestiaires,
montagne ... ).
Résultats
Les résultats bruts sont donc les sui-
vants:
- 71 malaises étiquetés vagaux,
-22
douleurs thoraciques intenses
sans arguments francs en première
intention en faveur d 'une origine angi-
neuse,
- 6 crises d'angor,
- 3 poussées hypertensives,
- 1 péricardite,
- 1 syncope d'effor
t,
- 2 tachycardies supraventriculaires,
- 1 tachycardie ventriculaire,
DOS SIE
- 5 infarctus du myocarde (IDM),
-
10 décès sans diagnostic ét iologique
certain.
La
moyenne d'âge des sujets ayant
présenté une crise angineuse certaine
ou un IDM est de 53 ans. La moyenne
d'âge de 8 des 10 décédés pour l es-
quels nous disposons de l'âge est de
48,3 ans. Curieusement, les disparités
selon les centres sont importantes
puisque 3 hôpitaux suscités ne signa-
lent aucun appel pour un motif car-
diovasculaire significatif, alors que l'un
d'entre eux en annonce 33, les 3 autres
centres se situant
dans des fourchettes
intermédiaires.
Rapporté à la
pop ulation couverte par
ces différents SAMU (2,4 millions d'ha-
bitants), le
taux est de 2 !DM/million
d' ha bit ants/ an, soit un taux de
4 décès/million d'habitants/an.
.er
,
Ces résultats s ont évid emment tout à
fait sous-es
tim és, et ce, pour deux rai-
so
ns esse nti e ll es : la pr emière est en
rapport avec notr e mé th ode de recueil
des do
nn ées.
En
ne retenan t pas l'i tem de lieu "voie
pu
blique ", nous d élaissons tout le
contingent des accidents cardiovascu-
la ires chez les joggers et les cyclistes,
population souvent plus âgée que
dans d'autres sports, et donc plus à
risque. Les logiciels ne permettant pas
la recherche par pathologie : repérer
dans cette énorme nébuleuse à forte
composante traumatologique le sous-
groupe cardiovasculaire aurait
demandé des dizaines d'heures de
Département Total Mort subite
Coronaires Cardio
autre cause Traumatologie
Année (%) (%) (%) (%) (%)
-
-·
-
-·
-- - - ·-- ----
Ille et Vilaine {35) 16 0 1 2 11
2002 (100) (6,3) (12,5) (68,8)
-
-
Ille et Vilaine {35) 13 1 1 0 6
2003 (100) (7,6) (7,6) (46,
1)
Finistère {29)
24
1 2 1 15
2001 (100) (4,2) (8,3) (4,2) (62,5)
-- -
---
Finistère {29) 13 1 1 0 7
2002 (100) (7, 6) (7,6) (53,8)
11
Cardio &Sport • n o2
>>>

OS SI ER
>>
travail d'archivage, que nos confrères
urgentistes
ne pouvaient évidemment
pas nous consacrer. Or, nous avons
comptabilisé déjà 5 décès
en Gironde
ces
12 derniers mois sur des courses
pédestres officielles (non recensées
dans notre travail).
Qu'en est- il alors
durant les dizaines de milliers d'heures
d'entraînement?
La seconde cause de sous-estimation du
phénomène vient du fait que tous les
accidents survenant au décours de l'ac-
tivité physique, dans la voiture, à domi-
cile, ne sont pas comptabilisés comme
induits par l'activité physique.
Trois cas
de ce type, vus à la
consultation ces
4 dernières semaines dans notre seul
établissement, peuvent donner une idée
de l'ampleur
du phénomène.
A titre de comparaison, Ayrolles, dans
son étude prospective
(4), réalisée dans
la région de Grenoble entre
1992 et 1996,
sur une population de 685 000 habitants,
en utilisant une méthodologie plus per-
formante, avait
recensé: 51 IDM et
20 morts subites en rapport avec l' acti-
vité physique sur
un suivi de 41 mois,
soit
21,7 !DM/million d'habitants/ an et
à 8,5
morts subites/million d' habi-
tants/ an, soit 10 fois plus d'IDM et 2 fois
plus de morts subites que dans notre
travail rétrospectif.
Par ailleurs, parmi les
71 malaises éti-
quetés "vagaux",
on ne peut éliminer
avec certitude
un trouble du rythme
ventriculaire paroxystique pour
un ou
plusieurs d'entre eux. De même, pour
les
22 douleurs thoraciques intenses
sans caractère angineux, quid d'une
dis-
section aortique fruste, d'une péricar-
dite, d'un spasme coronaire transitoire?
Quoi qu'il
en soit, même si le pool des
décès
en rapport avec des anomalies
congénitales (pré-excitation,
QT long,
dysplasie
VD ... ) reste stable, la pratique
sportive se développant
au sein d'une
population à plus
haut risque cardia-
vasculaire (obésité, tabac, quinqua, sexa
et même septuagénaires), et sur un
mode parfois totalement déraisonnable
(manque de préparation physique,
charges de travail énormes, conditions
extrêmes),les accidents cardiovascu-
laires sont probablement appelés à aug-
men ter dans les années à venir.
A
l'heure où les décès de la route
(128/million d'habitants/an) sont pré-
sentés, à juste titre, comme
une prio-
rité nationale, les décès du sport
mériteraient sûrement un peu plus
d'attention de la part des acteurs de
santé, car là aussi, le nombre d'années
de vie perdues n'est pas négligeable. 1
Bibl"og
Maron BJ, Gohman TE, Aeppli O. Pre-
valence
of sudden cardiac death du ring
competitive sports activities in Minne-
sota high school athletes. J Am Coll Car-
diol1998; 32: 1881-4.
2. Siscovick OS, Weiss NS, Fletcher R et
al. The incidence of primary cardiac
arrest du ring vigorous exercise. N Engl
J
Med 1984; 311: 87S-7.
3. MacAuley O. Does preseason scree-
ning for cardiac disease really work:
the British perpective. Med Sei Sports
Exerc
1998; 30 suppl10: 34S-SO.
4. Ayrolles O. Les accidents coronariens
au
cours ou au décours de l'activité
physique : étude prospective dans la
région grenobloise. Thèse
DES. Univer-
sité
Grenoble; 1997.
oi meurt-on
e ent sur le terrain
at?
Pr François Carré, CHU Pontchaillou, Université Rennes 1.
d'annoncer la
fort publiée,
d'un homme entraîné. Si
l'on s'en tient à la description des
faits, dont la véracité reste sujette à
caution,
il est logique de penser que
Cardio & Sport • na2
la cause de son décès a été un coup
de chaleur.
L'exercice musculaire aigu constitue
un véritable "banc d' essai" pour
l'organisme. Pour répondre de
manière adaptée aux contraintes
majeures imposées, ses différents
systèmes, en particulier cardiovascu-
laire, doivent
présenter une parfaite
intégrité. Ainsi, la majorité des
12
contre-indications définitives à la
pratique sportive de compétition est
d'origine cardiovasculaire
(1).
Les conditions de survenue de la
mort subite peuvent varier selon la
définition retenue. La mort subite du
"sportif" peut être définie comme la
survenue inattendue
d'un décès dans
l'
heure suivant le début des symp-
tômes touchant un sujet pratiquant