document suivant. - Centre dentaire Chelsea

Formulaire de transfert pour dossier et radiographies
Je, ___________________ autorise le bureau du Dr ______________ à transmettre une
copie de mes radiographies récentes (incluant le panoramique) ainsi que la copie du
dossier dentaire :
Nom du/des patients avec date de naissance :
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Au:
CENTRE DENTAIRE CHELSEA
Dr Ha Minh Ky Nguyen, d.m.d.
Dre Renée-Sophie Melançon, d.m.d.
87 CHEMIN OLD CHELSEA, BUREAU 202
CHELSEA, QUÉBEC
J9B1K9
[e-mail]
Je libère le dentiste et son équipe de toute responsabilité légale pouvant relever de cette
autorisation.
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Date
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Nom du patient Signature du patient