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CLUD de l'hôpital Tenon - octobre 2001
EXEMPLE DE METHODOLOGIE POUR
L'ELABORATION D'UN PROTOCOLE
SOMMAIRE
Etape n° 1 : Faire l'état des lieux

Identifier la situation de soins à améliorer.
Etape n° 2 : Mettre en place des conditions favorables

Constituer un groupe de travail et de réflexions, basé sur des critères de motivation, d'expertise et
d'implication dans la situation de soin.
Etape n° 3 : Objectif du protocole au sein du service

Entre t-il dans un projet de service
Etape n° 4 : Elaboration de la procédure
L'élaboration d'un protocole, nécessite une réflexion et des réponses communes à quelques questions simples portant sur
le cadre d'utilisation de la procédure.

Le cadre juridique : quels sont les textes réglementaires relatifs à la prise en charge de la douleur ?

Les objectifs de la procédure : quel type de douleur et quelle situation de soin voulons nous
améliorer ?

Définir les situations cliniques de mise en place du protocole.
Pour les soignants : déterminer les situations où l'infirmier(e) pourra décider de l'application du protocole.
Pour les patients : définir les critères d'inclusion des patients

Définir les limites à l'utilisation du protocole :
Pour les soignants : déterminer les situations qui seront exclues de cette procédure.
Pour les patients : déterminer les critères d'exclusion des patients

Définir le public concerné par ce protocole
Pour les soignants : qui administre et applique le protocole au sein du service ?
Pour les patients : à qui s'adresse ce protocole ?

Choix des outils d'évaluation :
Définir le ou les outils qui seront utilisés :
Définir les moments précis de l'évaluation

· Les lieux géographiques : quels sont les lieux où ce protocole peut être mis en place ?

· Les agents antalgiques : quels sont les produits médicamenteux utilisés dans ce protocole ?
Etape N° 5 : Rédaction de la procédure

Le document doit comporter :
Les réponses communes aux questions posées précédemment.
La démarche avant d'utiliser le protocole ou conduite à tenir infirmière.
Etape N° 6 : Diffusion. Validation.

A tout le personnel médical, para médical du service

Aux instances de validation (CLUD, DSSI, Cadre Expert...)

Au Directeur d'établissement, au Chef de service de la pharmacie.
Etape N° 7 : Formation et information du personnel soignant

La formation portera sur : l'évaluation de la douleur, les outils utilisés, les médicaments, leur
surveillance, les effets secondaires....
Etape n° 8 : Evaluation du protocole
****
La réalisation d'un protocole demande un investissement de toute une équipe et doit répondre à certaines règles
d'élaboration qui ne sont pas toujours connues des soignants.
C'est pourquoi, il nous est apparu utile de créer un guide de réflexion pour les futures équipes, afin de cibler les points
importants concernant les protocoles de prise en charge de la douleur.
Etape n° 1 : Faire l'état des lieux
Identifier la situation de soins à améliorer :

par la réalisation d'enquête épidémiologique ou de satisfaction,

par l'analyse des plaintes et des pratiques,

par une recherche documentaire sur le sujet.
Etape n° 2 : Mettre en place des conditions favorables
Constituer un groupe de travail et de réflexions, basé sur des critères de motivation, d'expertise et
d'implication dans la situation de soin.

Membres de l'équipe médicale : médecin, chirurgien, anesthésiste.

Membres de l'équipe soignante : cadre, infirmier(e), aide-soignant.

Des experts : cadre expert, référent douleur, directeur du service de soins infirmiers, ...
Définir des règles de fonctionnement :

Etablir un calendrier des rencontres de travail

Répartir le rôle et les tâches de chacun

Fixer un échéancier
Etape n° 3 : Objectif du protocole
Ce protocole entre t-il dans le cadre d'un projet de service ou d'un projet d'établissement ?
S'inscrit-il dans une démarche d'amélioration de la qualité des soins ?
Etape n° 4 : Elaboration de la procédure
L'élaboration d'un protocole nécessite une réflexion et des réponses communes à quelques questions simples
portant sur le cadre d'utilisation de la procédure.
4.1. Le cadre juridique : Quels sont les textes réglementaires relatifs à la prise en charge de la douleur ?

