3 Mise en application de la télémédecine de ville

TELEMEDECINE : PRINCIPALES APPLICATIONS DEVELOPPEES
Le « télé-diagnostic » regroupe les « services diagnostiques fournis par des groupes de
spécialistes aux établissements éloignés qui n’ont pas d’experts sur place ». Il s’agit donc d’une
participation de professionnels distants, d’un point de vue géographique, à un diagnostic réalisé
par un ou plusieurs professionnels présents auprès du patient. Lorsque ce télé-diagnostic s’opère
par interventions synchrones de différentes équipes, on parle le plus souvent de co-diagnostic.
Le « télé-encadrement » établit « une relation entre un spécialiste et un médecin généraliste, une
infirmière ». Dans le cadre des réseaux, les exercices multidisciplinaires sont appelés à se
développer de plus en plus. Les nouvelles technologies de l’information et de la communication
peuvent constituer un support idéal à la mise en relation des différents métiers autour du patient
et à leur meilleure coordination. En permettant la prise en charge locale, dans de bonnes
conditions de qualité et de sécurité des soins, elles peuvent même stimuler l’emploi local et jeter
un pont entre le sanitaire et le social. La prise en charge des personnes âgées dépendantes à
domicile fournit déjà l’exemple de ces complémentarités d’acteurs.
Les « télé-staffs » permettent « entre professionnels de santé des relations de collaboration
basées sur le partage d’expertise, la gestion en commun de dossiers médicaux, la mise en route
de protocoles de soins, la prise en charge coordonnée de patients au sein de protocoles
(cancérologie, gynécologie, cardiologie, SIDA) ». Il s’agit donc de nouvelles modalités de
partage de l’information et de communication entre des professionnels pour répondre ensemble à
la situation médicale d’un patient.
La « Téléformation : En matière de formation continue, la visio-conférence est aujourd’hui un
moyen privilégié, car il permet de conserver la dimension humaine et relationnelle de la
formation. Elle permet des réunions de praticiens (staffs) sans déplacement coûteux en temps et
en moyens financiers. Ces télé-formations sont communément pratiquées en obstétrique,
gynécologie, cardiologie, oncologie, ou dans le domaine du traitement des handicaps. De même,
la possibilité de suivre à distance une opération chirurgicale permet la formation en résolvant les
problèmes d’hygiène et d’organisation de l’espace opératoire liés à la présence d’observateurs.
Au quotidien, l’accès aux banques de données (protocoles de soins, médicaments, toxicologie,
maladies rares…) et aux banques d’images peut déjà, en l’état actuel, enrichir la connaissance du
médecin de ville, du praticien à l’hôpital. Dans les années qui viennent, de véritables programmes
de formation continue pourraient de même être mis en œuvre au travers d’Internet, et contribuer
ainsi à favoriser l’actualisation permanente des connaissances des professionnels de santé.
Les applications interactives de l’e-santé connaissent également un développement rapide.
En effet, un grand nombre de sites offrent des avis médicaux spécialisés pouvant parfois aboutir à
de véritables télé-consultations. Il s’agit cette fois d’apporter à un patient une réponse ponctuelle
sur une question de santé qui lui est particulière (ou qui concerne l’un de ses proches). Cette
procédure demande une interactivité forte entre le consultant et le consulté. Aussi met-elle
principalement en œuvre des techniques de messagerie et de vidéo interactive.

L’enjeu d’un « dossier médical » partagé
L’informatisation des cabinets médicaux, et dans une moindre mesure de l’ensemble des
professionnels de santé, pris globalement, atteint des taux de montée en charge qui nous
rapprochent d’une couverture totale du territoire.
L’évolution attendue maintenant est bien celle d’échanger, entre professionnels, les données du
malade pour une meilleure qualité de la prise en charge et une meilleure pertinence des soins.
Le dossier médical est un regroupement d’informations concernant certaines données de santé,
auxquelles le Conseil de l’Europe a donné un statut de « données personnelles ». Elles doivent
donc être soumises à certains critères de confidentialité et à une réglementation particulière.
