La mort subite chez le sportif
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La mort subite chez le sportif MCS Lionel Bonnevie Service Cardiologie médecine aéronautique H.I.A. Percy Clamart Mort subite Survenue d’un décès inattendu de cause cardiaque dans la 1ère heure suivant l’apparition de symptômes AHA/ACC/ESC 2006 Epidémiologie . Mort subite : 60 000 morts/an en France . 80% des morts subites cardiaques : origine rythmique . Milieu militaire : 2,5 morts subites/100 000/an Observatoire de la mort subite dans les Armées . Sport : 1,5 morts subites/100 000/an Corrado NEJM 1998 Quel risque? • En France: 20 millions de pratiquants • 1500 a 2000 MS/an Mais !!! Sous estimée • Niveau d’entrainement: • 1 MS/200000 sportifs de ht niveau • 1 MS/ 50000 pratiquants (Corrado NEJM 1998) • 1 MS/ 15000 « joggeurs du dimanche » Risque lié à l’activité sportive: • Evénement CV au cours ou décours de l’effort: • Sportif (4 entr/semaine) : RR x 2,4 • Sportif (2 entr/semaine) : RR x 19 • Sédentaire (1 entr/semaine): RR x 107 • Sédentaire strict : RR x 1 Classification des sports dynamique A Faible (<40%VO2max) B Moyenne (40-70%VO2max) C Forte (>70%VO2max) I Faible (<20%FMV) Billard,bowling Cricket,curling Tir,golf Baseball,volleyball Escrime,tennis de table Tennis(double) Hockey sur gazon, marche, CAP Ski de fond, squash II Moyenne (2050%FMV) Tir à l’arc, equitation, auto,moto, plongeon,plongée, voile, sports de combat Sprint, saut, patinage, surf, foot américain, natation synchronisée, Basket, hand, foot ball Rugby, hockey sur glace, ski de fond(skating), biathlon, natation, CAP moy dist, tennis (simple) III Forte (>50%FMV) Haltérophilie, gymnastique, escalade, luge, planche à voile, ski nautique Lutte, bodybuilding, ski alpin, skateboard, surf des neiges Canoë-kayak, aviron, boxe, décathlon, cyclisme, triathlon, patinage de vitesse Adaptation cardio-vasculaire aigüe à l’effort • Moteur humain sollicité: • VO2 X 10 • Débit cardiaque X 5 catécholamines • Pression artérielle X 2 • Contexte favorisant: déshydratation, HK+, acidose, Hcoagulabilité Physio-pathologie Per et post-exercice Perturbations neuro-hormonales Balance autonomique catécholamines Ischémie Myocardique fonctionnelle hyperexcitabilité Déséquilibre électrolytique Acidose Troubles kalièmiques déshydratation Étirement cellulaire Inhomogénéité de conduction Arythmies Physiopathologie Evènements transitoires déclencheurs Substrat CMI, CMH, CMD DVDA, PVM Canalopathies TV FV Médicaments Troubles ioniques Canalopathies Ischémie Réveil/stress/sommeil Effort Réentrée Automaticité Activité déclenchée Mécanisme des arythmies Zipes Circulation 1998 Arythmies responsables Tachycardie ventriculaire Fibrillation ventriculaire Présentation clinique . Absence de témoin : 40 à 60% des cas . Taux de survie = 1 à 20% selon la précocité de la réanimation (2 à 3% habituellement) Arythmie documentée ou non De Vreede Swagemakers JACC 1997 Lombardi JAMA 1994 J-P. Marenco JAMA 2001 Quelles sont les étiologies? Causes de mort subite chez le sportif Maron NEJM 2003 Commotio cordis 20% des morts subites du sportif Maron NEJM 2003 Mort subite d’origine coronarienne • • • • • • • 5000 à 6000 IDM/an 90% rupture de plaque 10% spasme Au cours ou au décours de l’effort Inaugural !!! Prodromes négligés 30% Survenue dans un contexte hypercatécholaminergique F.V. . Coronarographie en urgence : - diagnostic de syndrome coronaire aigu - traitement immédiat : revascularisation Guidelines ACC/AHA/ESC Eur. Heart J. 2006 Myerburg Ann Inter Med 1993 . Spasme coronaire Faible proportion de mort subite Cardiomyopathies Cardiopathie ischémique Coronaires anormales dans 80% des morts subites de l’adulte Huikuri NEJM 2001 Anomalies de naissance des coronaires 14 à 33% des morts subites de l’adulte jeune Maron NEJM 2003 Eckart Ann Intern Med 2004 Cardiomyopathie hypertrophique . 