4 ème étape

4ème Congrès 20 –21 octobre 2005 St Denis
Analyse ALARM
MJ Darmon
JF Quaranta
CVSGDR - QSI

4ème Congrès 20 –21 octobre 2005 St Denis
Principe général
Erreurs de Système
=
Facteurs Latents
Erreurs Humaines
=
Facteurs actifs
Décès
4ème étape
Proposition de mesures correctives
3ème étape
Identification des erreurs système
2ème étape
Identification des défauts de soins
1ere étape
Reconstitution chronologique des faits

4ème Congrès 20 –21 octobre 2005 St Denis
Préalables
Légitimité et indépendance de l’équipe
Équipe pluriprofessionnelle et pluri
catégorielle
Approche non pénalisante
Définition des critères de choix des
EI(G) à analyser
Structuration d’outils pour la conduite
de l’analyse

4ème Congrès 20 –21 octobre 2005 St Denis
1ère étape
Reconstitution chronologique de tous
les faits et actes précédant
l’évènement
Reconstitution factuelle et non
interprétative

4ème Congrès 20 –21 octobre 2005 St Denis
2ème étape
Identification défaut de soins
–Acte ou situation survenue au cours de
l’hospitalisation, dont la qualité est jugée
insuffisante par rapport à la norme
attendue (réglementation, bonnes
pratiques
–DDS peut être médical, infirmier,
individuel, de groupe, erreur humaine