HPV et col utérin

PREVENTION du CANCER
du COL de ll’UTERUS
’UTERUS
CANCER DU COL
• 500 000 cas/an = 274 000 décès
– Afrique du Sud et de l’Est
– Caraïbes
– Amérique Centrale
• 60 000 cas/an en Europe
• 3387 cas/an en France (2000), 1004 décès
• Taux de survie = 66% à 5 ans
• 2 pics = 45 et 65 ans
• RR (HPV) = 400 à 500
FREQUENCE du CANCER
DU COL
• 4 ( Finlande) à 12,6/100 000
(Danemark)
• Mortalité de 1,8 à 5/100 000
• En France : 9,8 et 3,1/100 000
HISTOIRE NATURELLE
• Classiquement l’ Evolution :
–
–
–
–
–
–
Normal
Métaplasie malpighienne
CIN1
CIN2
CIN3 (ou CIS)
K infiltrant
LEXIQUE
PHYSIOLOGIE
•METAPLASIE : REPARATION A PARTIR DES
CELLULES DE L’EPITHELIUM CYLINDRIQUE
•CYTOLYSE : LYSE DUE A LA PRESENCE
MASSIVE DE DOEDERLEIN
•DYSTROPHIE : SIGNE UNE SOUFFRANCE
CELLULAIRE (INFLAMMATOIRE OU
CARENTIELLE)
PHYSIOLOGIE
•ECTROPION : EVERSION DE LA MUQUEUSE
ENDOCERVICALE
•METAPLASIE : L’ECTROPION EST REMPLACE
PAR DE L’EPITHELIUM MALPIGHIEN PAR
TRANSFORMATION DES CELLULES
CYLINDRIQUES
ZONE DE TRANSFORMATION
Métaplasie avec épithélium
malpighien (2) et cylindrique (1)
Métaplasie : Amas de cellules
pavimenteuses
Métaplasie : Oeuf de Naboth
PHYSIOPATHOLOGIE
•C’EST UNE ZONE DE JONCTION (OU DE
TRANSITION) PROGRESSIVE FRAGILE
•LES H.P.V. INFECTENT LES CELLULES
GERMINALES AU NIVEAU DE CETTE ZONE.
PHYSIOPATHOLOGIE
LES VIRUS PEUVENT ENSUITE :
•SE MULTIPLIER = CONTAMINANTS
•S’ INTEGRER AU GENOME CELLULAIRE
C.I.N.OU DYSPLASIE
=
•DISPARAÎTRE = GUERISON (temps moyen
= 6 à 12 mois)
PATHOLOGIE
•ATYPIES : ANOMALIES NUCLEAIRES
(DYSCARYOSE), OU CYTOPLASMIQUES
•DYSPLASIE ou CIN : ANOMALIE DE LA
MATURATION ET DE L’ARCHITECTURE
•KOILOCYTES : CELLULES A TROU, SIGNANT
UNE INFECTION A H.P.V.
CIN1, KOÏLOCYTES
HISTOIRE NATURELLE
10 à 15 %
• CIN1
CIN2-3
> 60 %
Régression
30 %
Persistance
CIS progresse vers invasion dans
12 à 70 % des cas, régression = 10
à 30 %
SUR LE PLAN THERAPEUTIQUE
(ET PRONOSTIC)
2 GROUPES
HPV ET CIN 1
Faible risque
CIN 2 et CIN 3
RISQUE +++
FACTEURS
de CANCER du COL
• Age des premiers rapports : RR = 2 si 1ers
rapports avant 16 ans vs > 20 ans
• RR = 3 si plus de 10 partenaires
• Risque si ATCD MST, HPV chez partenaire
• Rôle de la circoncision ?
• Durée des OPS, nombre de grossesses
HPV et Cancer
• HPV obligatoire
• Persistance HPV obligatoire
• RR (H-SIL) = 37 si HPV +
HPV et Cancer
RR/OR
500
10
Facteur
d’Attribution
HPV et Kcol
Tabac et KPoumon
99 %
80 %
HPV et Cancer
• Sérotypes +/- oncogènes
– HPV 16
Présents dans 82% des prélèvements K.*
– HPV 18
– HPV 31, 33 …
• Importance des co-facteurs
* : Selon étude EDITH. J Cancer 2008
PERSISTANCE HPV
• HPV à 20 ans
– 24 à 50 % à 6 mois
– 4 à 30 % à 12 mois
– 1 à 10 % à 24 mois
• HPV à 30 ans
– 35 % à 12 mois
– 19 % à 24 mois
7mois à 1 an
Infection
HPV
Initiale
au-delà de 5 ans
Infection
Persistante
au-delà de 15 ans
CIN 2/3
CANCER
CIN 1
Elimination infection HPV
D’après Monsonego.
