RHUMATOLOGIE

DECUN HELENE
CHABARDES ARNAUD
RHUMATOLOGIE
- SEMIOLOGIE
DU RACHIS
-
A- RAPPELS :
Le rachis est un axe constitué de 3 segments :
- segment cervical = 7 vertèbres cervicales (mobile +++)
- segment dorsal = 12 vertèbres dorsales (peu mobile -)
- segment lombaire = 5 vertèbres lombaires (mobile)
Les segments cervical et lombaire sont les plus touchés en pathologie.
Ces 3 segments ont chacun leur courbure :
- segment cervical = lordose
- segment dorsal = cyphose
- segment lombaire = lordose
Le rachis est composé de 3 systèmes anatomiques :
- la colonne antérieure = colonne disco somatique
- le canal rachidien
- l’arc postérieur
Ces 3 systèmes anatomiques forment le segment mobile de JUNGHANS. Quand un
système est touché, ça va retentir sur les autres systèmes.
1) La colonne antérieure :
= corps vertébral des vertèbres + le disque intervertébral
Le disque intervertébral est une lentille biconvexe fibrocartilagineuse,
avasculaire, au contact des cartilages et des ligaments vertébraux antérieur et
postérieur par lesquels il se nourrit par diffusion. Au sein du disque se situe le nucleus
pulposus (d’aspect gélatineux). Il est entouré par l’annulus fibrosus, plus résistant.
Le disque sert d’amortisseur au rachis : il absorbe les contraintes mécaniques.
Au cours de l’évolution, le disque change de consistance :
chez l’enfant : le disque est très gros, très souple, très riche en eau. Mais le
plateau (corps vertébral) est peu solide.
 Pathologie : Chez l’adolescent : dystrophie de croissance = maladie de
Scheüermann. Le disque s’imprime dans les plateaux.
-
-1-
Chez l’adulte : le disque s’appauvrit en eau. Quant à eux, les plateaux
deviennent solides. Le nucleus pulposus a tendance à s’encastrer dans le
ligament intervertébral postérieur, quand le rachis est en flexion.
 Pathologie : hernie discale.
-
- Chez la personne âgée : le disque s’amincit, et devient pauvre en eau.
 Pathologie : arthrose = pincements discaux.
Les ligaments vertébraux postérieurs et antérieurs sont richement vascularisés et
innervés.
Nb : Mal au dos sans atteinte de nerfs : touche les ligaments, notamment le postérieur.
2) L’arc postérieur :
Il comprend :
- les processus articulaires postérieurs
- les lames, les épineuses, les pédicules
- les ligaments inter-transversaires et les ligaments jaunes.
Rôle : maintien de la colonne vertébrale.
3) le canal rachidien :
La moelle épinière s’arrête en L2. Les racines lombaires et sacrées descendent
en queue de cheval jusqu’à S2. Les racines nerveuses sortent de chaque vertèbre par
les trous de conjugaisons.
- A l’étage cervical, on a 8 racines nerveuses. La racine nerveuse prend le chiffre de la
vertèbre sous-jacente.
 Ex : la racine C2 sort entre C1 et C2. La racine C8 sort entre C7 et T1.
- A l’étage thoracique et lombaire, la racine prend le chiffre de la vertèbre sus-jacente.
Les Segment mobile de Junghans :
 Disque en avant + processus articulaire postériur + ligaments
-
Unité anatomique transversale
Permet au rachis d'être mobile
Pathologie mécanique :
 chez le jeune :
- hernie discale qui viens comprimer un ligament
(en général après un gros traumatisme)
 chez sujet d'âge moyen
- début d'arthrose (processus dégénératif)
-2-
donc le canal rachidien et les foramen inter-vertébraux se rétrécissent
donc les racines sont + facilement compressibles
exemple :
lombo sciatique  faux mouvement provoque un petit débord discal qui suffit à
comprimer
 chez sujet âgé :
- canal lombaire rétrécit
Apparaît à partir d'un certain périmètre de marche sans évènement anormal
Régresse quand le sujet est au repos.
Exemple : lombo sciatique pour mouvements quotidiens.
B- EXAMEN CLINIQUE DU RACHIS :
 L’INTERROGATOIRE :
 Antécédents
 Milieu de vie
 Signes associés (fièvre, rougeur, AEG…)
Signe fonctionnel : la douleur
 Siège et irradiation
Ex : une douleur cervicale peut se projeter en thoracique
dos irradie la face latérale de la cuisse
 Durée et évolution
 Circonstance d’apparition (facteur déclenchant) : brutale ou progressive en
fonction de l'age :
- Chez le jeune : brutale  pathologie discale
- Chez la personne âgée : brutale  tassement vertébral
Une douleur progressive est le signe d’arthrose articulaire postérieure.