Les décrets de compétences infirmiers :
Ex : articles 1 et 4 du décret n° 93 345 du 15 mars 1993
article 32 du décret n° 93 221 de février 1993

Les textes ministériels :
Ex : circulaire DGS/DH/DAS/n° 99/84 du 11 février 1999

Les recommandations des sociétés savantes.
Ex : Recommandations de la SFAR (Société Française d'Anesthésie Réanimation)
Recommandations de la SOFRED (Société Francophone d'Etude de la Douleur), de la SETD (Société
d'Etude et de Traitement de la Douleur)

Les indicateurs de démarche qualité
Ex : recommandations ANAES (Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé)
4.2. Les objectifs de la procédure Quel type de douleur et quelle situation de soin voulons nous améliorer ?

Définir le type de douleur que l'on veut prendre en charge :
Accès douloureux aigu : engendré par les soins (définir quel soin) ou de survenue brutale
Douleurs chroniques.
douleur neuropathique, douleur d'ischémie, douleur de la crise drépanocytaire, douleur du membre fantôme...

S'interroger sur la définition de ces différentes douleurs, comment les reconnaître ?
ex : les caractéristiques de cette douleur, la fréquence, ...
4.3. Définir les situations cliniques de mise en place du protocole.
Pour les soignants :

Déterminer les situations où l'infirmier(e) pourra décider de l'application du protocole.
ex : En fonction des objectifs fixés précédemment, de l'évaluation de la douleur, du contexte.
Pour les patients :

Définir les critères d'inclusion des patients selon l'âge, la pathologie, l'intensité et les caractéristiques
de la douleur
4.4. Définir les limites à l'utilisation du protocole :
Pour les soignants :

Déterminer les situations qui seront exclues de cette procédure.

Déterminer l'arrêt d'utilisation du protocole
Ex : Lorsqu'une évaluation médicale fait suite à l'utilisation du protocole,
En cas d'apparition d'effets secondaires.

Déterminer une conduite à tenir face aux effets secondaires
Ex : - règles d'utilisation du Narcan®
Pour les patients :

Déterminer les critères d'exclusion des patients
Ex : Altération de l'état général du patient,
Refus du patient de recevoir un antalgique,
En cas de contre indication de l'agent choisi.
4.5. Définir le public concerné par ce protocole
Pour les soignants :

Qui administre et applique le protocole au sein du service ?
Ex : Tous les infirmiers et infirmières du service
Le personnel exerçant de façon provisoire dans le service
Les équipes de suppléance
Le personnel déplacé d'un autre service d'hospitalisation
Pour les patients :

A qui s'adresse ce protocole ?
Ex : Tous les patients hospitalisés dans votre service
Ce protocole s'applique-t-il pour un patient seulement hébergé dans votre service mais ne
dépendant pas de votre chef de service ?
4.6. Choix des outils d'évaluation :
Il est recommandé d'utiliser pour un même patient, le même outil d'évaluation afin que les données soient pour le
patient, pour les soignants et les médecins les plus concordantes possibles.

Définir le ou les outils qui seront utilisés :
Ex : En fonction de la population concernée (patients communicants ou non, adulte ou enfant)
En fonction des habitudes de services

Définir les moments précis de l'évaluation :
En fonction du traitement donné (au moment du pic d'action des agents antalgiques)
En fonction du soin (avant, pendant, après)
4.6.1 Evaluation du score de la douleur :
Pour les patients communicants : les échelles d'auto évaluation

L'échelle visuelle analogique (EVA),

L'échelle verbale simple (EVS),

L'échelle numérique (EN).
Pour les patients non communicants : Les échelles d'hétéro évaluation

Echelle DOLOPLUS
4.6.2 En fonction des produits médicamenteux utilisés, une surveillance spécifique s'impose, nécessitant des outils
d'évaluation appropriée.
Par exemple pour les morphiniques :
Evaluation de l'état de vigilance du patient

Echelle de sédation (EDS)
Evaluation de l'état respiratoire du patient

Echelle de la fréquence respiratoire (FR)
4.7. Les lieux géographiques ? Quels sont les lieux où ce protocole peut être mis en place ?

Déterminer les locaux, les salles d'hospitalisation.

Cette procédure peut-elle s'appliquer à un patient relevant de votre service mais hospitalisé de façon
provisoire dans un autre secteur d'activité ?
4.8. Les agents antalgiques
Quels sont les produits médicamenteux utilisés dans ce protocole ?
Par l'intermédiaire du protocole, les médecins et le chef de service autorisent, selon des critères bien définis et sous leur
responsabilité, l'infirmier(e) à délivrer un produit médicamenteux.
Le choix se fera en fonction de l'objectif de la procédure, parmi :
Les différents antalgiques proposés selon les paliers de l'OMS.
Ex : le paracétamol, les anti-inflammatoires, les morphiniques associés, les morphiniques à libération
immédiate ...
Les différents antalgiques proposés dans le traitement de douleurs spécifiques.
Ex : traitements des douleurs neuropathiques.
Les différents traitements d'analgésie ou d'anesthésie préventive.
Ex : le protoxyde d'azote, les crèmes et spray d'anesthésie locale...
Pour chacun des produits :

Préciser le mode d'administration et la posologie.

