2013-uz elke-fr

PRISE EN CHARGE DU DELIRIUM
APPRoCHE UNIfoRMISéE DE LA PRobLéMAtIqUE DE DELIRIUM
CHEz LE PAtIENt GéRIAtRIqUE HoSPItALISé
tRAItEMENt MEDICAMENtEUX
DU DELIRIUM MULtIfACtoRIEL
tRAItEMENt MEDICAMENtEUX
DU DELIRIUM DE SEVRAGE
Une information exhaustive sur les différentes étapes de la prise en charge du délirium est disponible sur le
site suivant : www.deliriummodule.be et https://wiki.belrai.org
Identier le patient à haut risque de délirium
1. Patients avec troubles cognitifs, traumatismes cérébraux ou antécédents
de délirium.
2. Présencede2ouplusdefacteursderisquesuivants:âge≥70ans,maladie
 sévère,immobilité,dépendancedesoins,décitsensoriel(audition,vue),abus
 d’alcooloudemédicamentset/ouusageprolongédemédicationpsycho-active,
 polypharmacie,déshydratationet/oumalnutrition,affectionschroniquesmultiples.
3. Lerisquededéliriumestmajoréparl’usagedemoyensdecontentionphysique,
les sondes vésicales et autres facteur immobilisants.
Implémenter des mesures préventives
1. Attention à
 a. unbonéquilibrehydrique
b. un traitement adéquat de la douleur
c. la stimulation sensorielle
 d. unclimatdeconanceetuneapprocherespectueuse
e. la continuïté des soins
2. Traitezlarétentionurinaireetl’impactionfaecale
3. Mobilisez le patient aussi rapidement que possible
4. Utilisezl’échelleEDODpourévaluersystématiquementlasituationmentaledu
 patient(l’échelleEDODestdisponiblesurwww.deliriummodule.bemodule6)
Identiez les facteurs de causalité
1. Déliriumdesevrageenconséquenced’unarrêtbrutald’alcool,denicotineet/ou
 demédication(surtoutlesbenzodiazépines).
2. Ledéliriummultifactorielestlaplupartdutempslaconséquenced’unou
 plusieursproblèmessomatiquessous-jacents.
Observez et rapportez
1. Lesparamètresvitaux,lessignesd’infection,dedéshydratation,ladouleur,
 laglycémie,unincidentdechute.
2. Examenscomplémentaires(anamnèse,examenclinique,laboavectoxicologie,
 examend’urines,radiographie,ECG)enfonctiondutableauclinique.Une
 bonnecollaborationetcommunicationentrelepersonnelinrmieretlemédecin
 estessentiel.Lesobservationsinrmièressontlabased’uneévaluation
appropriée par le médecin.
Traitement non-médicamenteux
1. Favorisezl’orientationdansletemps,l’espaceetparrapportauxpersonnes
2. Consacrezuneattentionsufsanteàl’hydratationetàl’alimentation
3. Diminuez,remplacezouarrêtezlesmédicationssuspectes
4. Soignez pour un encadrement calme, la continuité des soins, les lunettes
 etappareilsdentaires,desphotosdefamilledanslachambre,unemobilité
 sufsante,etc...
5. Encasd’agitationsévère:approchezlepatientdemanièrecalme,claireet
 rassurante:nelelaissezpassanssurveillance,n’utilisezdecontentionphysique
 qu’enextrêmenécessité
Actuellement, il n’y a pas d’évidence probante pour l’usage d’une prévention
médicamenteuse du délirium multifactoriel.
Contre-indications aux antipsychotiques
• Pressionarétriellesystolique<100mmHg
• PatientatteintdeMaladiedeParkinsonoudedémenceàcorpsdeLewy
• Hypersensibilitéconnueouantécédentsd’effetssecondairessévèressur
 antipsychotiques
• Antécédentsdetroublesdurythmeventriculairesévère(brillationoutachycardie
 ventriculaire)
• QTc>500ms
Schéma de dosage de l’Haloperidol
Sévérité du délirium doSe d’Haloperidol
Délirium léger ou modéré • haloperidol1mgperos(efcaceseulement
  après>60min.)lesoirencasd’agitation
nocturne
• haloperidol1mgperoslematinetlesoir
  siprésenceégalementd’agitationdiurne
• dose maximale journalière de 4 mg per os
  en2prises(parex.1/3deladoselematin
  et2/3deladoselesoir
• le plupart des personnes âgées répondent
  àunedosetotalede1à2mgd’haloperidol
 Sinécessaireladosed’haloperidolpeutêtre
 administréei.m.(efcaceen30’)oui.v.
 (efcaceen15’):3mgd’haloperidolperosest
équivalent à 2 mg en parentéral
Délirium sévère• haloperidol2,5mgà5mgi.m.oui.v.
  endosed’attaque
• siaprèsévaluationcliniquel’effetest
  insufsant,haloperidol2,5mgi.m.oui.v.
