Feuille de consentement Titre du projet d’expérimentation : Les substituts de repas Explication de l’objectif : Ce projet d’expérimentation réalisé dans le cadre du cours d’Intégration vise à déterminer les effets d’un régime hypocalorique composé de substituts alimentaires sur la glycémie, le taux de cholestérol et la tension artérielle d’une personne. Exigences de l’expérimentation : En participant à ce projet, vous devez assurer une disponibilité durant 2 semaines consécutives, en l’occurrence du 11 mars au 25 mars 2009. Pendant la première semaine (à partir du mercredi 11 mars), vous devrez noter tout ce que vous mangerez, tout en ne modifiant pas votre alimentation habituelle. Durant la deuxième semaine (à partir du mercredi 18 mars), vous devrez suivre le régime bien établi que nous vous remettrons composé de substituts de repas. Durant cette même semaine, vous devrez vous présenter le lundi, le mercredi et le vendredi matin à 7 heures et vingt, en étant à jeun afin que l’on fasse les prélèvements et les tests. Par la suite, vous consommerez une barre déjeuner et nous referons la prise de données. Notez que nous nous engageons à vous fournir tous les substituts alimentaires, mais que le reste des aliments qui vous seront suggérés seront à vos frais. Cependant, vous ne serez en aucun cas dans l’obligation de faire l’achat de ce qui sera écrit sur la liste d’épicerie que nous vous fournirons. Selon votre budget personnel et votre aise, vous pourrez remplacer les aliments par tout autre produit que vous jugerez équivalent en continuant de noter ce que vous mangez. Notre engagement envers vous: Nous nous engageons à respecter votre anonymat tout au long de ce projet d’expérimentation et vous assurons que les résultats de vos prélèvements demeureront totalement confidentiels. Si vous acceptez ces exigences et vous engagez à les respectez durant la période prévue pour l’expérimentation, veuillez apposer votre signature à l’endroit prévu à cette fin. Signature:_________________________ Date:_____________________________ Commentaires: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Profil des ressources humaines Projet d’expérimentation en intégration Nombre de personnes total: 3 personnes Répartition des ressources humaines par catégorie d’âge: 18 à 25 ans : 3 personnes (avec régime en substituts alimentaires) + 2 personnes (avec régime équilibré) + 2 personnes (sans restrictions: éléments de contrôle) Procédure de l’expérimentation (horaire): Trois fois par semaine, le lundi, le mercredi et le vendredi, les cobayes arrivent à 7 heures et vingt en étant à jeun pour prendre une première prise de données (profil général de la personne, pression artérielle, test de glycémie et cholestérol). Ensuite, ces cobayes doivent consommer les aliments qui leur seront indiqués (substituts alimentaires). Ils passeront dans les 15 minutes qui suivront, le test de glycémie pour une deuxième fois. Questionnaire Nom:__________________________ Prénom:________________________ Ce questionnaire vise à déterminer votre condition ainsi que votre état d’esprit de la journée pendant laquelle les prélèvements sont effectués. Ces informations nous permettrons de cibler les facteurs autres que l’application du régime alimentaire qui pourraient être en cause et modifier les résultats obtenus. Questions 1- De manière générale, comment vous êtes-vous senti(e) au cours des derniers jours (stress, fatigue, excitation, tristesse, maladie(s), sommeil, etc.)? ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 2- Avez-vous consommé des aliments très riches en gras et en sucre au cours des derniers jours (chocolat, croustilles, patates frites, fast-food, friandises, etc.)? ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 3- Avez-vous ressentit la faim plus qu’à l’habitude au cours des derniers jours? Si oui à quels moments de la journée? ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 4- Considérez-vous votre sommeil comme étant réparateur et suffisant pour vos besoins quotidiens? Encerclez votre réponse Oui Non Indiquez votre nombre d’heures de sommeil moyen: _____________ 5- Comment qualifieriez-vous votre niveau d’activité physique? Encerclez votre réponse Faible Moyen Élevé Très élevé 6- Comment qualifieriez-vous votre consommation d’alcool hebdomadaire? Encerclé votre réponse Faible Moyen Élevé Très élevé 7- Êtes-vous un fumeur ou une fumeuse? Encerclez votre réponse Oui Non Si oui, combien de cigarettes par jour fumez-vous? ____________ Renseignements relatifs sur la santé 1- Prenez-vous des médicaments? ________ Si oui, lesquels et indiquez le trouble de santé relatif à chaque médicament: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 2-Avez-vous une allergie quelconque? ________ Si oui, laquelle? __________________________________________________________ 3- Avez-vous des restrictions alimentaires? Si oui, laquelle? __________________________________________________________ 4- Souffrez-vous présentement ou avez-vous déjà souffert de problèmes de santé reliés au cholestérol? _________ Si oui, lequel ou lesquels? ________________________________________________________________________ Indiquez si ce trouble ou ces troubles sont encore présents:________________________________________________________________ 5- Souffrez-vous présentement de problèmes de pression? ___________ Si oui, depuis combien de temps? _____________________________________________ 6- Souffrez-vous présentement ou avez-vous déjà souffert de problèmes reliés à la glycémie? ______________ Si oui, lequel ou lesquels? ________________________________________________________________________ Indiquez si ce trouble ou ces troubles sont encore présents:________________________________________________________________