Définir les effets secondaires et la surveillance qui en découle.

Lister les contre indications à l'utilisation du traitement.

Connaître les délais et pics d'action, afin d'évaluer au bon moment l'efficacité des produits utilisés.

Déterminer un arbre décisionnel à l'utilisation des différents produits en fonction de l'évaluation du
score de douleur.
Etape N° 5 : Rédaction de la procédure
Le document doit comporter :

Les réponses communes aux questions posées précédemment.
Ex : - Le titre et l'objet de la procédure.
- Le cadre juridique avec les références.
- Les noms des membres ayant participé à son élaboration et sa rédaction.
- Les noms, fonctions et signatures des approbateurs.
- Les dates de rédaction, de validation, de diffusion et de révision.
- Le domaine et les limites d'application.
- La description des outils d'évaluation.
- Les indications, contre-indications et surveillance des traitements.

La démarche avant d'utiliser le protocole ou conduite à tenir infirmière.
Ex : La reconnaissance de la situation de soin
L'évaluation de la douleur
Le choix selon l'arbre décisionnel, du traitement à administrer
La recherche des éventuelles contre indications à son utilisation
L'évaluation de l'efficacité du traitement de façon claire
Il est important au sein du groupe, d'élaborer une conduite à tenir infirmière de façon à ce que la prise en charge soit
homogène et que l'on puisse retrouver tous les éléments ayant permis cette prise en charge.
Exemple de conduite à tenir infirmière : relative à la circulaire DGS/DH/DAS N° 99/84
Le recueil de données :
Un interrogatoire auprès du patient va permettre de préciser :

La ou les localisations de la douleur : afin de cibler l'endroit douloureux, d'en suivre le trajet,
éventuellement de retrouver un point déclenchant cette douleur.

Les circonstances de survenue : le jour, la nuit, à la mobilisation, suite à un choc. Le patient connaît peut-
être les facteurs déclenchant cette douleur ou les modérant.

Le diagnostic initial d'après le patient : Le patient a peut être déjà ressenti ces douleurs avant son
hospitalisation ex : migraine, crise de coliques néphrétiques...

La connaissance ou non d'un traitement antalgique efficace pour lui.

La notion d'intolérance à un produit donné, susceptible d'être utilisé.

Les signes d'accompagnement de cette douleur : les signes généraux (la prise du pouls, de la pression
artérielle, l'observation du comportement et du faciès, sueur, pâleur, crispation...
Evaluation de l'état psychologique du patient, ses degrés d'anxiété.

La connaissance ou non d'une maladie associée insuffisance hépatique, rénale, respiratoire, asthme...
Une recherche dans le dossier de soins est indispensable pour :
Suivre l'évolution de la douleur.
S'assurer de la présence ou non de prescriptions antérieures.
Rechercher toute notion d'intolérance, d'allergie et/ou de contre-indication à l'utilisation de produits médicamenteux
antalgiques.
Utilisation des outils d'évaluation du score de douleur
Le choix de l'outil d'évaluation parmi ceux préconisés dans la procédure, se fera en fonction du degré de compréhension
du patient et de sa capacité à s'auto-évaluer ou non.
Mise en œuvre du traitement :
Le choix du produit et la voie d'administration se feront selon l'évaluation de la douleur initiale.
Surveillance et évaluation de l'efficacité du traitement :
Cela a pour but d'effectuer le suivi et le réajustement des actions entreprises.
Transcription de l'observation dans un support :
(dossier soins, feuille spécifique...) permettant l'accessibilité par l'équipe soignante des informations recueillies afin de
mettre en place une démarche thérapeutique.
Rapport écrit de mise en œuvre de la procédure
Comme le notifie la circulaire DGS/DH/DAS N° 99/84 du 11 02 1999 : " Les actes effectués par l'infirmier(ière)
doivent faire l'objet de sa part et dès que possible, d'un compte rendu écrit, daté, signé, et remis au médecin ".
Dans ce contexte l'élaboration d'une fiche de recueil de données et de surveillance à insérer dans le dossier de soin du
patient peut être envisagée, permettant une traçabilité des actes effectués lors de la mise en pratique de la procédure.
Etape N° 6 : Diffusion. Validation.
Le document devra être diffusé à :

Tous les membres de l'équipe soignante (cadre, infirmier(e) du service.

