Impact de la résistance aux antimicrobiens

Les comités
pharmaceutiques et
thérapeutiques
Session 13. Résistance aux antimicrobiens
La menace de la résistance
aux antimicrobiens
Grippe
aviaire
VIH/SIDA
IRA
(pneumocoques)
Diarrhée
(Shigella)
SARM, SARV,
ERV, et autres
infections
nosocomiales
Résistance aux
antimicrobiens
Tuberculose
multirésistante
Tuberculose ultrarésistante
SARM
communautaire
Paludisme multirésistant
Gonococcie
multirésistante
Objectifs
 Comprendre la situation mondiale de la résistance
aux antimicrobiens
 Décrire le rôle du comité pharmaceutique et
thérapeutique (CPT) dans la lutte contre la
résistance aux antimicrobiens
 Commenter les stratégies à facettes multiples
utilisées pour contenir la résistance aux
antimicrobiens
Points principaux
 Introduction
 Situation mondiale et impact de la résistance aux
antimicrobiens
 Causes de la résistance aux antimicrobiens
 Rôle du CPT dans la lutte contre la résistance
aux antimicrobiens
 Activité
 Résumé
Introduction
 Les antimicrobiens ont largement contribué à la baisse
de la morbidité et de la mortalité dues aux maladies
infectieuses et parasitaires
 Ces résultats sont toutefois de plus en plus compromis
par le problème, en augmentation rapide, de la
résistance à ces médicaments
 Bien utilisés, les CPT peuvent constituer un
mécanisme puissant pour améliorer la gestion des
antimicrobiens et contenir la résistance, notamment en
milieu hospitalier
Situation mondiale de la résistance aux
antimicrobiens (1)
 Les agents pathogènes qui provoquent la tuberculose, le
paludisme, les infections sexuellement transmissibles, la
fièvre typhoïde, la dysenterie bactérienne et la pneumonie
sont maintenant résistants ou multirésistants.
 Jusqu’à 17% des cas de tuberculose sont multirésistants. Et,
de plus en plus, la tuberculose ultrarésistante s’observe
dans le monde entier.
 Dans 81 des 92 pays où le paludisme est présent, la
chloroquine n’est plus efficace.
Source: OMS. 2004. Country Data 2000–03, Containing Antimicrobial Resistance,
Policy Perspectives on Medicine, Nov 20. Genève: OMS.
Situation mondiale de la résistance aux
antimicrobiens (2)
 Salmonella typhi
 La multirésistance a fait son apparition en tant que problème de
santé publique en Asie.
 Shigella
 La résistance à l’ampicilline, à la tétracycline, au cotrimoxazole et
au chloramphénicol est répandue en Afrique.
 Dans certaines parties d’Asie, on a trouvé jusqu’à 90% de
résistance à l’ampicilline et au cotrimoxazole.
 On observe l’émergence d’une résistance aux fluoroquinolones, la
seule option de traitement restante.
 Vibrio cholerae
 Jusqu’à 90% des isolements sont résistants à au moins un
antibiotique.
Sources: Okeke, I.N., et al. 2005. Antimicrobial Resistance in Developing Countries. Part I:
Recent Trends and Current Status. Lancet Infectious Diseases 5(8):481–93.
OMS. 2004.Country Data 2000–03.
Situation mondiale de la résistance aux
antimicrobiens (3)
 Streptococcus pneumoniae
 La résistance à la pénicilline et à l’érythromycine est
un problème émergent dans les pneumonies
communautaires en Asie, au Mexique, en Argentine,
au Brésil, au Kenya et en Ouganda.
 La multirésistance (pénicilline + deux autres classes)
en Afrique est de 25%; en Extrême-Orient, de 63%;
au Moyen-Orient, de 18%; en Amérique latine, de
20%; en Europe orientale, de 12%; en Europe de
l’Ouest, de 18%; aux Etats-Unis d’Amérique, de 26%.