Gynecol Obst Pratique 2006
HPV et Cancer
IMPORTANCE des CO-FACTEURS :
–
–
–
–
–
HIV, Tabac, HSV
Immunosuppresseurs
HLA
CO, hydrocarbures par combustion du bois
Vit C, folates et caroténoïdes = protection
HPV
• # 120 génotypes de HPV
• + de 40 peuvent infecter les voies
aéro-digestives sup et les zones anogénitales
• 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45 … oncogènes
• 6, 11, 42- 44 peu ou pas oncogènes …
Condylomes
HPV
• Petits ADN virus, 45 à 55 nm
• Classification permet de distinguer :
– HPV cutanés (1, 2 ou 4 = verrues)
– HPV muqueux
• À bas risque (6, 11 = condylomes)
• A haut risque (16, 18, 31 et 45)
HPV 6 et 11
• Non Oncogènes
• Condylomes
(verrues
génitales)
HPV 16 et 18
Virus à potentiel oncogène :
HPV à Haut Risque (HPV HR)
Koïlocytes, CIN 1
CIN2-3
Cancers du col
Ne sont pas les seuls (31, 33, 45 …)
HPV
• Infestation des cellules BASALES
• Nécessite une microlésion (zone de
remaniement ++)
• Effet cytopathogène cellules
vacuolisées à gros noyau
• Réplication virale uniquement dans les
couches superficielles très différenciées
KOÏLOCYTES
HPV
• Contamination sexuelle
• 7 femmes/10 seront au contact
• 15 à 40 % des filles de 15 ans sont
sexuellement actives
• 28 % des 18-20 ans (étudiantes USA)
• Pic de prévalence entre 20 et 25 ans
• Infections le plus souvent transitoires
100,00%
90,00%
80,00%
70,00%
60,00%
Jeunes
filles
Série1
Et
Rapports
50,00%
40,00%
30,00%
20,00%
10,00%
0,00%
15
ans
16
ans
17
ans
18
ans
19
ans
20
ans
21
ans
22
ans
23
ans
HPV
• HPV HR =
– < 10 % avant 25 ans
– < 5 % après 35 ans
– < 2 % après 55 ans
Peu de valeur prédictive de l’HPV avant 35
ans
DEPISTAGE
• SAUVAGE en France
• Kcol = - 31% en 20 ans
• Décès par KCol = - 48 % en 20 ans
DEPISTAGE
• En France :
– 6 Millions de Frottis/an
– 85 200 (1,42 %) d’ASC-US
– 69 000 (1,15 %) de L-SIL
– 15600 (0,26 %) de H-SIL
– 3387 Cancers du col
– 1000 Décès
DEPISTAGE
• Taux de couverture :
– 20-49 ans : 60 %
– 50-59 ans : 48 %
• ANAES : de 25 à 65 ans
– 2 frottis normaux à 1 an
– Puis 1 frottis tous les 3 ans
DEPISTAGE
• TEST HPV :
– Pas en dépistage systématique
– Pas pour les lésions LSIL et au-delà
– UNIQUEMENT pour ASCUS
FROTTIS de DEPISTAGE
• Frottis sur lame
–
–
–
–
–
Fixation modifie les cellules
Multicouche
Taux de récupération insuffisant
Sensibilité faible (63 %)
A répéter ++
FROTTIS de DEPISTAGE
• COUCHE MINCE
– Automatique
•
•
•
•
Liquide hémolyse et mucolyse
Agitation pour séparer
Filtrage
Dépose sur lame
– Monocouche
– Plus de cellules récupérées
FROTTIS de DEPISTAGE
• COUCHE MINCE
–
–
–
–
Moins de frottis ininterprétables
Sensibilité meilleure (83 % vs 63 %)
+ 50 % LSIL, 39 % L et HSIL
Tests complémentaires
• Recherche HPV
• Imunomarquage (P 16)
OMS
Dysplasie légère
RICHART
Condylome
CIN 1 avec koïlocytose
(Cervical Intraepithelial Neoplasia)
Dysplasie moyenne
CIN2 avec ou sans
koïlocytose
Dysplasie sévère
CIN 3 avec ou sans
Carcinome in Situ (CIS)
Carcinome Epithélial
Invasif
BETHESDA
Lésion épidermoïde
intraépithéliale
de bas grade
(L-SIL)
Lésion épidermoïde
intraépithéliale
de haut grade
(H- SIL)
koïlocytose
Carcinome Epithélial Invasif
Carcinome Epithélial
Invasif
PRISE en CHARGE des
Frottis anormaux
• ASCUS : Atypique Squammous Cells od
Undetermined Significance
– 2 % et moins avec l’expérience
– Soit modif bénigne soit lésion à potentiel patho
– Peuvent être col normal à Cancer
• 20 à 50 % L-SIL
• 5 à 18 % H-SIL
• Majorité = col normal
PRISE en CHARGE : ASCUS
• Définition des ASC-H
– Ne permet pas d’exclure une lésion de
haut grade (< 10 %) Colpo biopsie
TRES DIFFERENT DES ASCUS vrais (>
90 %) avec risque de HSIL < 10 % TEST HPV ou …
PRISE en CHARGE : ASCUS
• Test HPV :
– si négatif, exclue une lésion de haut grade
– Si positif (30 à 53 %), colposcopie
• Contrôle cytologique … bof
• Colposcopie immédiate : peu spécifique d’où
biopsies inutiles
PRISE en CHARGE
• CIN :
– Néoplasies Intra-Epithéliales
– De 26 à 70 % des CIN1 régressent
entre 18 et 18 mois.
