exemple de methodologie pour l`elaboration d`un protocole douleur

CLUD Hôpital TENON AP HP 2005 -
1
EXEMPLE DE METHODOLOGIE
POUR L’ELABORATION D’UN PROTOCOLE DOULEUR
Marie AUBRY Infirmière référente douleur Hôpital TENON AP-HP Paris XXe
SOMMAIRE
Etape n° 1 : Faire l’état des lieux
Identifier la situation de soins à améliorer.
Etape n° 2 :
Mettre en place des conditions favorables
Constituer un groupe de travail et de réflexions, basé sur des critères de motivation,
d’expertise et d’implication dans la situation de soins.
Etape n° 3 :
Objectif du protocole au sein du service
Entre-t-il dans un projet de service
Etape n° 4 :
Elaboration de la procédure
L’élaboration d’un protocole nécessite une réflexion et des réponses communes à quelques
questions simples portant sur le cadre d’utilisation de la procédure.
• Le cadre juridique : Quels sont les textes réglementaires relatifs à la prise en
charge de la douleur ?
• Les objectifs de la procédure Quel type de douleur et quelle situation de soins
voulons nous améliorer ?
• Définir les situations cliniques de mise en place du protocole.
Pour les soignants :
¾ Déterminer les situations où l’infirmier(e) pourra décider de l’application du
protocole.
Pour les patients :
¾ Définir les critères d’inclusion des patients
• Définir les limites à l’utilisation du protocole :
Pour les soignants :
¾ Déterminer les situations qui seront exclues de cette procédure.
Pour les patients :
¾ Déterminer les critères d’exclusion des patients
• Définir le public concerné par ce protocole
Pour les soignants :
¾ Qui administre et applique le protocole au sein du service ?
Pour les patients :
¾ A qui s’adresse ce protocole ?
• Choix des outils d'évaluation :
¾ Définir le ou les outils qui seront utilisés :
¾
Définir les moments précis de l’évaluation
• Les lieux géographiques ? Quels sont les lieux où ce protocole peut être mis en place ?
• Les agents antalgiques : Quels sont les produits médicamenteux utilisés dans ce protocole ?
Etape N° 5 :
Rédaction de la procédure
• Le document doit comporter :
¾ Les réponses communes aux questions posées précédemment.
¾ La démarche avant d’utiliser le protocole ou conduite à tenir infirmière.
Etape N° 6 :
Diffusion - Validation
A tous le personnel médical, para médical du service
Aux instances de validation (CLUD, DSSI, Cadre Expert…)
Au Directeur d’établissement, Chef de service de la pharmacie.
Etape N° 7 :
Formation et information du personnel soignant
La formation portera sur : L’évaluation de la douleur, les outils utilisés, les médicaments,
leur surveillance, les effets secondaires….
Etape n° 8 :
Evaluation du protocole

CLUD Hôpital TENON AP HP 2005 -
2
METHODOLOGIE DE MISE EN PLACE
D’UN PROTOCOLE DOULEUR
L’élaboration d’un protocole est le fruit d’une réflexion commune de l’équipe infirmière et
médicale dans le but d’améliorer la prise en charge des patients hospitalisés.
Cette réflexion est souvent motivée par la répétition de situations dommageables pour le
patient. C’est le cas de la prise en charge des soins douloureux.
La réalisation d’un protocole demande un investissement de toute une équipe, et doit
répondre à certaines règles d’élaboration.
C’est pourquoi il nous est apparu utile de créer un guide de réflexion pour les futures
équipes, afin de cibler les points importants concernant les protocoles de prise en charge de
la douleur.
Etape n° 1 : Faire l’état des lieux
• Identifier la situation de soins à améliorer
¾ par la réalisation d’enquêtes épidémiologiques ou de satisfaction.
¾ par l’analyse des plaintes et l’évaluation des pratiques.
¾ par une recherche documentaire sur le sujet.
Etape n° 2 : Mettre en place des conditions favorables
• Constituer un groupe de travail et de réflexions, basé sur des critères de motivation, d’expertise et
d’implication dans la situation de soin.
¾ Membres de l’équipe médicale : médecin, chirurgien, anesthésiste.
¾ Membres de l’équipe soignante : cadre, infirmier(e), aide-soignant.
¾ Des experts : cadre expert, référent douleur, directeur du service de soins
infirmier …
• Définir des règles de fonctionnement :
• Etablir un calendrier des rencontres de travail
¾ Répartir le rôle et les tâches de chacun
¾ Fixer un échéancier