Tous les membres de l'équipe de suppléance si l'autorisation leur est donnée d'utiliser ce protocole.

Tous les membres de l'équipe médicale.
La validation des protocoles de soins :
Cadre général de mise en place d'un protocole de soins en référence à la circulaire N° 99/84 du 11/02/1999
Les protocoles de soins sont :

Obligatoirement datés et signés par le médecin responsable et le cadre de santé du service.

Validés par l'ensemble de l'équipe médicale, le pharmacien hospitalier et par le directeur du service de
soins infirmiers.

Elaborés conjointement par les personnels médicaux et infirmiers impliqués dans leur mise en _uvre.

Diffusés à l'ensemble du personnel médical et non médical du service, au directeur de l'établissement au
directeur du service des soins infirmiers et au pharmacien hospitalier.

Les documents doivent être remis à chaque nouveau personnel dès son arrivée

Accessibles en permanence dans le service

Evalués et réajustés si nécessaire, et dans ce cas, re datés et signés

Revus au moins une fois par an.

Revalidés à chaque changement de l'un des signataires et rediffusés.
Etape N° 7 : Formation et information du personnel soignant
La mise en place de ce protocole ne peut passer que par une information générale à tout le personnel soignant de
l'existence du document au sein du service.
Une formation destinée à chaque utilisateur doit être envisagée, celle ci portant sur les thèmes suivants :

Connaissance des mécanismes de la douleur afin d'en déterminer le type

Mécanisme d'action des agents antalgiques.

Connaissance des outils d'évaluation et de leur maniement.

Connaissance des produits antalgiques, leur mode d'administration, leur surveillance et leurs
effets secondaires.
Etape n° 8 : Evaluation du protocole

Refaire un état des lieux

Evaluer la satisfaction des patient et des soignants

Réajuster le protocole
EXEMPLE DE STRATEGIE THERAPEUTIQUE
ET ARBRE DECISIONNEL
· Reconnaissance de la douleur par un interrogatoire du patient :
Ce qui permettra de localiser et de mesurer l'intensité douloureuse à l'aide d'échelles de mesure (EVA, EVS,
DOLOPLUS)
· Rechercher s'il n'y a pas de contre indications connues :
- Atteinte hépatique sévère
- Atteinte rénale sévère
- Antécédent de troubles gastriques
- Allergie et/ou intolérance aux produits susceptibles d'être utilisés
- Interaction médicamenteuse ( patient sous aspirine ou anti-inflammatoire)
Si EVA < à 4 - EVS = à 1 - DOLOPLUS de 0 à 1
En première intention
PATIENT NON-PERFUSE PATIENT PERFUSE
Traitement Per os Traitement Parentéral
Donner en une prise Perfuser en 15 mn
Efféralgan codéiné® : 2 cps 2 gr de prodafalgan®
Evaluation du score de douleur une heure après avec la même échelle
Si EVA < à 4 - EVS = à 1 - DOLOPLUS de 0 à 1
Persistance de la douleur ou augmentation
Si patient < à 70 ans et > à 40 kgs
Donner en une prise perfuser en IVL
100 mg de Profénid P.O 100 mg de profénid IV
Si patient > à 70 ans et < à 40 kgs
Donner en une prise perfuser en IVL
50 mg de Profénid P.O 50 mg de profénid IV
NE PAS FAIRE DE PROFENID SI LE PATIENT RECOIT DEJA UN TRAITEMENT AINS ou ASPIRINE
ou si CONTRE INDICATIONS
Evaluation du score de douleur une heure après avec la même échelle
Si EVA > à 4 -EVS = à 2 ou 3 - DOLOPLUS à 2 ou 3
Douleur intense et/ou échappement aux autres traitements
Avant et pendant tout traitement morphinique surveiller les paramètres suivants :
F. Respiratoire > à 12 b/ mn Tension Artérielle > à 100 Echelle de sédation à 0 ou 1
Si patient < à 70 ans et > à 40 kgs
Injecter en sous cutanée 10 mg de morphine
Si patient > à 70 ans et/ou < à 40 kgs
Injecter en sous cutanée 7.5 mg de morphine
Evaluation du score de douleur une heure après avec la même échelle
Si EVA toujours > à 4 EVS = à 2 ou 3
Rajouter 2.5 mg de morphine en sous cutanée
PUIS ARRET DU PROTOCOLE