Groupe de travail des SSR en Addictologie - E

2ème ASSEMBLEE
GENERALE
Paris
23 septembre 2009
Groupe de travail des SSR en Addictologie
Groupe de travail des SSR en
Addictologie
1.Recensement des SSR en addictologie et carte de France
par François PAILLE et Marc KUSTERER;
2.L’évolution de la règlementation dans ce secteur par
Catherine MIFFRE;
3. Réforme de la tarification et T2A SSR par Marc KUSTERER
et Catherine MIFFRE;
4 . Les projets de SSRA « cognitifs » par Frédéric PINTON.
Groupe de travail des SSR en
Addictologie
Recensement des SSR en addictologie et carte de France:
La situation actuelle est d’environ:
1.
1 193 lits FEHAP sur 31 structures (privé non lucratif);
 657 lits FHP (privé) sur 14 structures;
 391 lits FHF sur 22 structures (public);

64 lits UGECAM sur 3 structures (anciennes structures
gérées par les CRAM);
soit un total de 2 305 lits sur 70 structures (sourcesCOPAAH, SFA,

FNESAA).
Plusieurs ARH ( Franche-Comté, Lorraine,Ile de France,…) ont
prévu des créations dans le cadre des SROS SSR révisés
et des procédures d’autorisation en octobre-novembre 2009.
création François PAILLE
CSSRA
Structure Publique
Structure PSPH
Structure UGECAM
Structure privée
CSSR
CHRS
Groupe de travail des SSR en
Addictologie
2. L’évolution de la règlementation dans ce secteur (par
Catherine MIFFRE):
Circulaire DGS/6B/DHOS/02 n°20076203 du 16 mai 2007:
relative à l’organisation du dispositif de prise en charge
et de soins en addictologie :
La filière hospitalière est organisée en 3 niveaux :
- niveau 1 : niveau de proximité
- niveau 2 niveau de recours : dont SSRA
- niveau 3 niveau de référence régionale

Groupe de travail des SSR en
Addictologie
2. (suite)
Texte non opposable
 Circulaire n° DHOS/02/2008/299 du 26 septembre 2008 relative à la
filière hospitalière de soins en addictologie:
Elle précise les rôles et les articulations de chaque filière de soins par des
référentiels de prise en charge et de soins aux personnes .
•
annexe 6 : référentiel d’organisation des soins des SSR Addictologie :
Cette annexe a été élaborée en concertation avec les professionnels, elle
définit :
- la place et les missions des SSR
- les modalités de prise en charge
- la place dans la filière addictologique hospitalière
- l’implantation géographique
- les moyens de fonctionnement
Groupe de travail des SSR en
Addictologie
2. (suite)


Textes opposables
Décret n° 2008-376 du 17 avril 2008 (décret en D) - conditions techniques de
fonctionnement applicables à l’activité de soins de suite et de réadaptation :
générales
d’organisation
pour
l’ensemble
•
Précise les conditions
établissements SSR
des
•
Décrit les conditions particulières à 9 prises en charge spécialisée dont : les
affections liées aux conduites addictives
Groupe de travail des SSR en
Addictologie
2. (suite)


Textes opposables
Décret n° 2008-377 du 17 avril 2008 (décret en R) - relatif aux conditions d’implantation
applicables à l’activité de soins de suite et de réadaptation :
Décrit les conditions d’autorisation d’exercer une activité SSR d’une façon générale:
l’établissement doit être en mesure d’assurer :
- les soins médicaux, la rééducation et la réadaptation afin de limiter les handicaps et de
prévenir l’apparition d’une dépendance et de favoriser l’autonomie du patient
- des actions de prévention et d’éducation thérapeutique du patient et de son entourage
- la préparation et l’accompagnement à la réinsertion


fixe le calendrier :
- avant le 21 octobre 2009 : SROS volet SSR doit être publié par l’ARH
- dans les six mois suivants cette publication : fixation des fenêtres de dépôt de
dossier de demande d’autorisation par l’ARH : les établissements peuvent poursuivre
leurs activités dans l’attente de la décision sur leurs dossiers
- après autorisation, l’établissement a deux ans pour se mettre en conformité
Groupe de travail des SSR en
Addictologie
2. (suite)


