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Le délirium: diagnostic,
approche et suivi
Annie Tremblay MD, FRCPC
Psychiatre spécialisée en oncologie
HDQ du CHU de Québec-Université Laval
Objectifs d’apprentissage
1.
2.
3.
Discuter des éléments diagnostiques et du
diagnostic différentiel du délirium.
Optimiser l’utilisation d’outils d’évaluation
clinique pour le monitoring du delirium
Intervenir judicieusement de façon
pharmacologique et non-pharmacologique
dans les situations cliniques complexes
reliées au delirium.
Le délirium est une condition hautement
prévalente chez les patients souffrant de
cancer avancé ou de SIDA,
particulièrement dans leurs dernières
semaines de vie. C’est une des
pathologies psychiatriques les plus
rencontrées en hôpital général.
Breitbart, Clinics in Geriatric Med,2000
Environ 30% seulement seraient identifiés
en soins palliatifs
Grassi L., 2015
Les conséquences du délirium
•
•
•
•
Limitation de la communication avec les
proches et avec les soignants
Évaluation des symptômes et habiletés à la
prise de décision sous-optimales
Incontinence-chutes- incapacité à s’hydrater
Fardeau expérientiel pour la personne et pour
ses proches, surtout lors de symptômes de
délirium hyperactif
Breitbart et al. 2000, NCI 2014
Quelques chiffres
•
85-90% des patients en phase terminale de
cancer
Massie, Am J Psych, 1983
Pereira, Cancer, 1992, 1997
•
Présent chez 28-48% des personnes lors de
l’admission en soins palliatifs
Lawlor PG et al. 2000
•
50% des épisodes sont toutefois réversibles
ou peuvent être améliorés
Gagnon P et al. 2000
Delgado Guay MO et al. 2008
Différentes évolutions du délirium
Le délirium est un syndrome clinique s’expliquant par
plusieurs processus pathologiques souvent concomitants
et entraînant une dérégulation de l’activité neuronale
Il demeure une pathologie systémique complexe
Maldonado JR,2013
Critères diagnostiques du délirium
A- Modification de l’état de conscience (cd,
diminution de la vigilance à l’environnement) avec une
diminution de la capacité à maintenir un focus ou modifier son
attention.
-distractibilité
- questions devant être répétées
- répondre en retard à la question précédente
- être facilement distrait par des stimulis nonsignificatifs
- conversation impossible
DSM-V
Critères diagnostiques du délirium
B- La perturbation se développe sur une courte
période de temps et tend à fluctuer au cours de
la même période.
C-Un changement cognitif (cd, désorientation spatiotemporelle, trouble de la mémoire à court-terme, trouble du
langage) ou le développement de troubles
perceptuels ne pouvant s’expliquer par une
autre condition psychiatrique pré-existante ou
une démence évoluant déjà.
DSM-V
Critères diagnostiques du délirium
secondaire à une condition médicale
D- Les critères A et C ne sont pas mieux
expliqués par un autre diagnostic pré-existant
établis, un trouble neurocognitif évolutif et ne
se produit pas dans le contexte d’une
diminution sévère de la vigilance tel un coma.
E-Il y a évidence à l’histoire clinique, l’examen
physique ou l’investigation biochimique de
perturbations dont les conséquences
physiologiques ou l’association à une condition
médicale générale en sont la cause.
DSM-V
Symptômes les plus fréquents
•
•
Atteinte de la vigilance-attention: 100%
Troubles cognitifs (orientation-attention-mémoire court terme
ou long terme-abiletés visuospatiales):
•
100%
Troubles de la pensée, changements des cycles veillesommeil (somnolence diurne, agitation nocturne ou difficulté à
trouver le sommeil) et de l'activité psychomotrice (agitation ou
ralentissement lusqu’à être léthargique )
: > 80%
•
Des symptômes moins fréquents sont :
hallucinations-délire-labilité émotionnelle
•
Plus la vigilance est atteinte, plus il y a de symptômes
associés.
Franco JG, Trzepacz PT, 2013
Autres symptômes associés
• Perturbations émotionnelles :
peur, anxieté, dépression, colère, euphorie, irritabilité, apathie,
changements émotionels
•Comportements anormaux:
(cris, sacres,marmonnements)
spécialement la nuit et quand il n’y a pas de stimuli
environnementaux.
•
Symptômes d’appel les plus fréquents:
anxiété-dépression-changement de collaboration-agitation et les
changements de personnalité
DSM-V
Délirium d’intoxication à une substance
(alcool-cannabis-phencyclidine-hallucinogènes-inhalant-opioides- sédatifs,hypnotiques ou
anxiolytiques, amphétamines et autres stimulants- cocaïne-autres)
Délirium de sevrage à une substance
(alcool-opioides-sédatifs,hypnotiques ou anxiolytiques- autre médication/substance)
Délirium induit par une médication
Délirium secondaire à une condition médicale
Délirium d’étiologies multiples
L’approche du DSM-V en est une plus sensible et inclusive que
spécifique
European Delirium Association; American Delirium Society.
Les sous-types de délirium
Type
Symptômes
Hyperactif
Hypoactif
Hyperalerte
Hypoalerte
Agitaté
Léthargique
Hallucinations
Somnolence
Délire
Retrait
Hypervigilance
Ralentissement
Le délirium hypoactif demeure le plus fréquent en
soins palliatifs.
Il est aussi le moins reconnu
Bush S. et al, 2014
Évolution clinique du délirium
 Par définition, le délirium est un état