Dans ce cadre, le dossier médical restera tenu par le médecin pour son usage professionnel
propre. Il appartiendra aussi au professionnel de renseigner le dossier, de réaliser le tri éventuel
entre les données à conserver et les données à détruire. En outre, le professionnel devra
nécessairement partager des informations avec un réseau de professionnels de santé (informations
gérées par le patient). D’autres intervenants du système seront également intéressés par ce
dossier, tels les organismes d’assurance maladie ou la recherche épidémiologique. Toutefois, il
convient de rappeler sur ce point que, dans l’esprit de la nouvelle législation sur les droits de la
personne malade, il appartiendra au patient de décider quels professionnels de la santé seront
autorisés ou non à avoir connaissance de ses données médicales.
LA TELESURVEILLANCE
1 Introduction
La télémédecine, après avoir été segmentée naturellement en télé-expertise « téléstaff » et télé-
assistance médicale à domicile fait l’objet de nouveaux développements dans le domaine de la
téléassistance ou « home care ».
Aujourd’hui, le coût d’une Hospitalisation est tel qu’il ne permet plus d’envisager des séjours
hospitaliers pour des actes faiblement médicalisés. La surveillance médicale à domicile est
d’autant plus économique qu’elle ne nécessite pas d’environnement technique spécifique et que
l’intervention du personnel soignant est limitée. La télémédecine de domicile s’installe donc
progressivement dans la pratique courante lorsqu’elle dispose de moyens diagnostics et
thérapeutiques qui sont ambulatoires et de mise en œuvre simple.
C’est en particulier le cas dans le suivi de pathologies chroniques d’évolutivité lente (Diabète,
Hypertension, Séquelles de Cardiopathies, Insuffisance respiratoire chronique) mais aussi dans la
prise en charge des pathologies événementielles (accident cardiaque) ou aiguës (Asthme,
Grossesses à risque).
L’enjeu économique de ces pratiques à court terme est lié au déplacement de la partie technique
de l’acte médical vers le patient qui permet ainsi au professionnel de consacrer son temps à
l’interprétation diagnostique et à la décision thérapeutique.
L’enjeu social, à moyen terme, en impliquant le patient dans sa propre surveillance est de le
sensibiliser et de le responsabiliser dans la prise en charge de sa maladie.
Nous nous proposons de passer en revue les facteurs dimensionnant qui nous paraissent
aujourd’hui les plus sensibles de ce secteur.
2 Analyse des facteurs dimensionnant la télémédecine de ville
2.1 Organisation générale du service de télémédecine :

Le développement des applications de télémédecine fait apparaître dans le secteur du « home care
» une organisation du service différente suivant le degré de médicalisation de l’acte de
télésurveillance. Ainsi, en fonction de l’acte télémédical concerné, l’organisation du service se
situera entre l’organisation d’une H.A.D et celle d’un service de téléalarme.
Ce paramètre doit prendre en considération dans son évaluation, la technicité du matériel utilisé
au domicile du patient, la fréquence des interventions sur ce matériel (maintenance ou
réapprovisionnement de fonctionnement), la complexité de mise en œuvre.
2.2 Classification en acte médical ou social :
Suivant le service de télé-assistance médicale mis en place, la responsabilité qu’engage le
professionnel de santé peut varier du fait de la maîtrise dont il dispose pour contrôler la prise en
charge du patient. La fiabilité de l’information transmise du domicile vers le centre médicalisé
doit tenir compte du caractère non professionnel de l’exécutant (le patient ou un proche), de la
variabilité de l’environnement de vie du patient, du contrôle de la qualité de l’information
transmise au professionnel de santé.
Ainsi pour un acte de téléassistance de type événementiel tel que la transmission d’ECG suite à
un incident ressenti par le patient (tachyarythmie ou douleur angineuse), l’infrastructure sanitaire
assurant le service devra disposer des moyens adaptés pour gérer l’événement (centre de
réception avec un cardiologue 24h/j, disponibilité de moyens d’intervention à domicile).
Pour un acte de télésurveillance de pathologie chronique, tel que l’adaptation thérapeutique
personnalisée dans l’hypertension artérielle, l’infrastructure médicale nécessaire est réduite à la
mise à disposition informatisée journalière des données auprès du médecin prescripteur.
Enfin dans le cas d’un service de téléalarme comprenant un médaillon d’appel associé à un
capteur de chute porté par le patient (la plupart du temps âgé), l’infrastructure médicale de télé-
assistance est essentiellement sociale (statistiquement plus de 80% des appels ne concernent pas
une perte d’autonomie ou une situation nécessitant une assistance médicale) mais doit pouvoir
atteindre, si nécessaire, un professionnel de santé.
