Formulaire de transfert pour dossier et radiographies Je, ___________________ autorise le bureau du Dr ______________ à transmettre une copie de mes radiographies récentes (incluant le panoramique) ainsi que la copie du dossier dentaire : Nom du/des patients avec date de naissance : ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Au: CENTRE DENTAIRE CHELSEA Dr Ha Minh Ky Nguyen, d.m.d. Dre Renée-Sophie Melançon, d.m.d. 87 CHEMIN OLD CHELSEA, BUREAU 202 CHELSEA, QUÉBEC J9B1K9 [email protected] Je libère le dentiste et son équipe de toute responsabilité légale pouvant relever de cette autorisation. ______________ Date ____________________ Nom du patient ______________________ Signature du patient