dossier de demande de subvention des

Mairie de BARBENTANE
Bouches du Rhône
DOSSIER DE DEMANDE DE
SUBVENTION
ANNEE 2017
A retourner au plus tard
le 24/02/2017
 Désignation de l’Association : ……………….…………………………………
………………………………………………………..…………………………………
 Adresse du siège social
:………………………………………………………………………
………………………………………………….………………….……………………………
…………..
 Tél : ……………………………………………………………………………………….
 mail : …………………………………………@..............................................
Composition du Conseil d’Administration : (Nom, Prénom, Adresse,
e-mail)
Président : ....................................................................................................................................
...................................................................................................................................
Trésorier : ……………………..................................................................................................
....................................................................................................................................
Secrétaire : ...................................................................................................................................

...................................................................................................................................
 Nombre d’Adhérents (à jour de leur cotisation) :
.........................................................
 Montant de la cotisation annuelle :
................................................................................
 Subventions demandées à d’autres organismes (préciser le
montant)
Conseil Général : .............................................................................................................
Conseil Régional : ...........................................................................................................
Autres (préciser) : ............................................................................................................
 Montant de la subvention communale souhaitée pour 2017 (dans
la limite de celle accordée en 2016 sauf nouvelle association ou action
exceptionnelle à justifier) : ............
Projets de développement et/ou manifestations exceptionnelles prévus
en 2017 : exposer les objectifs, le public visé et les moyens mis en
œuvre : .................................…
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………………………
…………………
Préciser si l’association souhaite participer :
 A la journée des associations qui serait organisée le samedi 2
septembre 2016
Espace Baron de Chabert : Oui 
Non 

 Aux activités périscolaires :
Oui 
Non 

CADRE BUDGETAIRE INDICATIF : UNIQUEMENT POUR LES ASSOCIATIONS
NE POSSEDANT PAS LEURS PROPRES DOCUMENTS BUDGETAIRES
BUDGET PREVISIONNEL DE FONCTIONNEMENT 2017 ou 2016/2017
DEPENSES
(postes de financement à remplir
par le demandeur)
MONTANT
RECETTES
MONTANT
Achats
 Fournitures d’atelier ou d’activités
 Fournitures d’entretien de bureau
Services Externes
 Formation des bénévoles
 Travaux d’entretien et de réparation
 Primes d’assurance
 Documentation
 Location mobiliers, matériels,
Autres Services Externes
 Honoraires, rémunérations
d’intermédiaires
 Publicité - Publications
 Transports d’activités et d’animation
 Missions et réceptions, déplacements
 Frais postaux - Téléphone
 Impôts et taxes
Frais de Personnel
 Salaires bruts
 Charges sociales de l’employeur
 Autres...
Autres Charges de Gestion Courante
 Charges financières
 Intérêts des emprunts
 Autres charges financières
TOTAL
__________
 Cotisations
 Dons et legs
 Ventes marchandises
 Prestations de services
 Produits financiers
 Partenariat (sponsor)
Subventions ou Aides
Publiques
 Ville (service à préciser)
...........................................
 Etat (service à préciser)
...........................................
 Région
 Département
 Autres subventions
...........................................
 Autres recettes
...........................................
...........................................
 Montant de la trésorerie
disponible au 31/12/2016 –
comptes courants, comptes
épargne, etc
à compléter obligatoirement
TOTAL
___________
Ce document budgétaire doit impérativement être signé et certifié conforme
par le Président et le Trésorier de l’association.

CADRE BUDGETAIRE INDICATIF : UNIQUEMENT POUR LES ASSOCIATIONS
NE POSSEDANT PAS LEURS PROPRES DOCUMENTS BUDGETAIRES
BILAN D’ACTIVITE 2016 ou 2015/2016
DEPENSES
(postes de financement à remplir
par le demandeur)
MONTANT
RECETTES
MONTANT
Achats
 Fournitures d’atelier ou d’activités
 Fournitures d’entretien de bureau
Services Externes
 Formation des bénévoles
 Travaux d’entretien et de réparation
 Primes d’assurance
 Documentation
 Location mobiliers, matériels,
Autres Services Externes
 Honoraires, rémunérations
d’intermédiaires
 Publicité - Publications
 Transports d’activités et d’animation
 Missions et réceptions, déplacements
 Frais postaux - Téléphone
 Impôts et taxes
Frais de Personnel
 Salaires bruts
 Charges sociales de l’employeur
 Autres...
Autres Charges de Gestion Courante
 Charges financières
 Intérêts des emprunts
 Autres charges financières
TOTAL
__________
 Cotisations
 Dons et legs
 Ventes marchandises
 Prestations de services
 Produits financiers
 Partenariat (sponsor)
Subventions ou Aides
Publiques
 Ville (service à préciser)
...........................................
 Etat (service à préciser)
...........................................
 Région
 Département
 Autres subventions
...........................................
 Autres recettes
...........................................
...........................................
 Montant de la trésorerie
disponible au 31/12/2016–
comptes courants, comptes
épargne, etc..
à compléter obligatoirement
TOTAL
___________
Ce document budgétaire doit impérativement être signé et certifié conforme
par le Président et le Trésorier de l’association.