Formulaire - Angers Mécénat

Structure candidate :
Intitulé projet :
Appel à projets 2017
Dossier de présentation du projet
Dossier de présentation de projet à retourner complété avec les documents annexes ci-dessous :
Obligatoires
- Dernière déclaration au Journal Officiel ;
- Statuts ;
- Rapport d’activité 2016 ;
- Liste des membres du Conseil d’Administration ;
- Devis si demande d’investissement ;
Facultatif
- Rescrit fiscal attestant l’habilitation de l’organisme porteur
du projet à recevoir des dons relevant du mécénat et à
émettre des reçus de dons.
- Tout document pouvant illustrer la présentation du projet.
Angers Mécénat se réserve le droit d’éliminer :
- les dossiers incomplets (documents manquants, éléments non renseignés) ;
- les dossiers présentant des incohérences importantes (calculs erronés, montant du don différent au cours des
pages,…) ;
- les dossiers excédant 11 pages ;
- les dossiers reçus postérieurement au 19 mai 2017.
Dossier à retourner avec les documents annexes le vendredi 19 mai 2017 au plus tard par mail à
[email protected]
et par courrier, la date et l’heure de réception par mail faisant foi, à l’adresse :
Angers Mécénat
4 rue Fernand Forest
49 000 Angers
Contacter Laure Tourangin Responsable Développement pour tout renseignement à ce sujet
(07 68 86 26 86 [email protected] )
Angers Mécénat – dossier de présentation du projet
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Identification de la structure porteuse du projet
Nom de la structure :
Type de structure (association collectivité locale, autre) :
Objet statutaire :
Description des activités générales :
Date de création :
Date de publication au Journal Officiel :
Adresse :
Site internet :
Nom et fonction du responsable légal de la structure :
Téléphone du responsable légal de la structure:
Courriel du responsable légal de la structure:
Nombre de salariés (nombre de contrats de travail):
… dont contrats aidés :
Nombre de salariés (ETP) :
Nombre de bénévoles :
Nombre d’adhérents :
La structure est-elle en possession d’un rescrit fiscal attestant de son habilitation à recevoir des dons relevant du
mécénat et à émettre des reçus de dons ? (oui/non) :
Si oui, le joindre au dossier.
Angers Mécénat – dossier de présentation du projet
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Le projet
Nom et fonction du responsable du projet :
Adresse des locaux :
Téléphone du responsable du projet :
Courriel du responsable du projet :
Coût du projet :
Montant du don demandé affecté au projet :
Intitulé du projet :
Description libre du projet (objectifs, territoire d’action, public bénéficiaire, affectation du don demandé, calendrier
d’action, moyens mis en œuvre, besoins auxquels le projet répond,…). Argumenter sur le caractère innovant du
projet et de sa contribution au développement économique et/ou social du territoire de l’agglomération angevine
ou à sa valorisation de talents.
Ne pas excéder 11 pages au total pour tout le document.
Joindre tout document pouvant illustrer le propos.
Modalités d’évaluation (indicateurs et méthode prévu)
Partenariat envisageable
Angers Mécénat – dossier de présentation du projet
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Annexe 1 : compte de résultat 2016 et budget prévisionnel 2017 de la structure
(fonctionnement)
CHARGES
Compte
de
résultat
2016
(en €)
Achats (total)
- Prestations de service
- Matières et fournitures
Services extérieurs (total)
- Locations mobilières et
immobilières
- Entretien
- Assurances
-
Budget
prév.
2017
(en €)
PRODUITS
Budget
prév.