transitoire.
Il débute souvent avec un ou 2 symptômes
pour évoluer vers un syndrôme complet sur
quelques heures à quelques jours .
Il peut durer de quelques heures à quelques
semaines. Un certain nombre laissera de
façon résiduelle des troubles cognitifs.
L’objectif demeure donc de permettre à la
personne malade d’être vigilante à son
environnement, capable de relation avec ses
proches.
Délirium et toute fin de vie

La différenciation entre le délirium réversible et le
délirium du déclin terminal demeure un des
diagnostic différentiel les plus difficile en soins
palliatifs.

« Agitation terminale », « impatience terminale »
sont des synonymes du délirium de toute fin de vie.

Différents indices de mauvais pronostic peuvent en
guider la différenciation
Bush S. et al, 2014
Délirium et toute fin de vie
Sévérité des symptômes
Précipitants irréversibles
Atcd de délirium
Présence d’hypoxémie
Présence de troubles métaboliques
Sous-type hypoactif sévère
Présence de signes de fin de vie imminente
Dépistage et prévention
 La prévention et le dépistage sont
efficace même si cette efficacité n’a pas
été démontrée de façon systématique
notamment par des ECR.
 Le dépistage s’effectue à l’aide d’outils
et d’éducation auprès des
professionnels et des proches.
 La prévention par des choix et
ajustements de médications moins à
risque et la correction des autres causes
réversibles si approprié.
Méthodes de dépistage et
diagnostique du délirium
Lawlor PG, Bush SH Clinical Oncology 2015
Échelle de dépistage du delirium
(EDD=“Nu-DESC”)
Date (mois, jour)
N
Désorientation
Comportement inapproprié
Communication
inappropriée
Illusions/Hallucinations
Ralentissement
phys./mental
Pointage par période
Si N.E., écrire:a=sommeil
naturel;b=sédation induite;
c=stupeur ou coma;d=autres
J
S
N
J
S
Propriétés de l’EDD
Comparativement au Confusion
Assessment Method (CAM) :
 Sensibilité = 85.7%,
 Spécificité = 86.8%
Chaque symptôme coté de 0 à 2; Seuil de
positivité : Total ≥ 2
Présentation du Télécom
(BOMC)
No dossier________________
Traduction française
(Traduction et adaptation: Gagnon, P., Smith M.J., , Allard P., 1997)
Erreur
maximale
1
2
En quelle année
sommes-nous actuellement?
En quel mois sommes-nous
actuellement?
1
---------
X
4
= ----------
1
---------
X
3
= ----------
Phrase mnémonique
Répétez cette phrase après moi:
Jean Lemieux
42
rue
3
4
5
Score
relatif
Poids
St-Germain,
Montré
Quelle heure est-il
environ? (à 1h près)
1
---------
X
3
= ------
Comptez à l'envers
de 20 jusqu'à 1
2
---------
X
2
= ------
Récitez les mois à l'envers
2
---------
X
2
= ------
5
---------
X
2
= ------
6 Répétez la phrase
que je vous ai dite.
Score de 1 pour chaque réponse erronée; erreur maximale pondérée =
24
Histoire de cas