 Facteurs aggravants/antalgique
Exemple : calmé par repos au lit
 Traitement
 Intensité (EVA)
 Facteurs aggravants ou antalgiques (ex : calmé par repos au lit)
 Traitements prescrits (efficacité, tolérance…)
 Horaire : période de la journée
mécanique  sur mouvement
inflammatoire  réveil nocturne avec dérouillage matinal, à chiffrer en minutes
 L’INSPECTION : examen statique
-3-
Plan frontal :
- patient debout, de dos  processus épineux alignés
- on cherche des troubles statiques rachidiens.
- repères : - C7 = saillie vertébrale en bas du cou
- T7 = pointe de la scapula
- T10 = ombilic
- L4 = épine iliaque postérieure
- épineuse les + saillantes : T4, T7, T10, L4-L5
- déséquilibres latéraux :
 attitudes scoliotiques et scolioses:
Attitude scoliotique : patient a le dos bloqué par une action
Recherche de gibbosité : faire pencher le patient en avant
- si redevient harmonieux
 attitude scoliotique
- si gibbosité reste
scoliose (définie par concavité)
Plan sagittal :
- on regarde les 3 courbures physiologiques
- pathologie :
 Accentuation des courbures :
→ hyperlordose lombaire
→ hypercyphose thoracique
 Absence de courbure : dos plat
 Inversion de courbures → cyphose lombaire
 Attitude antalgique : perte de la lordose lombaire
inflexion latérale
 PALPATION ET PERCUSSION :
- des épineuses : recherche d’une saillie anormale, d’un point douloureux, d’un signe
de la sonnette (en appuyant dans le dos, douleur irradié dans la jambe).
- des masses musculaires paravertébrales : recherche d’une contracture, d’une cellulomyalgie
- des insertions ligamentaires : ilio-lombaires
 EXAMEN DYNAMIQUE : (tous les tests ou signes présentés ci-dessous sont peut-être
compliqués à assimiler. Faîtes les vous expliquer par quelqu’un qui est allé en
cours)
 Colonne lombaire : recherche d’une raideur
- le patient se penche en avant. On mesure l’indice de Schöber (voir dessin ci-dessous)
qui doit être compris entre 3 et 6 cm. L’indice est pathologique si la longueur est
inférieure à 3 cm.
d = épaisseur de deux doigts
-4-
si le patient se penche en avant, la longueur
comprise entre les deux traits augmente (de 4 cm
en moyenne) c’est cette augmentation qui constitue
l’indice de Schöber.
- distance doigts/sol (normale = 0 cm)
Mais dépend aussi de la mobilité du bassin.
- signe de Lasègue : atteinte radiculaire
Sert pour le suivit. Il faut lever au max la jambe du patient allongé.
- raideur symétrique (signe inflammatoire) ou asymétrique (hernie discale).
 Colonne dorsale :
- ampliation thoracique : mesure de la différence de périmètre du thorax (tour de
poitrine) entre l’inspiration et l’expiration. Si cette différence est inférieure à 6 cm,
c’est le signe d’une raideur thoracique.
- la flèche occipitale : distance mur/occiput (patient debout dos au mur) → distance
normale = 0 cm
- toucher ses oreilles en levant les bras
 Colonne cervicale :
- rotation (C1 – C2)
- flexion / extension (C3 – C7) : distance menton/sternum (normal : flexion = 0 cm et
extension = 20 cm)
- latéroflexions
 EXAMEN GENERAL :
Il consiste surtout en un examen neurologique, systématique des 4 membres :
- Absence de déficit sensitif / moteur
- ROT : réflexe ostéo tendineux (réflexe après un petit coup)
 Non vif
 non poly cinétique
 non diffusé
- RCM : réflexe cutané musculaire
 RCA (RC Abdominal) présent
 RCP (RC Plantaire) : soit flexion plantaire, soit indifférence
C- PATHOLOGIES :
Divers cas cliniques :
1.
Patient 20 ans, amené par les pompiers, douleur du rachis lombaire bas, de survenue
brutale il y a une heure, après avoir soulevé sa petite amie
Diagnostique : lombalgie aigue chez un sujet jeune sur hernie discale  lumbago
-5-
2.