Source: Okeke, I.N., et al. 2005. Antimicrobial Resistance in Developing Countries. Part I:
Recent Trends and Current Status. Lancet Infectious Diseases 5(8):481–93.
Situation mondiale de la résistance aux
antimicrobiens (4):
Lorsqu’il n’y a plus d’options: exemple de N. gonorrhoeae
 L’extension de la résistance à la pénicilline et à la tétracycline a obligé
à les remplacer par un médicament de première intention plus
coûteux. La résistance à la pénicilline va de 9 à 90% en Asie et
dépasse 35% en Afrique subsaharienne et dans les Caraïbes
 Les médicaments de remplacement se sont mis également à
présenter des problèmes de résistance. Une résistance à
l’azithromycine a été trouvée dans 16 à 72% des isolements dans les
Caraïbes et en Amérique du Sud et la résistance aux quinolones est
couramment rapportée en Asie et en Afrique.
 La seule option restante pourrait être une céphalosporine de troisième
génération très coûteuse.
Source: Okeke, I.N., et al. 2005. Antimicrobial Resistance in Developing Countries. Part I:
Recent Trends and Current Status. Lancet Infectious Diseases 5(8):481–93.
La résistance aux antimicrobiens dans
les hôpitaux
 Jusqu’à 10% des patients hospitalisés contractent des
infections nosocomiales.
 L’hôpital représente une source importante d’infections
résistantes aux médicaments.
 Parmi les agents pathogènes hospitaliers figurent:
SARM, Enterococcus faecium, E. faecalis, E. coli,
Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp., Citrobacter
spp., Pseudomonas aeruginosa, et Acinetobacter
calcoaceticus.
Infections nosocomiales et résistance aux
antimicrobiens
 La transmission nosocomiale de micro-organismes
multirésistants impliqués dans des infections
communautaires courantes concerne le pneumocoque,
Mycobacterium tuberculosis, Salmonella, Shigella.
 Les infections nosocomiales sont parmi les causes de
décès les plus répandues dans les pays en
développement.
 Le transfert horizontal de gènes résistants d’une souche
à l’autre peut également aggraver le risque d’infections
nosocomiales résistantes.
Source: Okeke I. N.. et al. 2005. Antimicrobial Resistance in Developing Countries. Part I:
Recent Trends and Current Status. Lancet Infectious Diseases 5(8):481–93.
Impact de la résistance aux antimicrobiens
 Les conséquences pour l’individu et pour la santé
publique sont énormes:
 Augmentation de la morbidité et de la mortalité
 Allongement de la période d’infectiosité, d’où un
risque accru de transmettre l’agent pathogène
résistant à d’autres personnes
 Augmentation des coûts directs (durée plus longue du
séjour à l’hôpital, utilisation de médicaments de
deuxième ou de troisième intention plus coûteux)
 Coûts indirects (p. ex. arrêt de travail plus long)
Impact de la résistance aux antimicrobiens:
exemple de la tuberculose multirésistante
 Augmentation de la morbidité et de la mortalité
 Traitement 300 fois plus cher
 Traitement standard = 20 dollars US (USD)
 Traitement de la tuberculose multirésistante = USD 6000
 Traitement beaucoup plus long
 Taux de guérison beaucoup plus faible, même dans les
meilleurs centres
 Infectiosité prolongée avec transmission de l’agent
pathogène résistant aux autres membres de la
communauté (impact sur la santé publique)
Impact de la résistance aux antimicrobiens:
exemple de la tuberculose ultrarésistante
 Les cas de tuberculose ultrarésistante – résistante à
trois des six classes de médicaments de deuxième
intention – ont un fort taux de mortalité et sont en
augmentation.
 En Afrique du Sud, une souche de tuberculose
ultrarésistante a tué, en 2006, 52 personnes sur 53 cas
identifiés, suscitant une vaste inquiétude dans le milieu
de la santé publique.
Source: Singh, J.A., R. Upshur, and N. Padayatchi. 2007. XDR-TB in South Africa: No Time for
Denial or Complacency. Public Library of Science Medicine 4(1):e50.