2017
(en €)
Aides publiques et privées
acquises (total)
Détailler :
-
Autres services extérieurs
(total)
- Honoraires
- Publicité, publications
- Déplacements, missions
-
Aides publiques et privées
demandées (total)
Détailler
-
Charges de personnel (total)
- Rémunérations du personnel
et charges sociales
-
Ressources propres (total)
- Vente produits et services
- cotisations, dons
-
Autres charges de gestion
courante, impôts et taxes
Produits divers
Charges financières
Produits financiers
Charges exceptionnelles
Produits exceptionnels
Dotations aux amortissements
et aux provisions et/ou fonds
dédiés
Reprise sur amortissements et
provisions et/ou fonds dédiés
TOTAL DES CHARGES
Résultat (excédent)
TOTAL DES PRODUITS
Résultat (déficit)
Angers Mécénat – dossier de présentation du projet
Compte
de
résultat
2016
(en €)
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Annexe 2 : Bilan de la structure au 31/12/2016
ACTIF
Immobilisations corporelles et
incorporelles
Immobilisations corporelles et
incorporelles nettes des
amortissements
Immobilisations financières
31/12/2016 (en €)
Total actif immobilisé
Stocks en cour
Créances d’exploitation
- dont subventions acquises à
recevoir
Charges constatées d’avance
Disponibilités
TOTAL ACTIF
Angers Mécénat – dossier de présentation du projet
PASSIF
Capitaux propres
31/12/2016 (en €)
Résultat (+ ou -)
Subventions d’investissement
Provisions pour risques et charges
Dettes (moyen et long terme)
Fonds dédiés
Total ressources permanentes
Dettes d’exploitation et hors
exploitation
Produits constatés d’avance
Dettes financières court terme
TOTAL PASSIF
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Annexe 3 : budget prévisionnel du projet (partie fonctionnement)
CHARGES
Année
……. (n)
(en €)
Achats (total)
- Prestations de service
- Matières et fournitures
Services extérieurs (total)
- Locations mobilières et
immobilières
- Entretien
- Assurances
-
Année …….
(n+1 si
nécessaire)
(en €)
PRODUITS
Année ……
(n+1 si
nécessaire)
(en €)
Aides publiques et privées
acquises (total)
Détailler :
-
Autres services extérieurs
(total)
- Honoraires
- Publicité, publications
- Déplacements, missions
-
Aides publiques et privées
demandées (total)
Détailler
-
Charges de personnel (total)
- Rémunérations du personnel
et charges sociales
-
Ressources propres (total)
- Vente produits et services
- cotisations, dons
-
Autres charges de gestion
courante, impôts et taxes
Produits divers
Charges financières
Produits financiers
Charges exceptionnelles
Produits exceptionnels
Dotations aux
amortissements et aux
provisions et/ou fonds dédiés
Reprise sur amortissements
et provisions et/ou fonds
dédiés
TOTAL DES CHARGES
TOTAL DES PRODUITS
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Année
……. (n)
(en €)
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Estimation du temps salarié passé en estimation sur le projet :
Poste
Année ………(n)
Temps passé estimé
Année …….. (n+1 si nécessaire)
Poste
Temps passé estimé
Annexe 4 : budget prévisionnel du projet (partie l’investissement)
EMPLOIS
Année
…….(n)
Immobilisations (total) :
-
Année ……
(n+1 si
nécessaire)
RESSOURCES
Année…….(n)
Année…….
(n+1 si
nécessaire)
Ressources propres
Subventions
d’investissement
acquises (total) :
Subventions
d’investissement
demandées (total) :
-
TOTAL EMPLOIS
TOTAL RESSOURCES
Fournir les devis correspondants.
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Annexe 5 : Fiche de synthèse et de Suivi (1 page maximum)
Structure :
TITRE PROJET :
AFFECTATION DU DON :
Action Nouvelle/Reconduction :
Budget structure/ budget projet :
Financement demandé/accordé :
STRUCTURE :
Nombre de bénévoles :
Nombre d’adhérents :
Nombre de salariés :
STRUCTURE :
Nationale :
Régionale :
Départementale :
Angevine :
ELEMENTS DE SUIVI (convention)
OBJECTIF :
EFFECTIF :
Nombre de personnes formées :
Nombre d’adhérents :
Nombre d’emplois créés :
Nombre d’intervenants :
Internes :
Engagés :
Durée :
Nombre de personnes formées :
Nombre d’adhérents :
Nombre d’emplois créés :
Nombre d’intervenants :
Internes :
Engagés :
Durée :
Public visé :
Public visé :
Territoire d’intervention :
Date de réalisation :
Lieu de réalisation :
Date de réalisation :
Co-financement – acquis
-- en attente
-- refusé
INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES, IMPACT TERRITOIRE (et contribution au développement), CARACTERE
INNOVANT, RETOUR IMAGE A.M. … :
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