– De 4 à 43 % progressent parfois
rapidement (ou CIN2-3 associé)
– CIN1 par groupe hétérogène d’HPV
• De 29 à 92 % d’HPV oncogènes
PRISE en CHARGE : CIN
• Taux de progression :
– CIN1
< 8%
– CIN2/3 = 39 %
• Délai moyen entre CIN2/3 et cancer
> 10 ans mais des évolutions plus
rapides sont observées
PRISE en CHARGE : CIN 1
• Recommandations Françaises (et USA)
– 83 % HPV HR +
– Colposcopie avec biopsies
• Si normale = Suivi à 1 an (HAS) +/- recherche HPV
– Suivi cytologique à 6, 12 et 18 mois
– Si colpo impossible : conisation
– De toute façon, traitement chir si persistance
à 18 mois
PRISE en CHARGE : HPV +
• Couplé au Frottis, valeur prédictive
négative à 5 ans pour les CIN2/3 # 100 %
• Si femme < 30 ans, pas de colpo immédiate
• Si > 30 ans :
– Persistance HPV à 9-12 mois
– Charge virale élevée (avenir ?)
– Surexpression prot P16 (avenir ?)
TRAITEMENT DES
LESIONS HPV
• Condylomes acuminés :
– Laser C02 (récidive > 20 %)
– Aldara – Imiquimol- (récidive > 50 %) : 3
fois/7j pendant 6 à 10 heures
– Efudix : 1 à 2 fois/j, 2 à 4 semaines
– Condyline (podophyllotoxine): 2x/j pdt 3
jours. 1 à 5 semaines
TRAITEMENT DES
LESIONS HPV
• Col Utérin :
– Laser C02 (7 à 8 mm) sous colposcopie pour bas
grades (H-SIL sous conditions)
– Conisation pour hauts grades, endocol, jonction
non visible, AIS, CIS
• Électrorésection
• Laser
• Hystérectomie
SUIVI +++ (6 mois, 1 an puis 1/an pdt 10 ans)
CONSEQUENCES
CONTAMINATION du partenaire ?
Pas de concordance HPV au sein d’un même couple
Préservatifs ne protègent pas
Contamination des années avant
? Forme virale contaminante c’est-à-dire REPLICANTE
PAS DE PROTECTION ANTIVIRALE sauf :
Verrues génitales
Post traitement (cicatrisation)
CONSEQUENCES
CONISATION :
De plus en plus modérée (anse diathermique)
Risque immédiat : Hémorragie au 8ème jour
Risque distance : Sténose Orifice externe
- Stérilité cervicale
- Suivi cervical difficile ++
- Risque obstétrical
* Accouchement prématuré
* Dystocie dynamique
VACCINATION
• Principes : Supprimer le risque
d’infestation par le HPV pour prévenir le
risque de Kcol
• Se souvenir : HPV HR = 16, 18 ++ mais
seulement 70 à 80 % des Kcol
• HPV 6 et 11 = Condylomes acuminés
VACCINATION
• GARDASIL = 4 génotypes :
6 – 11 – 16 – 18
• CERVARIX : 2 génotypes : 16-18
uniquement
• Différence : Prévention des condylomes,
Immunité différente ??
VACCINATION
• Sûr : Obtention de taux d’Ig
importants, permanents > 5 ans
• Sûr : diminution du nombre de CIN
• A voir : diminution du nombre de Kcol
(paraît plus que probable mais ….)
VACCINATION
• 3 Injections : 0, 2 et 6 mois
• Remboursement
• Rappel à prévoir ??????????????????
VACCINATION
• Avant tout contact avec le HPV (jeunes
filles naïves)
• AVANT PREMIERS RAPPORTS ou dans
l’année qui suit
• 12 ans ?, 13 ans ?, 14 ans ?
• Pas les garçons
• Question : jeunes filles ou femmes HPV
négatives ?
VACCINATION
• NON DEMONTRE :
– Intérêt sur HPV persistant
– Intérêt en cas de traitement
immunodépresseur
– Protection en cas de séropositivité
préalable
THE END