methodo_mise_en_plac..

CLUD de l'hôpital Tenon - octobre 2001
EXEMPLE DE METHODOLOGIE POUR
L'ELABORATION D'UN PROTOCOLE
SOMMAIRE
Etape n° 1 : Faire l'état des lieux
 Identifier la situation de soins à améliorer.
Etape n° 2 : Mettre en place des conditions favorables
 Constituer un groupe de travail et de réflexions, basé sur des critères de motivation, d'expertise et
d'implication dans la situation de soin.
Etape n° 3 : Objectif du protocole au sein du service
 Entre t-il dans un projet de service
Etape n° 4 : Elaboration de la procédure
L'élaboration d'un protocole, nécessite une réflexion et des réponses communes à quelques questions simples portant sur
le cadre d'utilisation de la procédure.
 Le cadre juridique : quels sont les textes réglementaires relatifs à la prise en charge de la douleur ?
 Les objectifs de la procédure : quel type de douleur et quelle situation de soin voulons nous
améliorer ?
 Définir les situations cliniques de mise en place du protocole.
Pour les soignants : déterminer les situations où l'infirmier(e) pourra décider de l'application du protocole.
Pour les patients : définir les critères d'inclusion des patients
 Définir les limites à l'utilisation du protocole :
Pour les soignants : déterminer les situations qui seront exclues de cette procédure.
Pour les patients : déterminer les critères d'exclusion des patients
 Définir le public concerné par ce protocole
Pour les soignants : qui administre et applique le protocole au sein du service ?
Pour les patients : à qui s'adresse ce protocole ?
 Choix des outils d'évaluation :
Définir le ou les outils qui seront utilisés :
Définir les moments précis de l'évaluation
 · Les lieux géographiques : quels sont les lieux où ce protocole peut être mis en place ?
 · Les agents antalgiques : quels sont les produits médicamenteux utilisés dans ce protocole ?
Etape N° 5 : Rédaction de la procédure
 Le document doit comporter :
Les réponses communes aux questions posées précédemment.
La démarche avant d'utiliser le protocole ou conduite à tenir infirmière.
Etape N° 6 : Diffusion. Validation.
 A tout le personnel médical, para médical du service
 Aux instances de validation (CLUD, DSSI, Cadre Expert...)
 Au Directeur d'établissement, au Chef de service de la pharmacie.

Etape N° 7 : Formation et information du personnel soignant
 La formation portera sur : l'évaluation de la douleur, les outils utilisés, les médicaments, leur
surveillance, les effets secondaires....
Etape n° 8 : Evaluation du protocole
****
La réalisation d'un protocole demande un investissement de toute une équipe et doit répondre à certaines règles
d'élaboration qui ne sont pas toujours connues des soignants.
C'est pourquoi, il nous est apparu utile de créer un guide de réflexion pour les futures équipes, afin de cibler les points
importants concernant les protocoles de prise en charge de la douleur.
Etape n° 1 : Faire l'état des lieux
Identifier la situation de soins à améliorer :
 par la réalisation d'enquête épidémiologique ou de satisfaction,
 par l'analyse des plaintes et des pratiques,
 par une recherche documentaire sur le sujet.
Etape n° 2 : Mettre en place des conditions favorables
Constituer un groupe de travail et de réflexions, basé sur des critères de motivation, d'expertise et
d'implication dans la situation de soin.
 Membres de l'équipe médicale : médecin, chirurgien, anesthésiste.
 Membres de l'équipe soignante : cadre, infirmier(e), aide-soignant.
 Des experts : cadre expert, référent douleur, directeur du service de soins infirmiers, ...
Définir des règles de fonctionnement :
 Etablir un calendrier des rencontres de travail
 Répartir le rôle et les tâches de chacun
 Fixer un échéancier
Etape n° 3 : Objectif du protocole
Ce protocole entre t-il dans le cadre d'un projet de service ou d'un projet d'établissement ?
S'inscrit-il dans une démarche d'amélioration de la qualité des soins ?
Etape n° 4 : Elaboration de la procédure
L'élaboration d'un protocole nécessite une réflexion et des réponses communes à quelques questions simples
portant sur le cadre d'utilisation de la procédure.
4.1. Le cadre juridique : Quels sont les textes réglementaires relatifs à la prise en charge de la douleur ?
 Les décrets de compétences infirmiers :
Ex : articles 1 et 4 du décret n° 93 345 du 15 mars 1993
article 32 du décret n° 93 221 de février 1993
 Les textes ministériels :