Homme de 50 ans, maçon. "mal de dos depuis plusieurs années, nombreux lumbago,
en arrêt de travail depuis 3 ans.
Diagnostique : lombalgie chronique commune
3.
patient 25 ans en urgence. Violente douleur lombaire du jour après un faux
mouvement + rapide douleur de la face externe du membre inférieur droit, jusqu'à la
face dorsale du pied.
Diagnostique : lombosciatique radiculaire commune du sujet jeune sur hernie discale.
(mêmes signes que pour le lumbago, mais avec radiculalgie).
 Lombalgie :
Douleur lombaire basse, en barre
Irradiations → fesses, face postérieure des cuisses, sacrum
Il existe 2 lombalgies aigües :
- du sujet jeune (sur hernie discale)
- du sujet d'âge moyen ou âgé (sur décompensation de pathologie du segment
de Junghans)
Lumbago : très fréquent
- sujet jeune
- sans antécédent
- début brutal
- facteur déclenchant
- douleur
 mécanique
 en barre
 irradiation possible (notamment bas des cuisse avant le genou)
- impulsivité (douleur +++ au moindre mouvement, à la moindre toux…)
- attitude antalgique
- raideur asymétrique et contracture para vertébrale → indice de Schöber
limité et asymétrique.
- signes négatifs :
absence de fièvre
examen neurologique normal
Lombalgie chronique commune :
- lombalgie qui évolue depuis au moins 3 mois
- sur rachis dégénératif
- clinique moins franche que sur lumbago
- triangle de Fournier +++
 3 secteurs concernés :
- organiques
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-
retentissement psychologique
retentissement socioprofessionnel
 Dorsalgie :
- douleur dorsale
- irradiation → lombaire ou crêtes iliaques
- hernie discale à l’étage dorsal extrêmement rare.
- Très fréquente chez l’adolescent
- Chez la personne âgée : cyphose dorsale
 Cervicalgie commune (pas de cervicalgo) :
- sur rachis dégénératif
- + radiculalgie  névralgie cervico-brachiale commune
- examen neuro
 Lombosciatiques vertébrales communes :
3 types :
- sciatique du sujet jeune
irritation ou compression de la racine nerveuse, dans le défilé inter apophysaire sur le
trou de conjugaison.
- Par hernie discale
- Lumbago + trajet radiculaire douloureux
Il faut faire la manœuvre de LASEGUE :
- On soulève la jambe du patient → la douleur se réveille.
- Flexion de la tête en avant → douleur dans le dos.
- sciatique du sujet moyen : sur pathologie du segment mobile
- sciatique du sujet âgé sur canal lombaire rétrécit
- recherche de syndrome :
. pyramidal
. de la queue de cheval de toutes les racines terminales avec problèmes au
niveau du pelvis (troubles sphinctériens).
 Lombosciatique S1 :
- douleur lombaire, qui part dans la fesse, la face postérieure de la cuisse et de
la jambe, puis derrière la malléole externe, le talon, le bord externe du pied
et enfin le 5ème orteil.
- ROT : Diminution du réflexe achilléen (sous la responsabilité de la racine
S1).
- Déficit moteur : difficulté à se mettre sur la pointe des pieds.
- Test de la sensibilité → hypoesthésie (diminution de la sensibilité)
On opère rarement, à moins que la douleur soit paralysante.
 Lombosciatique L5 :
- douleur qui part dans la fesse, la face postéro-externe de la cuisse et de la
jambe, puis devant la malléole externe, le dos du pied et enfin le gros orteil.
- Déficit moteur : difficulté à marcher sur les talons
-7-
-
On recherche une hypoesthésie.
 Lombocruralgie (L3 ou L4) :
- douleur qui part dans la face antérieure de la cuisse et de la jambe
- ROT : réflexe rotulien
- déficit du muscle quadriceps, et plus ou moins du muscle psoas.
- Manœuvre de LERI :
- Patient sur le ventre ou sur le côté
- Genou fléchi que l’on tire en arrière → réveille la douleur dans la
cuisse.
Pour résumer :
RACHIALGIE COMMUNE
+ / - radiculalgie
Aigüe
Sujet jeune
Pathologie discale
Chronique
Sujet d'âge moyen
Sujet âgé
Sur décompensation de pathologie
dégénérative du segment mobile
Canal (lombaire, etc..) rétrécit
pfff…
C'est une sacrée ronéo… (pas lombaire ni coccygienne).
désolé
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