Texte non opposable
Circulaire n° DHOS/01/2008/305 du 03 octobre 2008 relative aux décrets du 17 avril
2008 réglementant l’activité de soins de suite et de réadaptation
Elle donne des précisions sur la structuration de l’activité SSR, son organisation …
Elle est complétée par des annexes :
- annexe 1 : l’admission en structure de SSR
- annexe 2 : coordination territoriale en SSR
- annexe 3 : fiches de prise en charge spécialisée en SSR :
dans l’ annexe 3, la fiche H est consacrée :
à la prise en charge des affections liées aux conduites addictives :
- décrit brièvement les objectifs de la prise en charge, l’orientation, les typologie
des patients, les compétences et la continuité des soins,
- vient s’ajouter au référentiel spécifique à l’addictologie de la circulaire précitée du
26 septembre 2009
Groupe de travail des SSR en
Addictologie
2. (suite)


Texte non opposable
Circulaire n° DHOS/01 n°00 477 du 27 avril 2009 : point sur la réforme SSR
Cette circulaire, destinée aux ARH apportant des précisions sur les conditions
d’interprétation et d’application des deux décrets d’avril 2008, est très critiquée car :
ne se limite pas à une simple interprétation
•
crée de nouvelles obligations
Par exemple, en ce qui concerne les SSRA :
- les moyens précisés dans la fiche technique H de la circulaire du 03 octobre 2008
représenteraient un niveau d’équipement minimal. Or, seul un décret peut fixer de telles
normes.
En conséquence, dans les dossiers d’autorisation, seules les normes au paragraphe 11 du
décret n° 376 du 17 avril 2008 sont opposables. Par contre, pour le CPOM, l’ARH pourrait
mettre en relation les indicateurs d’encadrement et les tarifs…
•
Groupe de travail des SSR en
Addictologie
3. Réforme de la tarification et T2A SSR:
 L’objectif définitif de la T2A SSR est de créer un modèle
cible pour tarifer l’activité .
Elle passe par un modèle de transition : à partir des
déclarations du PMSI SSR, essayer de définir les
indicateurs de lourdeur des patients permettant de revoir la
distribution des moyens.

Pour cela quatre compartiments sont distincts:
- Activité
- Médicaments
- MIGAC – MERRI
- Plateau technique
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Addictologie
3. (suite)
compartiment 1 : ACTIVITÉ
 Est modulée par les Indicateurs de Valorisation de l’Activité
( IVA )
 Il s’agit de construire un modèle basé sur les GMD Groupes
de Morbidités Dominantes
au lieu des GHM ( Groupe Homogène de Malades)
Chaque semaine, l’établissement établit un classement en :
- CMC ( 12 Catégories Majeures Cliniques )
- GMD (Groupe de Morbidités Dominantes) : 70 GMD
possibles