Ex : circulaire DGS/DH/DAS/n° 99/84 du 11 février 1999
 Les recommandations des sociétés savantes.
Ex : Recommandations de la SFAR (Société Française d'Anesthésie Réanimation)
Recommandations de la SOFRED (Société Francophone d'Etude de la Douleur), de la SETD (Société
d'Etude et de Traitement de la Douleur)
 Les indicateurs de démarche qualité
Ex : recommandations ANAES (Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé)
4.2. Les objectifs de la procédure Quel type de douleur et quelle situation de soin voulons nous améliorer ?
 Définir le type de douleur que l'on veut prendre en charge :
Accès douloureux aigu : engendré par les soins (définir quel soin) ou de survenue brutale
Douleurs chroniques.
douleur neuropathique, douleur d'ischémie, douleur de la crise drépanocytaire, douleur du membre fantôme...
 S'interroger sur la définition de ces différentes douleurs, comment les reconnaître ?
ex : les caractéristiques de cette douleur, la fréquence, ...
4.3. Définir les situations cliniques de mise en place du protocole.
Pour les soignants :
 Déterminer les situations où l'infirmier(e) pourra décider de l'application du protocole.
ex : En fonction des objectifs fixés précédemment, de l'évaluation de la douleur, du contexte.
Pour les patients :
 Définir les critères d'inclusion des patients selon l'âge, la pathologie, l'intensité et les caractéristiques
de la douleur
4.4. Définir les limites à l'utilisation du protocole :
Pour les soignants :
 Déterminer les situations qui seront exclues de cette procédure.
 Déterminer l'arrêt d'utilisation du protocole
Ex : Lorsqu'une évaluation médicale fait suite à l'utilisation du protocole,
En cas d'apparition d'effets secondaires.
 Déterminer une conduite à tenir face aux effets secondaires
Ex : - règles d'utilisation du Narcan®
Pour les patients :
 Déterminer les critères d'exclusion des patients
Ex : Altération de l'état général du patient,
Refus du patient de recevoir un antalgique,
En cas de contre indication de l'agent choisi.
4.5. Définir le public concerné par ce protocole
Pour les soignants :
 Qui administre et applique le protocole au sein du service ?
Ex : Tous les infirmiers et infirmières du service
Le personnel exerçant de façon provisoire dans le service
Les équipes de suppléance
Le personnel déplacé d'un autre service d'hospitalisation
Pour les patients :