  àrépéteraprès60’jusqu’àunedose
  maximalede10mg
• sinécessaire(parex.agressivitésévère)du 
  lorazepam1à2mgperospeutêtreassocié
• encasdecontrôleinsufsant,consultezune 
expertise disponible
Antipsychotiques atypiques
Lesdosesmaximalesreprisesci-dessoussontrarementindiquéeschezlapersonneâgée
• olanzapine(Zyprexa
® )2,5àmax.10mgperosparjourenuneprise
• risperidone(Risperdal
®)1àmax.4mgperosparjourenuneoudeuxprisesselon
la dose
• quetiapine(Seroquel
®)25àmax.200mgperosparjourenuneoudeuxprisesselon
la dose
Attentionaurisqued’hypotensionaveclarisperidoneetquetiapine.
EncasdedémenceàcorpsdeLewyetdeParkinsonlaquetiapineestlepremierchoix.
Les benzodiazépines à longue durée d’action (Valium
® et Tranxène ® )
sont contre-indiquées chez le patient à profil gériatrique, à haut risque
de dépression respiratoire, et chez le patient présentant une fonction
hépatique altérée.
Chez ces patients, une benzodiazépine à courte durée d’action doit
être préférée, telle que le Lorazepam et à la plus petite dose possible.
Le Lorazepam n’a pas de métabolite actif, ni de métabolisation
hépatique (élimination rénale).
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tRAItEMENt MEDICAMENtEUX
DELIRIUM MULtIfACtoRIEL
Patient à risque ?
Implémentez des mesures préventives
Soyez attentif aux signes avant-coureurs
de délirium de tout
Utilisez l’échelle EDOD pour observer
systématiquement l’état mental du
patient ( l’échelle EDOD est disponible sur
www.deliriummodule.be, module 6)
EDODscore≥3
oufluctuations
signicativesduscore
DéLIRIUM DE SEVRAGE DéLIRIUM MULtIfACtoRIEL
• RéalisezleConfusion
 AssessmentMethod
(CAM disponible sur www.
deliriummodule.be, module 6)
• Faites le diagnostic
 différentiel(délirium,
 démence,dépression)
Y a-t-il une notion d’usage d’alcool, benzo-
diazépines ou autres substances (incl. nicotine) ?
• Commencezuntraitement
médicamenteux (voir délirium de sevrage)
• Envisagezaussiuntraitementnon
médicamenteux et des mesures
supportives
• Commencezuntraitementcausal
• Commencezuntraitementnon
médicamenteux
• Implémentez des mesures
supportives
• Initiezpouruneformehyperactive
de délirium un traitement
médicamenteux (voir délirium multifactoriel)
Evaluez le résultat thérapeutique
au moyen de l’échelle EDOD
Informez la famille du décours et du traitement
du délirium
Prévoyez un entretien d’information avec le
patient à la résolution du délirium
Déterminezlerisquededélirium:
Identiezetlistezles
facteurs de risque prédisposants
SI
SI
DELIRIUM
NoN
DELIRIUM
CoNfIRME
Contre-indicationauxantipsychotiques?
Halopéridol
à dose dépendante
del’étatd’agitation
Contrôlesufsantdessymptômes?
RéadministrezleLorazepam
après1à2havecmax4mg/j
Réduiresurquelquesjours
en fonction de la clinique et
de la réévaluation
Stoppez le Lorazepam
DELIRIUM DE SEVRAGE
Lorazepam0.5à1mgp.o.
Contrôlesufsantdessymptômes • Encasdesymptômes
 extrapyramidauxenvisagezune
réduction de dose ou passez à un
 antipsychotiqueatypique
• Ne majorez la dose quotidienne
 quesouscontrôled’unECG
• Il est indispensable de monitoriser
en permanence les effets et de
 n’adapterlesdosesqu’après
 évaluation(startlowgoslow)
• Maintenezladoseefcace2à3
 joursetessayezles3à5jours
suivants de diminuer en fonction de
la clinique
Consultezunexpert
Schémaderéduction
sur1semaineenfonction
de la clinique
Alcool ou benzodiazepine Nicotine
Contrôledessymptômes?
• Administrez la moitié de la dose initiale
après120min.sip.o.ou30à60min
si i.v. avec unmaximumde4mg/jour
• Consultezunexpertdisponible
oUI
oUI
oUI
oUI
oUI
oUI
NoN
NoN
NoN
NoN
NoN
NoN
Nicotineenpatch
(dosede7,14ou21mgpar24h)
Lorazepam0.5à1mgp.o.oui.v.
+Thiamine100mg/jp.o.oui.v.encas
d’abusd’alcool
GEStIoN DU DELIRIUM tRAItEMENt MEDICAMENtEUX
DU DELIRIUM DE SEVRAGE
Réévaluez le risque de délirium
chaque semaine ou lors de tout
changement de l’état de santé
Implémentez des mesures préventives
Ces recommandations ont été réalisées par le Collège de Gériatrie
en collaboration avec des experts dans le domaine du délirium. Il est de
l’entière responsabilité de l’équipe soignante d évaluer l’applicabilité,
les contre-indications et les possibles effets secondaires de ces propositions,
et sur base de nouvelles preuves disponibles.
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