1% de morts subites/an . 1ère cause des morts subites de l’athlète Maron Circulation 2000 Cardiomyopathie dilatée 30% décèdent de mort subite Tamburro Am Heart J 1992 Uretsky JACC 1997 Dysplasie du ventricule droit arythmogène . 2 à 3% des morts subites du sujet jeune Maron NEJM 2003 Epreuve d’effort ESV >1000, Retard G, Axe vertical TV Alternantes ou multiples monomorphes Myocardite . 8 à 20% des morts subites du sujet jeune Magnani Circulation 2006 Valvulopathies Prolapsus valvulaire mitral . 2 à 3 % de la population générale . Click méso-systolique +/- souffle d’insuffisance mitrale . Risque très faible d’arythmie . Facteurs de risque : - souffle important - insuffisance mitrale sévère - ESV fréquentes - symptômes à l’effort Arythmies ventriculaires malignes primitives (génétiques) . Syndrome du QT long congénital . Syndrome de Brugada . Tachycardies ventriculaires catécholergiques . Syndrome du QT court (QT < 330ms) Syndrome du QT long congénital . Prévalence 1/5000 effort 600 ms . QTc > 440 ms (H) . QTc > 460 ms (F) émotions et bruits repos Calcul du QT corrigé Formule de Bazett • QTc(msec) = QT(msec)/√RR(sec) • Valeurs normales : – < 440 msec chez l’homme – < 460 msec chez la femme Syndrome du QT long congénital Syndrome de Brugada Syndrome de Brugada . Mort subite nocturne entre la 3ème et la 4ème décennie . Responsable de 4% des morts subites rythmiques Antzelevitch Circulation 2005 TV catécholergique Pré-excitation ventriculaire (faisceau de Kent) FA avec conduction par le faisceau de Kent . Prévalence de mort subite : 1/5000 . Marqueur de risque : Période réfractaire antérograde < 250 ms RR préexcité en FA < 250 ms Fitzsimmons Am Heart J 2001 Les causes aiguës curables • Médicamenteuses : - QT long acquis - effet proarythmique de la classe I - digitaliques - tricycliques • Troubles ioniques : hydroélectrolytiques (hypokaliémie +++) • Cocaïne www.torsadepointe.org Torsade de pointe sous halofantrine Orientation diagnostique Adulte jeune Adulte > 40 ans Effort : 86% dans une population militaire Pas de cardiopathie connue Inattendue Cardiopathie connue (9/10) Redoutée Eckart Ann int med 2004 Identification des patients à risque Présentations cliniques . Tachycardies ventriculaires soutenues : . Symptômes : - Syncope, lipothymie - Palpitations . Patients asymptomatiques : - Anomalies ECG découvertes fortuitement - ATCD familiaux de mort subite Evaluation du risque rythmique • Anamnèse : - ATCD familiaux de mort subite - ATCD personnels d’infarctus du myocarde - Traitements - Facteurs de risque : tabac, toxiques • Examen clinique Evaluation du risque rythmique Examens complémentaires I : - ECG et Holter ECG - Biologie (ionogramme sanguin) - Echocardiographie FEVG < 40% ECG normal ?! Evaluation du risque rythmique Examens complémentaires II : - Epreuve d’effort si symptomatologie d’effort - Exploration électrophysiologique : indiquée chez les coronariens symptomatiques ou avec TVNS et FEVG < 40% indiquée devant une syncope si FEVG altérée si cardiomyopathie dépistée ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for