Date - PROSPECT Trial

PROSPECT Source Document: 13May2015 (traduit en français le 09-nov-2015)
Patient participant à l’étude PROSPECT Main RCT
Date: ________________
Merci de nous avoir permis de sélectionner ce patient dans l’étude PROSPECT
(PRObiotics: Prevention of Severe Pneumonia and Endotracheal Colonization Trial).
L’étude PROSPECT est une étude prospective, randomisée, contrôlée, à double-aveugle
et multicentrique.
Ce patient rencontre tous les critères d’inclusion et aucun critère
d’exclusion. L’enrôlement de ce patient dans l’étude PROSPECT a été discuté avec le
médecin traitant à l’USI/UGB ou son représentant.
Le formulaire de consentement a été obtenu de ________________________________
sa relation avec le patient est _______________________________________________
@ date_______________________________ Heure_____________________________
Par ___________________________________________________________________
Une copie du formulaire de consentement a été remis à __________________________
et une copie a été placé dans le dossier clinique du patient dans la section légale.
L’objectif de l’étude PROSPECT est d’évaluer si la prise de probiotiques peut diminuer le
taux d’infections chez les patients admis à l’USI.
Deux fois par jour le patients recevra soit le probiotique (Lactobacillus rhamnosus GG) ou
soit un placebo d’apparence identique par son tube d’alimentation
Pour toutes questions vous pouvez rejoindre l’équipe de recherche de l’USI :
__________________ coordonnatrice de recherche poste : _______
__________________ infirmier de recherche poste : _______
__________________ chercheur principal local poste : _______
Merci pour votre intérêt et votre support!