Impact de la résistance aux antimicrobiens: conséquences
financières des infections nosocomiales à SARM
Les infections sanguines primaires d’origine nosocomiale dues à
Staphylococcus aureus résistant à la méticilline triplent presque le
coût et prolongent le séjour à l’hôpital par comparaison avec les
infections à S. aureus sensibles à la méticilline.
Agent pathogène
Durée médiane
du séjour à
l’hôpital (jours)
Coût total médian
(USD)
Staphylococcus aureus
sensible à la méticilline
4
9 661
Staphylococcus aureus
résistant à la méticilline
12
27 083
Source: Abramson, M.A., and D.J. Sexton. 1999. Nosocomial Methicillin-Resistant and MethicillinSusceptible Staphylococcus aureus Primary Bacteremia: At What Costs? Infection Control and Hospital
Epidemiology 1999; 20(6): 408–11.
Impact de la résistance aux antimicrobiens: conséquences
financières du passage à un traitement à base
d’artémisinine contre le paludisme
En raison de l’échec des traitements par la chloroquine ou la
sulfadoxine-pyriméthamine, la plupart des pays d’Afrique touchés par le
paludisme sont passés à un traitement combiné à base d’artémisinine,
avec des conséquences financières importantes.
Médicament
Coût du traitement chez
l’adulte (USD)
Artéméther-luméfantrine
(Coartem®)
2,4
Chloroquine
0,13
Sulfadoxine-pyriméthamine
0,14
Source: Omari, A.A., C. Gamble, and P. Garner. 2004. Artemether-Lumefantrine for Uncomplicated
Malaria: A Systematic Review. Tropical Medicine and International Health 9(2):192–99.
Causes de la résistance aux
antimicrobiens (1)
 Utilisation excessive et inappropriée des
antimicrobiens




Prescription inappropriée
Absence d’observance du traitement prescrit
Demande du patient
Incitations financières
 Absence de réglementation de la disponibilité
des antimicrobiens
 Médicaments de mauvaise qualité
Causes de la résistance aux
antimicrobiens (2)
 Insuffisance de la lutte contre les infections dans les
hôpitaux
 Systèmes de santé publique inadaptés pour la gestion
des antimicrobiens
 Connaissances insuffisantes chez les prescripteurs et
les utilisateurs
 Publicité et influence des laboratoires pharmaceutiques
L’utilisation inappropriée, cause majeure de la
résistance aux antimicrobiens
 Les antimicrobiens sont parmi les médicaments
les plus largement et les plus mal utilisés
 Dans 20–50% des cas, l’utilisation chez l’homme
est INUTILE
 Dans 40–80% des cas, l’utilisation chez l’animal
est d’un INTÉRÊT DOUTEUX
Source: Wise, R. et al. 1998. Antimicrobial Resistance Is a Major Threat to Public Health.
British Medical Journal 317:609–10.