La nécessité de gérer les aspects liés à la responsabilité médicale et l’amélioration de la qualité du
soin incite à mener pour la plupart des indications de télémédecine une évaluation clinique de
l’efficacité comparée aux alternatives existantes.
2.3 Degré d’autonomie du patient/maturité de la technologie utilisée
La base conceptuelle de la télémédecine est un transfert d’une partie de l’acte médical (la partie
technique) du professionnel de santé (médecin, infirmier) vers le patient. La simplicité du geste
technique de surveillance médicale conditionne la faisabilité de ce geste par le patient. Seules les
technologies biomédicales dont la mise en application est compatible avec une manipulation non
professionnelle sont éligibles. Ce paramètre est à évaluer vis à vis des patients utilisateurs
potentiels de cette pratique de médecine (adulte jeune, personne âgée à dépendance physique ou
psychique). En effet le geste technique qui va lui être demandé conditionne la qualité du recueil
de l’information et son interprétabilité.
2.4 Médicalisation du lieu de vie
La conception de l’habitat est prévue pour assurer hygiène de vie et alimentaire. La
télésurveillance diagnostique ou thérapeutique s’appuie sur un terminal installé au domicile du
patient (ou sur le patient dans les applications nomades de la télémédecine).
L’intégration technologique du terminal de surveillance dans le lieu de vie (ergonomie, formation
à l’utilisation, simplicité d’installation) et l’autonomie du matériel installé vis à vis des interfaces

de communication dans le domicile conditionnent l’acceptation par le patient de son rôle dans sa
prise en charge médicale. Trois facteurs technologiques permettent de dimensionner ce paramètre
dans la mise en oeuvre du service associé :
- La transportabilité du matériel,
- L’autonomie de fonctionnement de l’appareillage terminal,
- La logeabilité du terminal de télémédecine dans le lieu de vie.
L’installation au domicile d’un appareillage nécessite un transport et un emménagement pour
lesquels le corps médical n’est pas systématiquement équipé. L’intervention d’installateurs
(livraison de matériel médical, service d’Hospitalisation A Domicile) doit dans le cas de
terminaux lourds, volumineux ou complexes à mettre en route, compléter la prestation de
télésurveillance médicale.
La grande variabilité des logements rencontrés fait privilégier pour une même application de
télémédecine les solutions technologiques pour lesquelles le terminal est autonome dans son
fonctionnement (source d’énergie de secours, transmission télématique intégrée au terminal,
GSM associé au terminal).
Le lieu d’installation du terminal dépend du protocole de télésurveillance prescrit (moment,
conditions de mesures) et amène à l’installer dans le domicile dans la pièce répondant le mieux
aux critères de ce protocole ; Il peut s’agir de pièces (chambre, salle d’eau, cuisine) ne disposant
pas de moyens de transmission téléphonique ou ne disposant pas d’un espace suffisant.
2.5 Valeur prédictive de l’information transmise
Le service de télémédecine proposé doit tenir compte de l’amélioration de qualité de prise en
charge vis à vis du risque de fausse interprétation de l’information transmise.
L’objectivité de l’information à interpréter doit être d’autant plus certaine que les conséquences
d’une interprétation erronée (faux positif ou faux négatif) seront des vitales pour le patient.
Le poids diagnostic de l’information transmise vis à vis du risque médical (morbidité ou
mortalité) incite à privilégier le développement de la télésurveillance de pathologies chroniques (
surveillance de grossesse, insuffisance cardiaque chronique, insuffisance respiratoire chronique,
HTA, diabète) dont le but est de détecter une décompensation ou permettre une optimisation
thérapeutique à celle de diagnostic de pathologies événementielles (trouble du rythme, souffrance
myocardique transitoire ou infarctus du myocarde) pour lesquelles une erreur de télédiagnostic
peut être fatale.
