Demande de subvention du programme Action jeunesse

Demande de subvention du programme Action jeunesse – printemps 2017
Veuillez fournir les coordonnées de votre école ou groupe de jeunes
Nom de l’école ou du groupe de
jeunes :
Adresse :
Ville/municipalité :
Province :
Code postal :
Courriel :
Numéro de téléphone :
Coordonnées du jeune leader
Nom
Courriel
Allié adulte/conseiller du groupe (ex. : directeur d’école, chef de troupe, infirmière de la santé
publique, etc.)
Nom
Courriel
Numéro de
téléphone
Pour lequel des thèmes d’Action Jeunesse demandez-vous une subvention?
 Les mensonges de l’industrie du tabac
 Voir les boissons sucrées autrement
 Soyez actifs, demeurez actifs!
 Bronzer, c’est démodé
Si votre demande est acceptée, de quelle quantité des ressources suivantes* votre groupe aura-t-il
besoin pour les activités prévues? Ne remplissez que la section qui concerne le thème que vous
avez choisi. Remarque : une limite raisonnable sera fixée pour chaque groupe. *Certaines
ressources sont offertes en anglais seulement.
Les mensonges de l’industrie du tabac
___ Autocollants « Big Tobacco Lies »
___ Cartes postales pour la défense de l’intérêt public – paquets ordinaires
___ Affiches « Big Tobacco Lies »
___ Chapeau Y4A (pour les leaders, maximum de 10)
Voir les boissons sucrées autrement
___ Autocollants « Rethink Sugary Drinks »
___ Affiches « How much sugar do you drink? »
___ Cartes postales « How much sugar do you drink? »
___ Chapeau Y4A (pour les leaders, maximum de 10)
Soyez actifs, demeurez actifs!
___ Brochure sur les trucs mensuels pour réduire le risque de cancer
___ Autocollants « I got my 60 »
___ Affiches « I got my 60 »
___ Chapeau Y4A (pour les leaders, maximum de 10)
Bronzer, c’est démodé
___ Autocollants « Orange is snack… »
___ Affiches « Orange is snack… »
___ Brochures sur le cancer de la peau
___ Chapeau Y4A (pour les leaders, maximum de 10)
À quel moment votre projet Action jeunesse se déroulera-t-il (dates de début et de fin)? Remarque : les projets
devraient débuter après le 11 novembre 2016 et être terminés d’ici le 31 janvier 2017.
Veuillez décrire votre initiative ainsi que les activités que vous organiserez afin d’informer vos camarades sur le
thème choisi. Fournissez autant de détails que possible.
Quelles activités organiserez-vous afin de recueillir des fonds pour la Société canadienne du cancer? (Vous
trouverez des idées en ligne à cancer.ca/fundraise)
À quoi servira l’argent de la subvention?
Élément
Montant TOTAL demandé :
Budget ($)
Avez-vous l’approbation de la direction de votre école (directeur, directeur adjoint) ou du leader d’un groupe de
jeunes pour mettre en œuvre un projet Action jeunesse cette année?
OUI
NON
Avez-vous lu et acceptez-vous les conditions du programme de subventions Action jeunesse? (ces renseignements
sont disponibles à cancer.ca/actionjeunesse)
OUI
NON
Est-ce qu’un membre ou plus de votre groupe de jeunes participera à la séance obligatoire de formation en ligne
entre le 22 octobre et le 4 novembre 2016? Remarque : plusieurs dates et heures seront offertes afin de s’adapter aux
différents horaires.
OUI
NON
Si votre demande est acceptée, le chèque devra être libellé à l’ordre de :
Nom de l’organisme :
À l’attention de :
Adresse :
Ville/municipalité :
Province :
Code postal :
Comment avez-vous entendu parler d’Action jeunesse?
 Site Web de la Société canadienne du cancer
 Personnel de la Société canadienne du cancer
 Facebook
 Instagram
 École/professeur/leader d’un groupe de jeunes