poitiers, le - ED SORG - Université de Poitiers

Ecole Doctorale 526 SORG – MSHS – Bâtiment A5 – 5 rue Théodore Lefebvre – TSA 21103 – 86073 Poitiers cedex 9 Mail : [e-mail] Tel. [phone]
École doctorale 526 « Sociétés et Organisations »
DEMANDE DE DEROGATION ANNEE 2016/2017
Pour une ..…….. année de doctorat (à compléter)
A DEPOSER AU SERVICE SCOLARITE DE VOTRE UFR AVANT LE 15 SEPTEMBRE 2016
Merci de compléter directement ce document avant impression
M. Mme Nom : ............................................................................................ Prénom : ..................................................
Nom de jeune fille : ........................................................................ Nationalité : .....................................................................
Date et lieu de naissance :........../.........../............à ................................................................. Pays : ........................................
Domicile au cours de l’année universitaire : .............................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
N° carte étudiante (APOGEE) :………..……………. E-Mail :……………………….………….………@univ-poitiers.fr
E-Mail (secondaire) :…………………………………….…@..................................... Tél : / / / /
UFR ou Institut de rattachement (à cocher) : IAE Sciences Economiques SHA
Unité de Recherche (à cocher) : CEREGE CRIEF GRESCO MIGRINTER RURALITES
Directeur de recherche à l’Université de Poitiers (ou associé) :
Nom :.………………...……………………………… Prénom :……………………………..……… CNU :…………
Grade :……………..……... Taux d’encadrement du doctorant : …….... %
Co-directeur (si co-direction)
Nom : .………………...……………………………………...... Prénom :…………………………………………….…...
Grade :................................. Taux d’encadrement du doctorant : …….... %
Etablissement :……………………………………………………………………………….:………….………...…………
E-mail : ……………………………………………@…………………...…………….…… Pays :…...………...…………
Titre de la thèse :……………………………………………………………………………………………………………..…
……..............................................................................................................................................................................................
Diplôme et discipline (à cocher) Section CNU et secteur disciplinaire
GD001 Doctorat Sciences de la société
Section 06 Sciences de gestion
GD0011 Doctorat Sciences de gestion
Secteur 722 Sciences de gestion
GD002 Doctorat Sciences Humaines
Section 71 : Sciences de l'information et de la communication
GD0021 Doctorat Sciences Info Com
Secteur 632 : Sciences de l'information et de la communication
GD002 Doctorat Sciences Humaines
Section 06 Sciences de gestion
GD0022 Doctorat STAPS Eco Gestion
Secteur 722 Sciences de gestion
ED001 Doctorat Sciences de la société
Section 05 Sciences économiques
ED0011 Doctorat Sciences Economiques
Secteur 721 : Sciences économiques
HD003 Doctorat Sciences du temps et de l’espace
Section 23 Géographie physique, humaine, économique et régionale
HD0034 Doctorat Géographie
Secteur 645 Géographie physique, humaine, économique et régionale
HD004 Doctorat Sciences de la société
Section 19 Sociologie, démographie
HD0041 Doctorat Sociologie - Démographie
Secteur 731 Sociologie, démographie
HD004 Doctorat Sciences de la société
Section 20 Anthropologie, ethnologie
HD0042 Doctorat Anthropologie, ethnologie
Secteur 732 Anthropologie, ethnologie
HD003 Doctorat Sciences du temps et de l’espace
Section 04 Sciences politiques
HD0036 Doctorat Sciences politiques
Secteur 714 Sciences politiques
HD003 Doctorat Sciences du temps et de l’espace
Section 24 Aménagement de l’espace, urbanisme
HD0035 Doctorat Aménagement de l’espace, urbanisme
Secteur 646 Aménagement de l’espace, urbanisme

Ecole Doctorale 526 SORG – MSHS – Bâtiment A5 – 5 rue Théodore Lefebvre – TSA 21103 – 86073 Poitiers cedex 9 Mail : [e-mail] Tel. [phone]
Convention de cotutelle internationale en cours : oui non
Pays : ………………………………………………Etablissement :………………….………………………………………
Nom du codirecteur en cotutelle :…………………………………………………………………………………………….
Grade :............................................................................................... Taux d’encadrement du doctorant : ……...... %
E-Mail :……………………….…………………………………..…………@......................................................................
Financement et/ou Ressources : (à cocher OBLIGATOIREMENT) :
Article 11 de l’arrêté du 25 mai 2016 « Lors de l'inscription annuelle en doctorat, le directeur de l'école doctorale vérifie que les conditions
scientifiques, matérielles et financières sont assurées pour garantir le bon déroulement des travaux de recherche du doctorant et de préparation de la
thèse. »
Bourse Gouvernement étranger
Bourse Gouvernement français
trangère hors Gouvernement, Région, Université
inancement Entreprise Etrangère
Convention CIFRE
Contrats Association ou Fondations
Organisme :
Bourse CNRS
ATER
Vacataire-chargé de TD<64H
Vacataire-chargé de TD >=64H
Vacataire Bibliothèque
Enseignant(e) dans le primaire ou le secondaire
Salarié(e) secteur Privé en France
Salarié(e) secteur Public en France
Activité salariée
Autres ressources que mentionnées ci-dessus :
………………………………………………………………………
Date de début : / / et date de fin : / /
Doctorant ayant bénéficié d’un contrat doctoral : OUI NON Si oui, date de début : / / et date de fin : / /
 Heures de formations doctorales validées : …….……. heures / 90 heures obligatoires
Pièces à joindre au dossier (tout dossier incomplet ne sera pas traité)
Le présent formulaire de dérogation complété et signé par le doctorant et le directeur de thèse
Une lettre motivée du doctorant accompagnée d’un état précis d’avancement des travaux ainsi qu’un échéancier réaliste
d’’écriture et de soutenance
Une lettre circonstanciée du directeur de thèse
1/ A la charge du doctorant :
A……..……..., le / /
Signature du Doctorant
Nom :
A…………..…., le / /
Nom et signature du Directeur de thèse
Nom :
Avis :
A …………….……, le / /
Nom et signature du co-directeur (si co-direct°)
Nom :
Avis :
2/ A la charge du service scolarité de l’UFR et de l’école doctorale :
A ……….…, le / /
Nom et signature du Dir. de laboratoire :
Nom :
Avis :
A Poitiers, le / /
Nom et signature du Directeur de l’ED
Nom :
Avis :
Décision du président de l’université :
P/ Le Président de l’Université, et par
délégation,
Contacts à la Scolarité de l’UFR de rattachement :
IAE (Centre-Ville)
20 rue G. Le Troubadour – Bâtiment E1
Laurence CHEVALIER [e-mail]
UFR Sciences Economiques
Campus – Bâtiment A1
Véronique LEGER [e-mail]
UFR SHA (Centre-Ville)
Hôtel Fumé – Bâtiment E15
Nathalie GUILLEMET [e-mail]