Mairie de BARBENTANE Bouches du Rhône DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION ANNEE 2017 A retourner au plus tard le 24/02/2017 Désignation de l’Association : ……………….………………………………… ………………………………………………………..………………………………… Adresse du siège social :……………………………………………………………………… ………………………………………………….………………….…………………………… ………….. Tél : ………………………………………………………………………………………. mail : …………………………………………@.............................................. Composition du Conseil d’Administration : (Nom, Prénom, Adresse, e-mail) Président : .................................................................................................................................... ................................................................................................................................... Trésorier : …………………….................................................................................................. .................................................................................................................................... Secrétaire : ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... Nombre d’Adhérents (à jour de leur cotisation) : ......................................................... Montant de la cotisation annuelle : ................................................................................ Subventions demandées à d’autres organismes (préciser le montant) Conseil Général : ............................................................................................................. Conseil Régional : ........................................................................................................... Autres (préciser) : ............................................................................................................ Montant de la subvention communale souhaitée pour 2017 (dans la limite de celle accordée en 2016 sauf nouvelle association ou action exceptionnelle à justifier) : ............ Projets de développement et/ou manifestations exceptionnelles prévus en 2017 : exposer les objectifs, le public visé et les moyens mis en œuvre : .................................… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………… …………………………………………………………………………………… ………………… Préciser si l’association souhaite participer : A la journée des associations qui serait organisée le samedi 2 septembre 2016 Espace Baron de Chabert : Oui Non Aux activités périscolaires : Oui Non CADRE BUDGETAIRE INDICATIF : UNIQUEMENT POUR LES ASSOCIATIONS NE POSSEDANT PAS LEURS PROPRES DOCUMENTS BUDGETAIRES BUDGET PREVISIONNEL DE FONCTIONNEMENT 2017 ou 2016/2017 DEPENSES (postes de financement à remplir par le demandeur) MONTANT RECETTES MONTANT Cotisations Achats Fournitures d’atelier ou d’activités Fournitures d’entretien de bureau Dons et legs Services Externes Formation des bénévoles Travaux d’entretien et de réparation Primes d’assurance Documentation Location mobiliers, matériels, Ventes marchandises Prestations de services Produits financiers Partenariat (sponsor) Autres Services Externes Honoraires, rémunérations d’intermédiaires Publicité - Publications Transports d’activités et d’animation Missions et réceptions, déplacements Frais postaux - Téléphone Impôts et taxes Subventions ou Aides Publiques Frais de Personnel Salaires bruts Charges sociales de l’employeur Autres... Région Ville (service à préciser) ........................................... Etat (service à préciser) ........................................... Département Autres Charges de Gestion Courante Charges financières Intérêts des emprunts Autres charges financières Autres subventions ........................................... Autres recettes ........................................... ........................................... __________ Montant de la trésorerie disponible au 31/12/2016 – comptes courants, comptes épargne, etc à compléter obligatoirement TOTAL ___________ TOTAL Ce document budgétaire doit impérativement être signé et certifié conforme par le Président et le Trésorier de l’association. CADRE BUDGETAIRE INDICATIF : UNIQUEMENT POUR LES ASSOCIATIONS NE POSSEDANT PAS LEURS PROPRES DOCUMENTS BUDGETAIRES BILAN D’ACTIVITE 2016 ou 2015/2016 DEPENSES (postes de financement à remplir par le demandeur) MONTANT RECETTES Achats Fournitures d’atelier ou d’activités Fournitures d’entretien de bureau Cotisations Services Externes Formation des bénévoles Travaux d’entretien et de réparation Primes d’assurance Documentation Location mobiliers, matériels, Ventes marchandises Prestations de services Produits financiers Partenariat (sponsor) MONTANT Dons et legs Subventions ou Aides Publiques Autres Services Externes Honoraires, rémunérations d’intermédiaires Publicité - Publications Transports d’activités et d’animation Missions et réceptions, déplacements Frais postaux - Téléphone Impôts et taxes Ville (service à préciser) ........................................... Etat (service à préciser) ........................................... Région Frais de Personnel Salaires bruts Charges sociales de l’employeur Autres... Département Autres subventions ........................................... Autres Charges de Gestion Courante Charges financières Intérêts des emprunts Autres charges financières Autres recettes ........................................... ........................................... Montant de la trésorerie disponible au 31/12/2016– comptes courants, comptes épargne, etc.. à compléter obligatoirement __________ TOTAL ___________ TOTAL Ce document budgétaire doit impérativement être signé et certifié conforme par le Président et le Trésorier de l’association. LISTE DES DOCUMENTS A JOINDRE OBLIGATOIREMENT A VOTRE DEMANDE Un compte d’exploitation et un bilan pour l’année 2016 (ou 2015/2016) Un R.I.B. Statuts de l’association (si modification en 2016 ou si nouvelle association) Composition du bureau TOUT DOSSIER INCOMPLET NE SERA PAS INSTRUIT Dossier à retourner avant le 24 février 2017 au secrétariat de la Mairie.