Patient de 85 ans, vivant avec conjointe, 2 enfants
Admission en unite de soins pall. Pour DEG, douleur
non maîtrisée (fentanyl + dilaudid) dans le contexte
de l’évolution d’un cancer de la sphère ORL traité par
radiotx/Cxtx.
Difficulté à la déglutition et pour communiquer
croissantes
Déja sous Risperdal 0,5 die et Trazodone 25 HS pour
agressivité/impatience/méfiance , insomnie.
Demeure fluctuant surtout de nuit
Il y a eu dans ce contexte des accrochages avec sa
conjointe à la maison
Quelques épisodes de confusion le matin sont
rapportés.
Du Décadron a été introduit (2 BID) en coanalgésie
Histoire de cas
Selon vous:
A- Monsieur est agité parcequ’il a des difficultés à
communiquer
B-Monsieur est agité parcequ’il est mal soulagé et
anxieux
C- Vous suspectez fortement un délirium
D- Son état est secondaire au choc de quitter son
domicile, aux relations tendues avec ses proches qui
sont épuisés et à la confrontation existentielle de sa fin
de vie
Histoire de cas
Bien que monsieur et sa famille aient clarifié leur choix
de ne plus procéder à des investigations, vous vous
questionnez sur les causes possible de son délirium.
Selon vous:
A- Pourquoi chercher? De toute façon il est en fin de vie
sans investigation
B- Sa médication est peut-être en cause? Je penses
entre autre au Décadron que j’ai ajouté et au Dilaudid
C-Le Risperdal contribute probablement à l’aggraver
D- Son délirium est multifactoriel: résultat de sa
détérioration physique, de l’arrêt de la nutrition et de la
medication.
FACTEURS ASSOCIÉS AU DÉLIRIUM
Senel G et al. AJHPM 2015
Cause de Délirium : la toxicité
médicamenteuse
Anticholinergiques (cogentin-kémadrin)
Anticonvulsivants (Épival- Dilantin- gabapentin-prégabaline)
Antihypertenseurs (Clonidine, bête-bloquants)
Antiparkinsonniens (Sinnemet)
Opiacés: ( surtout si ≥ 90mg die eq. morphine)
Anxiolytiques (Benzodiazépines)
Antidépresseurs (Tricycliques: Élavil)
Corticostéroïdes (Prednisone- Décadron)
Chimiothérapies (Ifosphamide- méthotrexate)
Plusieurs études nous permettent d’estimer l’utilisation
des différents psychotropes en soins palliatifs:
Hypnotiques/benzodiazepines (25-50%)
Antidépresseurs (2-25%)
Antipsychotiques (7- 62%)
Derogatis et al. 1979; Jaeger et al. 1985; Stiefel et al. 1990; NG CG et al. 2013
Antidépresseurs

Situation particulière du sevrage en fin de vie et des difficultés
d’administration:
Les antidépresseurs à demi-vie courte (Venlafaxine- Duloxétine) et
ceux présentant un effet anticholinergique (AmitryptilineImipramine-Nortryptiline-Paroxétine) sont particulièrement à
surveiller pour des effets de sevrage si l’administration a été ≥ à
8 semaines.
28
Le bilan d’investigation
 Peut-être orienté de façon proportionnée,
en
continuité des soins en cours et sans
augmentation du fardeau :
Réévaluation de la médication
bilan sanguin de base (FSC- ions urée créat Ca++glycémie)
bilan infectieux
 En phase palliative précoce
le bilan médical
usuel est suggéré.
Bilan métabolique –CK-tropoImagerie cérébrale (TACO) et autre
VIH- TSH- Ponction lombaire
Interventions pharmacologiques et
médicales en contexte de délirium

La rotation de la médication opioïde est une
intervention efficace dans un contexte de délirium.

La stimulation de l’hydratation (po ou S/C) est
discutée dans la littérature comme une intervention
pouvant aider au contrôle du délirium hyperactif de
fin de vie mais demeure controversée.

L’oxygénothérapie peut être pertinente en contexte
de désaturation suspectée.
Kamell A, Smith LK Jof PM 2016, Grassil L. et al C Psychiatry REP 2015
Question
Monsieur a eu une nuit très difficile: il a crié a plusieurs
reprises et a serré les bras de son infirmière dans un
moment où il était désorganisé, apeuré, fâché….
Suite à l’agitation qu’a présenté monsieuren équipe vous
anticipez les comportements de monsieur et vous
demandez comment intervenir.
Vous avez aussi surpris des interactions plus tendues
entre les membres de sa famille envers qui monsieur est
parfois agressif verbalement et méfiant. Ils vous
demande s’ils seraient mieux de partir mais ont promis
d’être avec lui jusqu’à sa mort.
Question
Quelles seront vos interventions et suggestions?
A-Planifier en équipe les interventions aidantes lorsque
monsieur s’agite en révisant vos expériences
antérieures.
B-Identifier en groupe les signes précurseurs d’un
épisode d’agitation pour intervenir plus tôt entre autre
au niveau pharmacologique
C-Éduquer les proches de monsieur à ce qu’est un
délirium en favorisant leur implication appropriée.
D- Commencer à préparer cette famille à la nécessité
que monsieur dorme plus pour être confortable.
APPROCHE THÉRAPEUTIQUE
 Le
traitement des patients avec délirium
comporte différents volets d’intervention afin
de prodiguer un traitement médical
immédiat, d’assurer la sécurité du patient
ainsi que sa récupération fonctionnelle
lorsque possible.
Trzepacz, Am Psych Ass Practice Guideline, 1999
Principes d’intervention nonpharmacologique
 Correction des facteurs étiologiques tant
que possible.
 Organisation de l’environnement
physique
 Soutien au patient, à sa famille et ses
proches
 Éducation au patient, à sa famille et ses
proches
Interventions de soutien et
environnementales: la personne malade









