Demande d`intervention de l`assurance pour la prestation
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F-Form-I-05 FORMULAIRE F-Form-I-05 Demande d’intervention pour obtenir une intervention de l’assurance obligatoire dans le coût de la prestation relative à l’utilisation d'un ou plusieurs cathéters de dilatation, de matériel de fenestration ou de septation, de matériel d'occlusion, d'implants et d’accessoires, à l'occasion de la prestation 589455-589466 de la nomenclature, pour lequel un accord du Collège des médecins-directeurs est nécessaire (Veuillez remplir ce formulaire en caractères d’imprimerie) A envoyer au : Médecin-conseil qui envoie la demande au Collège des médecins-directeurs (INAMI, à l’attention du président du Collège des médecins-directeurs, Guffenslaan 33, 3500 HASSELT) Identification de l’établissement hospitalier/médecin spécialiste Nom de l’établissement hospitalier : ………………………………………………………………… N° d’identification INAMI de l’établissement hospitalier : 710_ _ _ _ _ Nom et prénom du médecin spécialiste : …………………………………………………………… N° INAMI du médecin spécialiste : ………………………………………………………………….. Adresse Email : ……………………………………………………………………………………….. Téléphone (secrétariat du service) : ………………………………………………………………… Identification du bénéficiaire Nom : …………………………………………………………………………………………………… Prénom : ……………………………………………………………………………………………….. Numéro d’identification au Registre National : …………………………………………………….. Date de naissance : …………………………………………………………………………………... Sexe : …………………………………………………………………………………………………… Code postal : …………………………………………………………………………………………. Organisme assureur : ……………………………………………………………………………….. Date de l’intervention : ……./……./………. 1 F-Form-I-05 Demande d'intervention de l'assurance pour la prestation 159471-159482 1. Rapport Diagnostic: cardiaque: ………………………………………………………………………..…… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… Diagnostic: non cardiaque: ………………………………………………………..…………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… Interventions cardiaques: ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………….………………………………..…… Longueur:……………….. Poids:…………………………. BSA:……………………….. Indication pour cathéterisme (veuillez cocher l’indication): o o o o o o Interventions crosse de l’aorte Interventions vaisseaux sanguins pulmonaires (au-dessus de jonction sino-tubulaire) Interventions RVOT (jusqu’au tronc AP) Interventions intracardiaques (faire-fermer des fenestrations, Rashkind, ) Divers: autre cœur droite (tuteur VCI – VCS, …) Divers: autre cœur gauche (fistule coronaire, tuteur VP, .. . ) Prémédication – anesthésie:……………………………………………………………………………….. Voie d’accès:………………………………………………………………………………………………… Positionnement du cathéter:…………………………………………………………………………………. Données de cathéterisme cardiaque: Lieu Syst Pression mm Hg Diast O2 saturation % Mean 2 F-Form-I-05 Angiocardiographie:……………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… Procédure (y compris la description du matériel utilisé):…………….…………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… Complications:………………………………………………………………………………………………… Durée scopie:……………………………………….. Dose scopie:………………………………………… Conclusion: ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… 2. Cathéter(s) utilisé(s), matériel et implants (type et prix) La prestation 159471-159482 ne peut pas être cumulée avec les prestations 159390-159401, 159412-159423,159434-159445 et 159456-159460. Pour les produits qui doivent être notifiés, le numéro de notification doit être mentionné. 2.1. Matériel de dilatation Sont compris : - cathéters à ballon (tout cathéter avec ballon, y compris ballon "vasculaire", ballon "coronaire", "ballon de mesure", …) - dilatator sheats coniques : type Mullins sheat - cutting balloon - blade septectomie catheter Matériel de dilatation Prix (TVAc) 2.2. Matériel de ponction Sont compris : - aiguille Brockenbrough - cathéter de fulguration : Cerablade, ... - cathéter électrique stearable (comme lors d'un examen électrophysiologique) 3 F-Form-I-05 Matériel de ponction Prix (TVAc) 2.3. Stents (classique/covered) Stents Prix (TVAc) et numéro de notification 2.4. Matériel d'occlusion - Sont compris : occlusion totale : coils, foam, particules prothèse: cf ASD, VSD, ODB flow restrictors: fenestrated ASD device Matériel d'occlusion Prix (TVAc) et numéro de notification 2.5. Autre matériel Autre matériel Établi à (lieu) Prix (TVAc) le (date) .……../…………/……… Nom, prénom, signature et cachet du médecin-spécialiste : 4