Les raisons de la prescription irrationnelle
• Lacunes de la formation
• Incertitude du diagnostic
• Formulaires et directives thérapeutiques standard non
disponibles ou non utilisés
• Crainte d’un résultat insuffisant chez le patient et besoin de se
rassurer
• Crainte des réclamations
• Prescripteurs-dispensateurs financièrement incités à vendre
davantage de médicaments
• Analyses microbiologiques non disponibles ou non utilisées
• Demande de la part du patient
• Incitations financières liées à la vente de médicaments
• Influence des laboratoires pharmaceutiques
Stratégies mondiales de lutte contre la résistance aux
antimicrobiens
CPT
Usage
rationnel des
médicaments Education des
professionnels
et du public
Prévention
Amélioration
des systèmes
de santé
Recherche
Information
Résistance
Réglementation
Surveillance
Lutte contre Qualité des
les infections médicaments
Approches principales de la lutte contre la
résistance aux antimicrobiens
 Développer de nouveaux antimicrobiens – ce n’est
plus une option valable car très peu de nouveaux
agents sont en cours de développement
 Préserver l’efficacité des antimicrobiens existants
– c’est la stratégie clé
 Usage rationnel des médicaments
 Stratégies de lutte contre les infections
Le CPT, un organisme clé à l’hôpital
Pour aider à préserver l’efficacité des
antimicrobiens existants
Comment les CPT peuvent aider à préserver
l’efficacité des antimicrobiens existants (1)
• Mise à jour et gestion d’une liste d’antimicrobiens pour
le formulaire
• Elaboration de politiques concernant les acquisitions et
la qualité des antimicrobiens
• Elaboration et mise à jour de directives et de
protocoles pour les antibiotiques
• Elaboration de politiques concernant les antimicrobiens
(par exemple antimicrobiens de réserve, niveaux de
prescription, ordres stop automatiques, bons de
commande pour antimicrobiens) afin d’améliorer le
respect des directives et des protocoles
• Evaluation de l’utilisation des antimicrobiens selon des
critères de pertinence préétablis et application de
mesures correctrices
Comment les CPT peuvent aider à préserver
l’efficacité des antimicrobiens existants (2)
• Mise en place d’une formation avant emploi et en cours
d’emploi sur l’usage rationnel des antimicrobiens et la
résistance aux antimicrobiens
• Contribution à la collecte et à la gestion des données de
la surveillance des antimicrobiens et des informations
sur la résistance en vue d’une action coordonnée avec le
comité de lutte contre les infections
• Education des patients sur l’utilisation des
antimicrobiens, y compris leur utilisation inappropriée, et
pour encourager l’observance du traitement
• Appui aux activités de pharmacovigilance portant sur les
antimicrobiens
Politiques d’utilisation des antimicrobiens: classification
 Antimicrobiens de première intention (utilisation non restreinte)
 Utilisés par tous les prescripteurs sans approbation préalable par un
prescripteur de rang supérieur
 Antimicrobiens sans danger, efficaces et d’un prix raisonnable
 Utilisation restreinte
 Pour les affections plus graves, dans certaines conditions
 Antimicrobiens plus récents de moins bonne innocuité et plus chers
 Les conditions d’utilisation pourraient être:
 Infections spécifiques connues pour être sensibles à l’antimicrobien en
question après culture et antibiogramme
 Traitement empirique de suspicions d’infections pouvant engager le
pronostic vital, en attendant les résultats de la culture et de
l’antibiogramme
 Contre-signature par un médecin chef approuvé par le CPT
 Antimicrobiens de réserve (utilisation très restreinte)
 Pour les infections engageant le pronostic vital connues pour être
résistantes aux autres antimicrobiens
 Approbation nécessaire par le CPT ou le microbiologiste
Surveillance des profils de sensibilité aux
antimicrobiens
 La surveillance est un élément essentiel de la lutte contre la
résistance aux antimicrobiens, car le personnel ne prendra ce
problème au sérieux que lorsqu’il verra les données réelles

Utiliser les données
 Pour les soins aux patients
 Pour information dans le cadre du processus du formulaire, mais seulement
si les données ont été recueillies selon des méthodes appropriées
 Méthodes de collecte des données pour utilisation dans le cadre du
processus du formulaire
 Analyser séparément les isolements provenant d’infections communautaires