 A qui s'adresse ce protocole ?
Ex : Tous les patients hospitalisés dans votre service
Ce protocole s'applique-t-il pour un patient seulement hébergé dans votre service mais ne
dépendant pas de votre chef de service ?
4.6. Choix des outils d'évaluation :
Il est recommandé d'utiliser pour un même patient, le même outil d'évaluation afin que les données soient pour le
patient, pour les soignants et les médecins les plus concordantes possibles.
 Définir le ou les outils qui seront utilisés :
Ex : En fonction de la population concernée (patients communicants ou non, adulte ou enfant)
En fonction des habitudes de services
 Définir les moments précis de l'évaluation :
En fonction du traitement donné (au moment du pic d'action des agents antalgiques)
En fonction du soin (avant, pendant, après)
4.6.1 Evaluation du score de la douleur :
Pour les patients communicants : les échelles d'auto évaluation
 L'échelle visuelle analogique (EVA),
 L'échelle verbale simple (EVS),
 L'échelle numérique (EN).
Pour les patients non communicants : Les échelles d'hétéro évaluation
 Echelle DOLOPLUS
4.6.2 En fonction des produits médicamenteux utilisés, une surveillance spécifique s'impose, nécessitant des outils
d'évaluation appropriée.
Par exemple pour les morphiniques :
Evaluation de l'état de vigilance du patient
 Echelle de sédation (EDS)
Evaluation de l'état respiratoire du patient
 Echelle de la fréquence respiratoire (FR)
4.7. Les lieux géographiques ? Quels sont les lieux où ce protocole peut être mis en place ?
 Déterminer les locaux, les salles d'hospitalisation.
 Cette procédure peut-elle s'appliquer à un patient relevant de votre service mais hospitalisé de façon
provisoire dans un autre secteur d'activité ?
4.8. Les agents antalgiques
Quels sont les produits médicamenteux utilisés dans ce protocole ?
Par l'intermédiaire du protocole, les médecins et le chef de service autorisent, selon des critères bien définis et sous leur
responsabilité, l'infirmier(e) à délivrer un produit médicamenteux.
Le choix se fera en fonction de l'objectif de la procédure, parmi :
Les différents antalgiques proposés selon les paliers de l'OMS.
Ex : le paracétamol, les anti-inflammatoires, les morphiniques associés, les morphiniques à libération
immédiate ...
Les différents antalgiques proposés dans le traitement de douleurs spécifiques.
Ex : traitements des douleurs neuropathiques.
Les différents traitements d'analgésie ou d'anesthésie préventive.

Ex : le protoxyde d'azote, les crèmes et spray d'anesthésie locale...
Pour chacun des produits :
 Préciser le mode d'administration et la posologie.
 Définir les effets secondaires et la surveillance qui en découle.
 Lister les contre indications à l'utilisation du traitement.
 Connaître les délais et pics d'action, afin d'évaluer au bon moment l'efficacité des produits utilisés.
 Déterminer un arbre décisionnel à l'utilisation des différents produits en fonction de l'évaluation du
score de douleur.
Etape N° 5 : Rédaction de la procédure
Le document doit comporter :
 Les réponses communes aux questions posées précédemment.
Ex : - Le titre et l'objet de la procédure.
- Le cadre juridique avec les références.
- Les noms des membres ayant participé à son élaboration et sa rédaction.
- Les noms, fonctions et signatures des approbateurs.
- Les dates de rédaction, de validation, de diffusion et de révision.
- Le domaine et les limites d'application.
- La description des outils d'évaluation.
- Les indications, contre-indications et surveillance des traitements.
 La démarche avant d'utiliser le protocole ou conduite à tenir infirmière.
Ex : La reconnaissance de la situation de soin
L'évaluation de la douleur
Le choix selon l'arbre décisionnel, du traitement à administrer
La recherche des éventuelles contre indications à son utilisation
L'évaluation de l'efficacité du traitement de façon claire
Il est important au sein du groupe, d'élaborer une conduite à tenir infirmière de façon à ce que la prise en charge soit
homogène et que l'on puisse retrouver tous les éléments ayant permis cette prise en charge.
Exemple de conduite à tenir infirmière : relative à la circulaire DGS/DH/DAS N° 99/84
Le recueil de données :
Un interrogatoire auprès du patient va permettre de préciser :
 La ou les localisations de la douleur : afin de cibler l'endroit douloureux, d'en suivre le trajet,
éventuellement de retrouver un point déclenchant cette douleur.
 Les circonstances de survenue : le jour, la nuit, à la mobilisation, suite à un choc. Le patient connaît peut-
être les facteurs déclenchant cette douleur ou les modérant.
 Le diagnostic initial d'après le patient : Le patient a peut être déjà ressenti ces douleurs avant son
hospitalisation ex : migraine, crise de coliques néphrétiques...
 La connaissance ou non d'un traitement antalgique efficace pour lui.
 La notion d'intolérance à un produit donné, susceptible d'être utilisé.
 Les signes d'accompagnement de cette douleur : les signes généraux (la prise du pouls, de la pression
artérielle, l'observation du comportement et du faciès, sueur, pâleur, crispation...
Evaluation de l'état psychologique du patient, ses degrés d'anxiété.
 La connaissance ou non d'une maladie associée insuffisance hépatique, rénale, respiratoire, asthme...