management of patients with ventricular arythmias and the prevention of sudden cardiac death Fibrillation ventriculaire lors d’une stimulation ventriculaire programmée sur syndrome de Brugada QUELS PATIENTS HOSPITALISER? Rythmes rapides à complexes ventriculaires larges !!! Contexte clinique Mauvaise tolérance hémodynamique Chute tensionnelle Oedème pulmonaire SYNCOPE Douleur angineuse persistante Contexte clinique évocateur de TV (insuffisance coronaire, cardiopathie évoluée) Terrain: anémie, hyperthyroïdie….. Pour quels patients demander un avis spécialisé ? Antécédents familiaux de mort subite Antécédents de lipothymie ou de syncope Certaines situations cliniques particulières cardiopathie traitements suivis: -diurétiques -antiarythmiques -molécules allongeant le QT ( psychotropes, macrolides, halofantrine..) CONCLUSIONS 4 tracés à ne pas manquer urgence vitale !! Notion d ’ECG « à risque » Importance de l ’interrogatoire - Anamnèse - Antécédents ( SYNCOPE +++ ) - Signes fonctionnels de l ’examen clinique Difficulté du diagnostic des tachycardies à complexes larges. Rythme sinusal: 45/mn, QT 680 ms Syndrome de BRUGADA Cardiomyopathie hypertrophique Préexcitation ventriculaire (faisceau de Kent) Prise en charge de l’arrêt cardio-respiratoire Chaîne de survie 1. 2. 3. 4. Appel d’urgence ABC Défibrillation Réanimation médicalisée Gestes de survie A : AIRWAY B : BREATHING C : CIRCULATION Intérêt du DSA - Améliore le pronostic de la mort subite - Peut être employé par les témoins - Lieux publics et services de secours - Documente l’origine rythmique de la mort subite Priori Eur Heart J 2004 Pronostic de l’arrêt cardio-respiratoire Arrêt Sinusal Aucun Traitement FV 4 min. 8 min. 12 min. Taux de Survie 0% Défibrillation tardive 2% RCP précoce Défibrillation tardive 8% Alerte immédiate RCP précoce Défibrillation précoce 20% Alerte immédiate RCP précoce Défibrillation précoce Soins spécialisés 30% Chaîne de survie Prévention primaire Population générale adulte Sous groupe à risques multiples Patients avec atcd coronaires Patients avec FEVG<35% ou I card SCD-HeFT Survivants à un arrêt cardiaque, TV/FV AVID, CASH, CIDS MADIT, MUSTT, MADIT II Sous groupe post IdM à risque 0 5 10 20 25 30 Incidence de mort subite en pourcentage 0 100,000 200,000 300,000 Incidence de mort subite en nombre Défibrillateur automatique implantable . Complications . Retentissement socio-professionnel . Coût Recommandations DAI chez le sportif • • • • • • • • • Indications identiques à la population générale Pas d’implantation pour permettre la poursuite du sport Traitement pharmacologique complémentaire si besoin Suivi psychologique conseillé Pas de sport de compétition intense Éviter les conditions environnementales défavorables CI à la plongée sous marine, parachutisme, alpinisme… Implantation des systèmes les plus simples Règlage avec épreuve d’effort maximale pour préciser le seuil arythmogène et la fréquence cardiaque maximale sinusale • Reprise activité sportive > 6 semaines après implantation • Après choc, interruption du sport pour bilan, reprogrammation et trt CONCLUSION Prise en charge rapide de l’arrêt cardio-respiratoire Dépistage des sujets à risque : ECG +++ Prévention primaire références • Carré F, Brion R, Douard H et al. : recommandations concernant le contenu du bilan cardio-vasculaire de la visite de non-contre-indication à la pratique du sport en compétition entre 12 et 35 ans; www.sfcardio.fr/recommandations SFC