3 Mise en application de la télémédecine de ville
L’attraction des organismes de prise en charge sanitaire pour la télémédecine dépend du
rendement économique du service (coût/efficacité) par rapport à ses alternatives hospitalières, de
son intégration dans le réseau de soins préexistant mais aussi du bénéfice perçu par le patient
(confort, sécurité, qualité de la prise en charge médicale) et par le soignant ( déplacements
inutiles, efficacité de la prestation par rapport à une visite ou une hospitalisation, qualité de l’acte
médical diagnostic apporté par la télé-assistance à domicile).
3 groupes d’applications peuvent être distingués qui ont tous un point commun : La nécessité de
contrôler de manière continue les paramètres diagnostiques représentatifs de la pathologie prise
en charge (télémonitoring).
- Adaptation de la posologie dans les pathologies chroniques
- Diagnostic de pathologies aiguës
- Détection infra-clinique de pathologies naissantes

3.1 Adaptation de la posologie dans les pathologies chroniques :
On peut citer quelques exemples caractéristiques de situations nécessitant une téléassistance
comme l’adaptation thérapeutique dans le diabète pléthorique de l’adulte ou encore dans
l’hypertension ou enfin le contrôle de l’efficacité thérapeutique dans la crise d’asthme. C’est
aussi le cas de la prise en charge du dialysé à domicile, de l’insuffisance respiratoire chronique ou
encore de l’insuffisance cardiaque pour lesquels le « terminal de télésurveillance » nécessite une
logistique d’assistance plus structurée.
Dans chacun de ces cas on retrouve le besoin pour le praticien de multiplier les « photos » de la
situation de son patient et la nécessité de confirmer la bonne évolution de l’état clinique du
patient par rapport à celui constaté initialement à son cabinet.
Par ailleurs la contrainte majeure et limitante de cette indication que le praticien aura à évaluer au
cas par cas est la capacité du patient à effectuer le geste technique de mesure du paramètre
médical. La banalisation et la stabilisation des techniques de mesure de certains paramètres
comme la pression sanguine artérielle - la glycémie - l’analyse d’urine simplifiée - la saturation
veineuse en oxygène (SaO2) - la fréquence cardiaque - l’enregistrement ECG précordial - nous
permet d’envisager l’implication de plus en plus assidue du patient dans sa propre surveillance .
La télétransmission directe de ces informations au praticien assure au patient que sa
responsabilité est limitée à l'acte technique de mesure et le rassure quant à l’interprétation de ces
données médicales par un professionnel et à la rapidité de décision thérapeutique qu'elle permet.
3.2 Diagnostic de pathologies aiguës en situation d’urgence
Il s’agit d’évaluer le plus rapidement possible le niveau d’assistance médicale et le délai
d’intervention admissible pour le médecin. Le cas des souffrances myocardiques transitoires est
assez typique de l’apport possible de la télémédecine à un patient isolé. Le développement récent
d’enregistreurs ECG événementiels fiables et simples d’utilisation ouvre la voie du télédiagnostic
en situation potentielle d’urgence.
Le but est d’éviter la mise en observation du patient en milieu spécialisé lorsque le doute
diagnostic apparaît.
Dans ce champ d’applications, les éléments limitants sont liés au poids relatif de l’erreur
diagnostique. En effet l’information paraclinique sur laquelle le médecin doit se prononcer est
réduite et fugace. Par ailleurs le diagnostic d’un faux négatif aura une incidence grave pour le
patient.
La fiabilité des moyens d’enregistrements diagnostics utilisés par le patient et le caractère
pathognomonique du signe diagnostic télé transmis et interprété par le thérapeute sont essentiels
pour envisager de confier au patient ou à son entourage familial le geste d’enregistrement de
l’événement paraclinique qui sera télé transmis.
3.3 Confirmation de l’apparition de pathologies débutantes
La plupart des signes cliniques ou biologiques utilisés en médecine courante subissent des
variations pour un même patient en fonction du moment où sont effectuées ces mesures.
Ainsi la glycémie, la tension artérielle dans le domaine cardiovasculaire mais aussi le rythme
cardiaque ou le rythme des contractions utérines au terme de la grossesse sont des mesures qui
nécessitent d’être multipliées afin d’obtenir une plus grande représentativité de l’état
physiologique du patient. La valeur diagnostique du débit expiratoire pulmonaire dans la prise en
charge d’une crise d’asthme ou encore le profil de variation de la glycémie moyenne sont
directement liés à la répétition des mesures mais aussi aux conditions dans lesquelles elles ont été
effectuées .