et ceux provenant d’infections nosocomiales
 Exclure les isolements réalisés en plusieurs exemplaires chez un même
patient
 Assurance de qualité concernant le laboratoire
 Des données inexactes ou de mauvaise qualité sont pires que pas de
données du tout
 Des procédures d’assurance interne et externe de la qualité sont nécessaires
pour le laboratoire
Le CPT peut créer un sous-comité des
antimicrobiens chargé de diverses tâches
 Elaborer des politiques concernant l’utilisation des
antimicrobiens et les faire approuver par le CPT et par le
personnel médical
 Participer à l’évaluation et à la sélection des antimicrobiens
pour la liste du formulaire et les directives
 Organiser des programmes d’éducation à l’intention des
prescripteurs et des patients
 Surveiller l’utilisation des antimicrobiens et les profils de
résistance
 Traiter de toutes autres questions relatives aux
antimicrobiens
Création d’un sous-comité des
antimicrobiens au sein du CPT:
l’expérience du Kenya, 2006
 Des attributions et un cadre d’activités sont
définis pour le sous-comité
 Sous-comité pluridisciplinaire





Pharmacien clinique
Microbiologiste
Infirmier
Médecin
Pharmacien chef
Avec l’aimable autorisation de: Sital Shah, Chief Pharmacist, Aga Khan University Hospital, Nairobi,
Kenya. Ancienne participante au cours international de formation de formateurs pour les CPT, Malaisie, 200
Fonctionnalité d’un sous-comité des
antimicrobiens: l’expérience du Kenya (1)
 Un bon de commande pour antibiotiques a fait l’objet
d’un essai pilote dans une unité de soins intensifs (voir
exemple dans le Guide du participant)
 Le bon de commande s’est d’abord heurté à une forte
résistance et il était peu utilisé
 Des réunions d’information et de consensus ont été
organisées pour le personnel de l’hôpital et les médecins
du secteur privé
Fonctionnalité d’un sous-comité des
antimicrobiens: l’expérience du Kenya (2)
 Le CPT a présenté un rapport sur l’utilisation des antibiotiques avec
des indicateurs simples et des données microbiologiques
 La description et l’objet du bon de commande pour antibiotiques ont
été présentés lors de la réunion de consensus
 Cette réunion a permis une discussion sur les antibiotiques à limiter
et sur la façon de réaliser un audit des pratiques
 Le bon de commande pour antibiotiques est maintenant utilisé. Les
résultats préliminaires montrent une baisse de l’utilisation des
antimicrobiens coûteux à large spectre
Le succès des bons de commande
d’antibiotiques: l’exemple de la Thaïlande (1)
 Trois antimicrobiens coûteux à large spectre ont été
limités: imipénem, vancomycine, et ciprofloxacine
injectable
 Les pharmaciens exigent un bon de commande
complètement rempli avant de dispenser les
médicaments
 Le bon de commande pour antibiotiques sert de guide
aux médecins pour donner des informations claires sur
le diagnostic clinique et étiologique et sur les profils de
résistance supposés des agents pathogènes
Source: Sirinavin, S. P., et al. 1998. Effect of Antibiotic Order Form Guiding Rational Use
of Expensive Drugs on Cost Containment. Southeast Asian Journal of Tropical Medicine and
Public Health 29:636–42.
Le succès des bons de commande
d’antibiotiques: l’exemple de la Thaïlande (2)
 Les indications des médicaments à prescription restreinte figurent
également sur le bon de commande
 Les bons de commande sont examinés chaque jour par le souscomité des antimicrobiens. Les résultats en sont communiqués aux
prescripteurs par des spécialistes des maladies infectieuses et
parasitaires au moins deux fois par semaine
 En trois ans, des économies importantes (30%) ont été réalisées par
l’hôpital
 Le soutien de l’administration de l’hôpital au plus haut niveau est
nécessaire
Exemple de politique de passage des
antibiotiques IV à la voie orale: l’expérience du
Royaume-Uni (1)
 Problème: Utilisation excessive d’antimicrobiens
coûteux à large spectre
 Intervention: La pharmacie conduit la mise en oeuvre
de directives internes. Des critères de traitement par
voie IV et de passage à la voie orale sont établis
 Contexte: Pas de spécialiste des maladies infectieuses
et parasitaires; pas de stratégie de restriction de certains
antimicrobiens
Source: McLaughlin, C.M., et al. 2005. Pharmacy-Implemented Guidelines on Switching from
Intravenous to Oral Antibiotics: An Intervention Study. Quarterly Journal of Medicine 98:745–52.