Groupe de travail des SSR en
Addictologie
3. (suite):
compartiment 1 : ACTIVITÉ
 VALORISATION par semaine (RHA)
 points par GMD
+ points Classe d’âge
+ points Comorbidités
+ points Type de prise en charge
+ points Type d’hospitalisation
+ points Dépendance physique
+ points Dépendance cognitive
+ points Activité de rééducation ( CDAR )
= TOTAL POINTS IVA ( Indicateur Valorisation Activité)
à multiplier par le nombre de jours de présence dans le RHA
Groupe de travail des SSR en
Addictologie
Nombre de points de base
dans les principaux GMD en addictologie
558,1 pts
13002
Dépendance et troubles mentaux organiques induits par des substances psychoactives, âge supérieur à 18 ans
13001
Démence, schizophrénie et retard mental, âge supérieur à 18 ans
13003
Troubles dépressifs et anxieux, âge supérieur à 18 ans
806,4 pts
13020
Autres troubles mentaux, âge supérieur à 18 ans
934,6 pts
40022
Réadaptation et réinsertion, âge supérieur à 18 ans
628,6 pts
1056,2 pts
En fonction du GMD le nombre de points est différent
Stratégiquement : choisir la pathologie que vous souhaitez faire
apparaître (soit le problème d’addiction, soit la pathologie
psychiatrique associée)
GMD 13-002: « dépendance et troubles mentaux organiques liés à une substance psychoactive ; âge > 18
ans »
Ex patient 1: âge : 45 ans
Type hospitalisation: complète
FP : pas de réadaptation fonctionnelle
Diagnostic associé: 0 ; CCAM = 0
MP : alcoolo- dépendance
Dépendance physique: 0
AE : Dépendance cognitive: 0
Activités de rééducation , réadaptation: 3
(SM, RL30: rééducation motrice
NP, DT03: séance de psychothérapie individuelle
RI, PV23: mise en situation de travail du patient en vue d’une évaluation, d’une rééducation,
d’un (ré)entrainement, pondération 60
2 X CO, DT04: psychothérapie de groupe )
Base
GMD
GMD
13002
AGE
18
-29
558,1
102,6
30
59
60
- 74
0
0
DEP
DEP
Nb
Ph
Co
Arr
Comorbidi
té
Hosp.
Non
>
HC
RF
H
P
-
0
43,4
RF
75
0
FPC
55.2
18.3
93.7
558,1 + 0 + 0 + 0 + ( 3 x 93,7) + 0 + 43,4 = 882.6 points/ jour de présence
Estimation valeur du point IVA national en 2008 : x 0,1536 € = 135,57 €/ Jour
60.3
-
Groupe de travail des SSR en
Addictologie
3. (suite) Sans anticiper sur le thème suivant des SSRA
« cognitifs », ce modèle pose plusieurs problèmes pour
valoriser l’addictologie:




l’algorythme pour accéder au GMD 13 020 « Autres troubles mentaux »
ne nous est pas accessible, alors que ces troubles représentent environ
30% de notre population;
du fait de la pondération, les actes de rééducation-réadaptation sont
plafonnés à 3 points alors qu’ils représentent une part importante de nos
programmes thérapeutiques;
Les TSO, les antipsychotiques et les antidépresseurs ne sont pas dans
la liste des molécules onéreuses pour le compartiment « médicament »;
La valorisation des SSRA « cognitifs » n’est pas possible car les
démences alcooliques ou d’origine toxique ne sont pas dans la liste
fermée des diagnostics associés qui rapportent 60,3 points IVA.
Groupe de travail des SSR en
Addictologie
3. (suite):

L’ ENC : l’Etude Nationale de Coûts va servir de base pour
fixer la valeur du point : l’étude en cours est très discutée (pb. de représentativité de
l’échantillon,…)
Les autres compartiments sont en cours de
construction : - Médicaments
- MIGAC – MERRI
- Plateau technique

Le calendrier évolue :
- TARIF 2009: modulation de 2% par les indicateurs IVA
- TARIF 2010 : proposition DHOS
- Tarification actuelle
- Modulé par indicateurs IVA

 Mise en place T2A SSR en 2012
Groupe de travail des SSR en
Addictologie
3. (suite):
En conclusion
La réforme de l’activité de soins SSR et celle sur l’addictologie, attendues
depuis longtemps, viennent modifier en profondeur le dispositif
réglementaire de l’activité SSRA.
Les structures et les autorités sanitaires locales découvrent ces
nouvelles règles.
Les enjeux pour les SSR sont importants :
- nouvelles autorisations,
- nouvelle tarification.
C’est la raison pour laquelle, le COPAAH, notamment le groupe de
travail SSRA, doit être un interlocuteur des autorités sanitaires, un
soutien des SSRA dans leurs démarches de reconstruction, une force
de proposition au sein des instances nationales et régionales
d’addictologie.
Groupe de travail des SSR en
Addictologie
4 . Les projets de SSRA « cognitifs » par Frédéric
PINTON, Médecin –Chef du CSSRA « La
Gandillonnerie » à 86 350 PAYROUX, dans la
Vienne: