Profil des ressources humaines Projet d`expérimentation en

Feuille de consentement
Titre du projet d’expérimentation : Les substituts de repas
Explication de l’objectif :
Ce projet d’expérimentation réalisé dans le cadre du cours d’Intégration vise à déterminer
les effets d’un régime hypocalorique composé de substituts alimentaires sur la glycémie,
le taux de cholestérol et la tension artérielle d’une personne.
Exigences de l’expérimentation :
En participant à ce projet, vous devez assurer une disponibilité durant 2 semaines
consécutives, en l’occurrence du 11 mars au 25 mars 2009. Pendant la première semaine
(à partir du mercredi 11 mars), vous devrez noter tout ce que vous mangerez, tout en ne
modifiant pas votre alimentation habituelle. Durant la deuxième semaine (à partir du
mercredi 18 mars), vous devrez suivre le régime bien établi que nous vous remettrons
composé de substituts de repas. Durant cette même semaine, vous devrez vous présenter
le lundi, le mercredi et le vendredi matin à 7 heures et vingt, en étant à jeun afin que l’on
fasse les prélèvements et les tests. Par la suite, vous consommerez une barre déjeuner et
nous referons la prise de données. Notez que nous nous engageons à vous fournir tous les
substituts alimentaires, mais que le reste des aliments qui vous seront suggérés seront à
vos frais. Cependant, vous ne serez en aucun cas dans l’obligation de faire l’achat de ce
qui sera écrit sur la liste d’épicerie que nous vous fournirons. Selon votre budget
personnel et votre aise, vous pourrez remplacer les aliments par tout autre produit que
vous jugerez équivalent en continuant de noter ce que vous mangez.
Notre engagement envers vous:
Nous nous engageons à respecter votre anonymat tout au long de ce projet
d’expérimentation et vous assurons que les résultats de vos prélèvements demeureront
totalement confidentiels.
Si vous acceptez ces exigences et vous engagez à les respectez durant la période prévue
pour l’expérimentation, veuillez apposer votre signature à l’endroit prévu à cette fin.
Signature:_________________________
Date:_____________________________
Commentaires:
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Profil des ressources humaines
Projet d’expérimentation en intégration
Nombre de personnes total: 3 personnes
Répartition des ressources humaines par catégorie d’âge:
18 à 25 ans : 3 personnes (avec régime en substituts alimentaires) + 2 personnes (avec
régime équilibré) + 2 personnes (sans restrictions: éléments de contrôle)
Procédure de l’expérimentation (horaire):
Trois fois par semaine, le lundi, le mercredi et le vendredi, les cobayes arrivent à 7 heures
et vingt en étant à jeun pour prendre une première prise de données (profil général de la
personne, pression artérielle, test de glycémie et cholestérol). Ensuite, ces cobayes
doivent consommer les aliments qui leur seront indiqués (substituts alimentaires). Ils
passeront dans les 15 minutes qui suivront, le test de glycémie pour une deuxième fois.

Questionnaire
Nom:__________________________
Prénom:________________________
Ce questionnaire vise à déterminer votre condition ainsi que votre état d’esprit de la
journée pendant laquelle les prélèvements sont effectués. Ces informations nous
permettrons de cibler les facteurs autres que l’application du régime alimentaire qui
pourraient être en cause et modifier les résultats obtenus.
Questions
1- De manière générale, comment vous êtes-vous senti(e) au cours des derniers jours
(stress, fatigue, excitation, tristesse, maladie(s), sommeil, etc.)?
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2- Avez-vous consommé des aliments très riches en gras et en sucre au cours des derniers
jours (chocolat, croustilles, patates frites, fast-food, friandises, etc.)?
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3- Avez-vous ressentit la faim plus qu’à l’habitude au cours des derniers jours? Si oui à
quels moments de la journée?
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4- Considérez-vous votre sommeil comme étant réparateur et suffisant pour vos besoins
quotidiens?
Encerclez votre réponse
Oui Non
Indiquez votre nombre d’heures de sommeil moyen: _____________
5- Comment qualifieriez-vous votre niveau d’activité physique?
Encerclez votre réponse
Faible Moyen Élevé Très élevé
6- Comment qualifieriez-vous votre consommation d’alcool hebdomadaire?
Encerclé votre réponse
Faible Moyen Élevé Très élevé
7- Êtes-vous un fumeur ou une fumeuse?
Encerclez votre réponse
Oui Non
Si oui, combien de cigarettes par jour fumez-vous? ____________
Renseignements relatifs sur la santé
1- Prenez-vous des médicaments? ________
Si oui, lesquels et indiquez le trouble de santé relatif à chaque médicament:
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2-Avez-vous une allergie quelconque? ________
Si oui, laquelle? __________________________________________________________
3- Avez-vous des restrictions alimentaires?
Si oui, laquelle? __________________________________________________________
4- Souffrez-vous présentement ou avez-vous déjà souffert de problèmes de santé reliés au
cholestérol? _________

Si oui, lequel ou lesquels?
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Indiquez si ce trouble ou ces troubles sont encore
présents:________________________________________________________________
5- Souffrez-vous présentement de problèmes de pression? ___________
Si oui, depuis combien de temps?
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6- Souffrez-vous présentement ou avez-vous déjà souffert de problèmes reliés à la
glycémie? ______________
Si oui, lequel ou lesquels?
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Indiquez si ce trouble ou ces troubles sont encore
présents:________________________________________________________________