Adopter une attitude apaisante , sécurisante et
tolérante.
Parler d’un ton calme pour rassurer.
Communiquer clairement: un message à la fois,
phrases courtes, consignes claires.
Annoncer les interventions techniques.
Répéter les consignes, les informations.
Ramener l’attention sur le présent et corriger
doucement
les
mauvaises
perceptions
(hallucinations, délires, désorientation)
Soutenir l’expérience émotionnelle.
Stimulation diurne pour favoriser le sommeil de nuit
« Encadrer » le patient s’il ère plutôt que le
restreindre
Interventions de soutien et
environnementales: les proches
 Rassurer les proches en expliquant qu’il s’agit



d’une complication médicale.
Guider les proches sur les attitudes
sécurisantes et aidantes à avoir face aux
symptômes (réorientation dans le réalité,
stimulation cognitive, assistance aux AVQ
pour le confort).
Corriger
les
mésinterprétations
de
symptômes.
Permettre l’expression des sentiments
(panique, tristesse, inquiétude, colère,
désarroi, gêne).
Intervention environnementale et
de soutien
•Programme de réorientation cognitive
(réorientation trois fois par jour, stimulation
cognitive via la conversation, calendrier,
identification claire des soignants)
•Évitement de la désafférentation (lunettes, appareil
auditif, aides à la communication écriteou par
pictogramme ect..)
Inouye S.K., Ann Med 2000, JAMA 1996, NCI 2014
Histoire de cas




