poitiers, le - ED SORG - Université de Poitiers

École doctorale 526 « Sociétés et Organisations »
DEMANDE DE DEROGATION ANNEE 2016/2017
Pour une ..…….. année de doctorat (à compléter)
A DEPOSER AU SERVICE SCOLARITE DE VOTRE UFR AVANT LE 15 SEPTEMBRE 2016
M.
Merci de compléter directement ce document avant impression
Mme Nom : ............................................................................................ Prénom : ..................................................
Nom de jeune fille : ........................................................................ Nationalité : .....................................................................
Date et lieu de naissance :........../.........../............à ................................................................. Pays : ........................................
Domicile au cours de l’année universitaire : .............................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
N° carte étudiante (APOGEE) :………..……………. E-Mail :……………………….………….………@univ-poitiers.fr
E-Mail (secondaire) :…………………………………….…@..................................... Tél :
UFR ou Institut de rattachement (à cocher) :
Unité de Recherche (à cocher) :
IAE
CEREGE
Sciences Economiques
CRIEF
GRESCO
/
/
/
/
SHA
MIGRINTER
RURALITES
Directeur de recherche à l’Université de Poitiers (ou associé) :
Nom :.………………...………………………………
Grade :……………..……...
Prénom :……………………………..……… CNU :…………
Taux d’encadrement du doctorant : …….... %
Co-directeur (si co-direction)
Nom : .………………...……………………………………...... Prénom :…………………………………………….…...
Grade :.................................
Taux d’encadrement du doctorant : …….... %
Etablissement :……………………………………………………………………………….:………….………...…………
E-mail : ……………………………………………@…………………...…………….…… Pays :…...………...…………
Titre de la thèse :……………………………………………………………………………………………………………..…
……..............................................................................................................................................................................................
Diplôme et discipline (à cocher)
GD001 Doctorat Sciences de la société
GD0011 Doctorat Sciences de gestion
GD002 Doctorat Sciences Humaines
GD0021 Doctorat Sciences Info Com
GD002 Doctorat Sciences Humaines
GD0022 Doctorat STAPS Eco Gestion
ED001 Doctorat Sciences de la société
ED0011 Doctorat Sciences Economiques
HD003 Doctorat Sciences du temps et de l’espace
HD0034 Doctorat Géographie
HD004 Doctorat Sciences de la société
HD0041 Doctorat Sociologie - Démographie
HD004 Doctorat Sciences de la société
HD0042 Doctorat Anthropologie, ethnologie
HD003 Doctorat Sciences du temps et de l’espace
HD0036 Doctorat Sciences politiques
HD003 Doctorat Sciences du temps et de l’espace
HD0035 Doctorat Aménagement de l’espace, urbanisme
Section CNU et secteur disciplinaire
Section 06 Sciences de gestion
Secteur 722 Sciences de gestion
Section 71 : Sciences de l'information et de la communication
Secteur 632 : Sciences de l'information et de la communication
Section 06 Sciences de gestion
Secteur 722 Sciences de gestion
Section 05 Sciences économiques
Secteur 721 : Sciences économiques
Section 23 Géographie physique, humaine, économique et régionale
Secteur 645 Géographie physique, humaine, économique et régionale
Section 19 Sociologie, démographie
Secteur 731 Sociologie, démographie
Section 20 Anthropologie, ethnologie
Secteur 732 Anthropologie, ethnologie
Section 04 Sciences politiques
Secteur 714 Sciences politiques
Section 24 Aménagement de l’espace, urbanisme
Secteur 646 Aménagement de l’espace, urbanisme
Ecole Doctorale 526 SORG – MSHS – Bâtiment A5 – 5 rue Théodore Lefebvre – TSA 21103 – 86073 Poitiers cedex 9 Mail : [email protected]
Tel. 05 49 45 46 60
Convention de cotutelle internationale en cours :
oui
non
Pays : ………………………………………………Etablissement :………………….………………………………………
Nom du codirecteur en cotutelle :…………………………………………………………………………………………….
Grade :............................................................................................... Taux d’encadrement du doctorant : ……...... %
E-Mail :……………………….…………………………………..…………@......................................................................
Financement et/ou Ressources : (à cocher OBLIGATOIREMENT) :
Article 11 de l’arrêté du 25 mai 2016 « Lors de l'inscription annuelle en doctorat, le directeur de l'école doctorale vérifie que les conditions
scientifiques, matérielles et financières sont assurées pour garantir le bon déroulement des travaux de recherche du doctorant et de préparation de la
thèse. »
ATER
Vacataire-chargé de TD<64H
Vacataire-chargé de TD >=64H
Vacataire Bibliothèque
Bourse Gouvernement étranger
Bourse Gouvernement français
trangère hors Gouvernement, Région, Université
Enseignant(e) dans le primaire ou le secondaire
Salarié(e) secteur Privé en France
Salarié(e) secteur Public en France
inancement Entreprise Etrangère
Convention CIFRE
Contrats Association ou Fondations
Activité salariée
Organisme :
Bourse CNRS
Date de début :
/
Autres ressources que mentionnées ci-dessus :
………………………………………………………………………
/
et date de fin :
/
/
Doctorant ayant bénéficié d’un contrat doctoral : OUI

NON Si oui, date de début :
/
/
et date de fin :
/
/
Heures de formations doctorales validées : …….……. heures / 90 heures obligatoires
Pièces à joindre au dossier (tout dossier incomplet ne sera pas traité)
A DEPOSER AU SERVICE SCOLARITE DE VOTRE UFR AVANT LE 15 SEPTEMBRE 2016
Le présent formulaire de dérogation complété et signé par le doctorant et le directeur de thèse
Une lettre motivée du doctorant accompagnée d’un état précis d’avancement des travaux ainsi qu’un échéancier réaliste
d’écriture et de soutenance
Une lettre circonstanciée du directeur de thèse
1/ A la charge du doctorant :
A……..……..., le
/
/
A…………..…., le
/
/
A …………….……, le
/
/
Signature du Doctorant
Nom et signature du Directeur de thèse
Nom et signature du co-directeur (si co-direct°)
Nom :
Nom :
Nom :
Avis :
Avis :
2/ A la charge du service scolarité de l’UFR et de l’école doctorale :
A ……….…, le
/
/
A Poitiers, le
/
/
Nom et signature du Dir. de laboratoire :
Nom et signature du Directeur de l’ED
Nom :
Nom :
Avis :
Avis :
Décision du président de l’université :
P/ Le Président de l’Université, et par
délégation,
Contacts à la Scolarité de l’UFR de rattachement :
IAE (Centre-Ville)
UFR Sciences Economiques
UFR SHA (Centre-Ville)
20 rue G. Le Troubadour – Bâtiment E1
Campus – Bâtiment A1
Hôtel Fumé – Bâtiment E15
Laurence CHEVALIER [email protected]
Véronique LEGER [email protected]
Nathalie GUILLEMET [email protected]
Ecole Doctorale 526 SORG – MSHS – Bâtiment A5 – 5 rue Théodore Lefebvre – TSA 21103 – 86073 Poitiers cedex 9 Mail : [email protected]
Tel. 05 49 45 46 60