Annexe A - Formulaire de candidature

Annexe A: Formulaire de candidature
Marketing : digital + Scooore !
Marketing : digital + Scooore !
Procédure restreinte pour la conclusion d’un contrat-cadre avec un prestataire par lot.
Le marché est divisé en deux lots :
Lot 1 : services de marketing et communication digitales pour tous les produits de jeux, à l’exception des
paris sportifs (Scooore!)
Lot 2 : services de marketing et communication pour les paris sportifs (digitale et non digitale)
Candidature pour le lot 1 *
OUI
NON
Candidature pour le lot 2 *
OUI
NON
*
Veuillez spécifier pour quel(s) lot(s) vous avez décidé de vous porter candidat !
La société
(dénomination complète)
située
(rue)
(code postal et commune)
(pays)
n° RPR
inscrite à la sécurité sociale sous le numéro
J'autorise expressément la Loterie Nationale à demander auprès de l'Office national de Sécurité sociale des
renseignements concernant la situation de mes obligations vis-à-vis de cet organisme. De plus, dans le cadre de
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ce marché, j'autorise l'ONSS à fournir directement à la Loterie Nationale tous les renseignements concernant la
situation du compte de mes cotisations, à la demande de cette dernière.
De même, j'autorise la Loterie Nationale à demander à d'autres institutions toutes les informations
(financières) concernant la société qu'elle jugerait utiles.
Fait :
à
le
Le candidat ou mandaté :
(nom)
(fonction)
(signature)
Pro memorie : documents devant être joints au dossier de candidature :
- toutes les attestations, références, déclarations et renseignements demandés dans le cadre des critères
d’exclusion, de sélection, et de qualification, en vue de l’évaluation des candidats
N'oubliez pas de numéroter sans interruption les pages de votre dossier de candidature et de ses annexes.
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