L’expérience du Royaume-Uni (2)
Directives internes pour le traitement IV
et le passage à la voie orale
Réunion de
consensus
 Contexte, justification, objectifs
 Reconnaissance des paramètres de sepsis
 Indications du traitement IV
Culture d’un échantillon de sang si nécessaire
Diffusion des directives pour le passage de la voie IV à la voie orale
 Directives affichées dans le bureau du médecin et dans le
service de soins infirmiers
 Formation continue
 Dialogue et information mutuelle pharmacien-prescripteur
L’expérience du Royaume-Uni (3)
 Le passage de la voie IV à la voie orale était approprié
dans 90% des cas chez un groupe de patients, avec
directives et retour d’information communiqués par le
pharmacien (contre 17% dans un groupe sans
intervention)
 Le contact journalier avec les prescripteurs et le
personnel infirmier renforçait l’adhésion aux directives
 Cette initiative était positive pour le personnel infirmier,
dont la charge de travail inutile s’est trouvée réduite
 Les prescripteurs n’avaient pas l’impression d’être
“commandés”
Le CPT peut collaborer avec d’autres services pour créer une
synergie dans l’action
Avec le comité de lutte contre les
infections,
pour réduire la propagation
des agents pathogènes résistants
Avec la pharmacie,
pour améliorer les
Acquisitions et la
qualité des
antimicrobiens
Avec le département de microbiologie,
pour collecter et gérer les informations
Sur les agents pathogènes et
les profils de résistance
CPT
Avec différents départements,
pour la formation des étudiants, médecins,
pharmaciens, infirmiers et patients
Avec la direction de
l’hôpital, pour élaborer
et mettre en œuvre
des politiques
d’utilisation des
antibiotiques
Activité
Chaque groupe identifiera les problèmes connus
d’utilisation des antibiotiques dans les hôpitaux de
ses membres et choisira un problème prioritaire.
• Quelle stratégie utiliserez-vous pour résoudre le
problème d’utilisation des antibiotiques ?
Comment utiliserez-vous le CPT (s’il existe) pour
conduire ou soutenir le processus ?
• Comment surveillerez-vous l’application de votre
stratégie ?
• Quels pourraient être les obstacles potentiels à la
mise en œuvre de votre stratégie ?
Résumé (1)
 Les antibiotiques sont les médicaments les plus
largement et les plus mal utilisés, et ils contribuent
au grave problème mondial, en augmentation, de
la perte d’efficacité due à la résistance –
l’utilisation inappropriée est le principal moteur de
la résistance aux antimicrobiens
 Les CPT jouent un rôle important pour préserver
l’efficacité des antimicrobiens actuels et contenir le
développement et la propagation de la résistance
Résumé (2)
 Stratégies clés
• Mise à jour et gestion d’une liste d’antimicrobiens pour le
formulaire
• Elaboration de politiques concernant les acquisitions et la qualité
des antimicrobiens
• Elaboration et mise à jour de directives et de protocoles pour les
antibiotiques
• Elaboration de politiques en matière d’antimicrobiens (par
exemple antimicrobiens de réserve, niveaux de prescription,
ordres stop automatiques, bons de commande pour
antimicrobiens) pour améliorer le respect des directives et des
protocoles
• Evaluation de l’utilisation des antimicrobiens selon des critères
de pertinence préétablis et application de mesures correctrices
Résumé (3)
 Stratégies clés (suite)
• Mise en place d’une formation avant emploi et en cours d’emploi
sur l’usage rationnel des antimicrobiens et la résistance aux
antimicrobiens
• Contribution à la collecte et à la gestion des données de la
surveillance des antimicrobiens et des informations sur la
résistance en vue d’une action coordonnée avec le comité de
lutte contre les infections
• Education des patients sur l’utilisation des antimicrobiens, y
compris leur utilisation inappropriée, et pour encourager
l’observance du traitement
• Appui aux activités de pharmacovigilance portant sur les
antimicrobiens
Résumé (4)
Les CPT doivent collaborer avec d’autres
services pour créer une synergie dans l’action.