CLUD Hôpital TENON AP HP 2005 -
3
Etape n° 3 : Elaboration de la procédure
• L’élaboration d’un protocole nécessite une réflexion et des réponses communes à
quelques questions simples portant sur le cadre d’utilisation de la procédure.
Le cadre juridique
Quels sont les textes réglementaires relatifs à la prise en charge de la douleur ?
¾ Les décrets de compétences infirmiers :
Ex : articles 2, 5 et 8 du décret n° 2002-194 du 11 février 2002
¾ Les textes ministériels :
Plan de lutte contre la douleur 1998 – 2000
Ex : Circulaire DGS/DH n° 98/586 du 22 septembre 1998
Circulaire DGS/DH/DAS/n° 99/84 du 11 février 1999
Plan de lutte contre la douleur 2002 – 2005
Ex : Circulaire DHOS/E2 n° 266 du 30 avril 2002
¾ Les recommandations des sociétés savantes.
Ex : Recommandations de la SFAR (Société Française d’Anesthésie
Réanimation)
Recommandations de la SOFRED (Société Francophone d’Etude de la
Douleur)
Recommandations de la SFETD (Société Française d’Etude et de
Traitement de la Douleur)
¾ Les indicateurs de démarche qualité
Ex : Recommandations ANAES (Agence Nationale d’Accréditation et
d’Evaluation de la Santé)
Objectifs de la procédure
Quel type de douleur et quelle situation de soin voulons nous améliorer ?
¾ Définir le type de douleur que l’on veut prendre en charge :
Ex : - Accès douloureux aigu engendré par les soins ou de survenue brutale
- Définir quel soin
- Douleurs chroniques.(douleur neuropathique, douleur d’ischémie,
douleur de la crise drépanocytaire, douleur du membre fantôme…)
¾ S’interroger sur la définition de ces différentes douleurs, comment les
reconnaître ?
Ex : - les caractéristiques de cette douleur, la fréquence, les circonstances de
survenue…

CLUD Hôpital TENON AP HP 2005 -
4
Définir les situations cliniques de mise en place du protocole.
Pour les soignants :
¾ Déterminer les situations où l’infirmier(e) pourra décider de l’application du
protocole.
Ex : En fonction - des objectifs fixés précédemment,
- de l’évaluation de la douleur
- du contexte
Pour les patients :
¾ Définir les critères d’inclusion des patients
Ex : Selon - l’âge, la pathologie,
- l’ intensité et les caractéristiques de la douleur
Définir les limites à l’utilisation du protocole :
Pour les soignants :
¾ Déterminer les situations qui seront exclues de cette procédure.
¾ Déterminer l’arrêt d’utilisation du protocole
Ex : - lorsqu’une évaluation médicale faite suite à l’utilisation du protocole
- en cas d’apparition d’effets secondaires
¾ Déterminer une conduite à tenir face aux effets secondaires
Ex : - règles d’utilisation du Narcan
Pour les patients :
¾ Déterminer les critères d’exclusion des patients
Ex : - Altération de l’état général du patient,
- Refus du patient à recevoir un antalgique
- En cas de contre indication de l’agent antalgique choisi
Définir le public concerné par ce protocole
Pour les soignants :
¾ Déterminer qui administre et applique le protocole au sein du service ?
Ex : - Tous les infirmiers et infirmières du service
- Le personnel exerçant de façon provisoire dans votre service
- Les équipes de suppléance
- Le personnel déplacé d’un autre service d’hospitalisation
Pour les patients :
¾ Déterminer à qui s’adresse ce protocole ?
Ex : - A tous les patients hospitalisés dans votre service
- Au patient seulement hébergé dans le service de façon provisoire

CLUD Hôpital TENON AP HP 2005 -
5
Choix des outils d'évaluation :
Il est recommandé d’utiliser le même outil d’évaluation pour un même patient.
Afin que chaque intervenant ait le même langage
¾ Définir le ou les outils qui seront utilisés :
Ex : - En fonction de la population concernée
(patients communicants ou non, adulte ou enfant)
- En fonction des habitudes de services
¾ Définir les moments précis de l’évaluation
Ex : - En fonction du traitement donné
(au moment du pic d’action des agents antalgiques)
- En fonction du soin (avant, pendant, après)
Les outils d’évaluation
Pour les patients communicants : les échelles d’auto évaluation
¾ L’échelle visuelle analogique (EVA),
¾ L’échelle numérique (EN).
¾ L’échelle verbale simple (EVS),
Pour les patients non communicants : Les échelles d’hétéro évaluation
¾ Echelle DOLOPLUS
¾ Echèlle ECPA
¾ Echelle comportementale simple
En fonction des produits médicamenteux utilisés, une surveillance spécifique
s’impose, nécessitant des outils d’évaluation appropriés.
Evaluation de l’état de vigilance du patient
¾ Echelle de sédation (EDS
SO : patient éveillé
S1 : patient somnolent par intermittences, facile à réveiller
S2 : patient somnolent la plupart du temps, éveillable par stimulations
verbales
S3 : patient somnolent la plupart du temps, éveillable par stimulations tactiles
Evaluation de l’état respiratoire du patient
¾ Echelle de la fréquence respiratoire (FR)
RO : respiration régulière, normale, fréquence > 10/min
R1 : ronflement, fréquence > 10/min
R2 : respiration irrégulière, obstruction, tirage, 8/min < fréquence < 10/min
R3 : pauses respiratoires, fréquence < 8/min
Les lieux géographiques
Quels sont les lieux où ce protocole peut être mis en place ?
¾ Déterminer les locaux, les salles d’hospitalisation.
¾ Cette procédure peut-elle s’appliquer à un patient relevant de votre service mais
hospitalisé de façon provisoire dans un autre secteur d’activité ?