Du Risperdal jusqu’à 1,5 mg po die a été tenté seul et
en association avec du Nozinan ad 8mg po die
De l’Haldol ad 4mg po die a aussi été tenté en
remplacement du Risperdal toujours avec le Nozinan
PRN
Lors d’épisodes d’agitation plus intense du Versed
2mg a été utilisé mais avec une accalmie d’environ 1
heure dont monsieur se réveille de nouveau tonique,
désorganisé
Monsieur demeure confus, agité, inconfortable, sa
famille espère toujours que vous puissiez lui
prodiguer un apaisement: ils ont encore des choses à
se dire…
Question
Vous allez donc:
A- Augmenter les doses de Nozinan s/c régulièrement (10-20 Q 6H) en continuant
d’ajouter du Versed au besoin s’il est encore agité.
B-Préparer sa famille à une détérioration finale de sa maladie et à la nécessité de
faire dormir pour contrôler ses symptômes réfractaires
C- Changer le Nozinan rég. pour reprendre l’Haldol à dose plus élevée (2 – 3mg q 6H
rég. avec des PRN de Nozinan mais à dose plus élevée (10 mg) en conservant l’usage
du Versed mais seulement si le Nozinan n’a pas été efficace
D- Vous songez à tenter de l’Olanzapine sous-cutané
Principes d’intervention
pharmacologique
 Les antipsychotiques sont le traitement de
choix.
Haldol (NEC I)- demeure le plus utilisé
Flexibilité face à ses voies d’administrations multiples(po-S/c-iv)
 Les antipsychotiques atypiques sont aussi un
traitement approprié et validé:
Olanzapine (NEC I)- utilisation s/c de la forme IM décrite en soins pall.
Risperdal (NEC I)
 Moins de données sur l’efficacité de la
Quétiapine (NEC II-III) et de l’Aripripazole (NEC-III)
Breitbart et al., 1996, Cochrane Review 2012, NCI 2014,
Autres neuroleptiques dont
l’usage est rapporté:
Zuclopenthixol (Clopixol)
Loxapine
Autres médications rapportées:
Dexmedetomidine
Méthylphénidate
Usage déconseillé:
Rivastigmine
Donépézil
Bush SH et al. JPSM 2014
Principes d’intervention
pharmacologique
 Les dosages d’antipsychotiques utilisés
varient selon le type de délirium:
Hypoactif: Haldol 1,5 mg die +PRN 0,3
Mixte: Haldol 2,1 mg die + PRN 0,5
Hyperactif: Haldol 7,7mg die + PRN 1,5
 La dose utilisée est souvent plus
influencée par l’expérience et la
détresse des cliniciens que l’intensité
des symptômes.
Hui D. et al., 2010
Hui D. et al. JPSM 2014
Principes d’intervention
pharmacologique
Nom générique
Dosage quotidien approximatif et voie
d’administration
Zuclopenthixol
50-150 mg IM Q 48-72H (max. 400
mg en 4 inj.)
Loxapine
10 -200 mg
Méthotriméprazine
12,5mg -
Olanzapine
2.5-10 mg chaque 12 hr
Rispéridone
0,25 à 6 mg chque 12H
Quéthiapine
100-800 mg par jour PO
Principes d’intervention
pharmacologique
 Effets secondaires des antipsychotiques:
•
Extra-pyramidaux (rigidité, tremblements, troubles à
la marche)
•
•
•
•
•
•
Anticholinergiques (bouche sèche, constipation)
Sédation
Hypotension orthostatique
Convulsions
Dysfonction hépatique
Changement du segment QT
Principes d’intervention
pharmacologique
Indication d’utilisation des PRN:
1.
Apparition de nouveaux symptômes
2. Augmentation des symptômes
3. Augmentation de la détresse associée aux
symptômes
4. On ciblera particulièrement les symptômes
suivants: anxiété, idées délirantes,
hallucinations, agitation motrice,
comportements inappropriés
Principes d’intervention
pharmacologique
Indication d’utilisation des PRN:
5. Le délai de début d’action de
l’antipsychotique varie de 10 à 30 minutes
selon la voie d’administration.
6. On répète généralement les PRN par
intervalle de 1 heure selon la réévaluation
de la symptomatologie.
7. L’usage pro-actif plutôt que réactionnel de la
médication est fortement encourage.
Les benzodiazépines
 Ont une utilité multifonctionnelle en soins palliatifs
(impatience motrice,dyspnée,insomnie,nausées,
agitation, anxiété)

Demeure à utiliser avec précaution dans le contexte
du délirium en raison de sa contribution étiologique
au syndrôme.

Peut contribuer à la perpétuation du délirium et
augmenter l’agitation (paradoxale ou non)

Essentielles seulement au traitement du sevrage à
l’alcool ou aux BZD.

À utiliser en association avec un neuroleptique
Grassi L et al. CPR 2015; Côté A et Néron A Bulletin RSPQ 2014
Principes d’intervention
pharmacologique: la sédation
 À utiliser en contexte de symptômes réfractaires soit
un délirium ne s’étant pas amélioré par les
interventions optimales.

Le délirium hyperactif réfractaire est une des
indications cliniques les plus fréquentes pour l’usage
de la sédation palliative.

Dans les derniers jours de vie, suite à une décision
concertée en équipe et avec les proches.

Le délirium hyperactif réfractaire est une des
indications cliniques les plus fréquentes pour l’usage
de la sédation palliative.
Processus décisionnel pour le traitement du
délirium de toute fin de vie
Bush SH et al. JPSM 2014
Conclusion
 Le délirium est la complication
psychiatrique la plus fréquente en fin de
vie.
 Son étiologie est le plus souvent
multifactorielle où la médication joue
un rôle important.
 Le délirium peut être dépisté et identifié
dans ses symptômes précoces ce qui en
facilite la prise en charge
Conclusion
 La prise en charge du délirium est à la
fois pharmacologique et nonpharmacologique.
 Les interventions nonpharmacologiques visent à limiter
l’agitation, maintenir le confort et offrir
du soutien.
 Les interventions nonpharmacologiques incluent aussi
l’éducation et le soutien aux proches
Conclusion
 L’intervention
pharmacologique
s’effectue principalement à l’aide
d’antipsychotiques.
 Les antipsychotiques typiques ou
atypiques peuvent être utilisés pour le
contrôle des symptômes du delirium.
 L’usage des BZD peut être considérée
dans le traitement du delirium sévère
mais toujours en addition à un
neuroleptique
Conclusion
 L’utilisation de neuroleptiques plus
sédatifs ou la sédation palliative sont
souvent envisagés lors de délirium
hyperactif réfractaire au traitement
optimal.