Comment réaliser une échographie

COMMENT RÉALISER UNE
ÉCHOGRAPHIE DOPPLER DES VAISSEAUX DU
COU?
H.EL MAHFOUDI, S.BELMOUKARI,N.TOUIL,O.KACIMI,N.CHIKHAOUI
Service de radiologie des urgences, CHU .IBN ROCHD Casablanca.
Introduction 1
 L’ ultrasonographie :dépistage et évaluation de la pathologie
vasculaire de la tête et du cou.
• Evaluation morphologique et fonctionnelle des lésions :conduite
à tenir et indications chirurgicales.
• Méthode et rigueur nécessaires à la réalisation de l’examen
• Nécessité de savoir les limites de cette méthode.
Objectifs pédagogiques
 Physiopathologie des AVC ischémiques et rappel anatomique .
 Techniques d’examen et les aspects normaux.
 Notions sémiologiques de la paroi artérielle normale, des lésions
athéromateuses, des sténoses, des occlusions et des dissections
artérielles.
LÉSIONS
CAUSALES DES
lésions
causales
desACCIDENTS
accidents
ISCHÉMIQUES
ischémiques cérébraux :
Athérome:
 Première cause de lésion artérielle impliquée dans les
accidents vasculaires cérébraux.
 Réduction progressive du calibre des artères .
 Rupture et interruption du revêtement intimal de l’artère :
 Libération d’emboles
 Point de départ d’agrégats et de thrombi .
Embolie
 Eléments
lipidiques, ou agrégats plaquettaires
érythrocytaires de lésions artérielles d’amont .
et
 Obstruction d’artères de petit ou moyen calibre.
 Embolies paradoxales : résultat de la persistance d’une
communication interatriale entrainant une obstruction des artères
cérébrales par des emboles de provenance veineuse périphérique.
Dissections artérielles
 Clivage de la paroi artérielle par un hématome spontané ou
secondaire à une brèche intimale qui , entraine le plus
souvent une obstruction brutale et sévère.
 On distingue :
 Les dissections sous- intimales responsable de :
sténose sévère
Accident ischémique par bas débit,
thrombose ou embolie .
 Les dissections sous adventitielle : lésion anévrismale à
l’étage cervical.
RAPPELS ANATOMIQUES
 Ne sont rappelées ici que les notions anatomiques qui
présentent un intérêt particulier dans le cadre de l’exploration
ultrasonographique.
Axe carotidien
 Du côté droit:
 l’ACC et l’artère subclavière (ASC) naissent
d’un tronc
commun (artère brachiocéphalique),
 Du côté gauche:
 Ces deux artères naissent séparément de la crosse aortique
 L’ACC :
Aucune branche au cours de son trajet.
 Elle a un trajet cervical ascendant assez rectiligne.

 Bifurcation carotidienne en regard de C3 ou C4 dans 65 % des cas
 L’origine de l’ACI :
 En dehors de l’artère carotide externe (ACE) : Chez la moitié des
individus
 Marquée par un élargissement ,localisé ou bulbe :présence est très
fréquente mais inconstante.
 L’ACI : aucune branche depuis son origine jusqu’au siphon
carotidien
 Rares cas : l’ACI cervicale donne :
Une artère proatlantale qui rejoint le système basilaire
 Une branche dont l’origine normale est l’ACE.
 L’ACE donne toujours, de nombreuses branches
(thyroïdienne supérieure, faciale, linguale, pharyngienne
ascendante, occipitale)
 Le calibre de l’ACE est généralement inférieur à celui de
l’ACI.
 Initialement localisée en dedans puis se dirige en avant et en
dehors de l’ACI qu’elle croise 1 à 2 cm après la bifurcation.
Artère vertébrale
 Elle naît du versant supérieur et dorsal de la convexité de
l’ASC.
 4 segments :
 V0 (ostium)
 V1 (proximale)
 V2 (intertransversaire)
 V3 et V4 (intra crânienne)
 L’asymétrie de diamètre des artères vertébrales est très
fréquente, l’artère vertébrale gauche le plus souvent
dominante.
 Une artère vertébrale hypoplasique (< 2 mm) peut ne pas
rejoindre l’artère basilaire.
 Origine de l’artère vertébrale est elle aussi variable .
Artère ophtalmique
 Première branche de l’ACI à la sortie du siphon carotidien.
 Fente sphénoïdale
 Croise la face supérieure du nerf optique
 Se termine , au niveau du canthus interne de l’œil, en artère
frontale interne et en artère nasale.
TECHNIQUE D’EXAMEN ET ASPECTS
NORMAUX
Techniques d’examen
 Sujet allongé sur le dos, si possible calme et détendu.
 Parfois position semi-assise
 Tête en demi-rotation du côté opposé :examen des ACC et
surtout des ACI
 Artères vertébrales en V1 et V2 : tête en position droite
 Sonde haute fréquence, barrette linéaire ou courbe de 7,5 à
10 MHz
Carotide commune
 Enregistrement de référence en coupe longitudinale
 Angle d’incidence inférieur ou égal à 60.
 Echelle de vitesse : 30-40 cm/s
 Mesurer après avoir déterminé l’angle d’incidence :
 la vitesse systolique maximale: 58 à 85 cm/sec
 vitesse télédiastolique maximale: 21 à 35 cm/sec
 calculer l’indice de résistance: 0,7< IR < 0,9
 La valeur normale de l’épaisseur intima-média (EIM)
mesurée sur le mur postérieur : 0,5 mm chez l’adulte.
 Croît d’environ 0,1 mm par décennie à partir de 40 ans.
 Les normes varient en fonction des populations étudiées et
il convient donc de se référer à des abaques appropriés.
 Le tracé Doppler de l’ACC est caractérisé par :
 Un pic systolique ample mais relativement étroit.
 Une phase ascendante quasi verticale .
 Une phase descendante marquée par une petite encoche, suivie
d’une onde négative qui se rapproche de la ligne de base sans
l’atteindre.
Bulbe carotidien et carotide interne
 Coupes transversales puis longitudinales.
 Coupes longitudinales : réalisées selon
une incidence oblique de dehors en dedans et d’arrière en
avant.
 Une position postéro latérale de la sonde évitant de buter sur
le maxillaire et permettant ainsi une visualisation complète du
segment cervical de l’ACI.
 Un enregistrement Doppler spectral:
 Effectué dans la lumière de l’ACI .
 En aval des mouvements tourbillonnaires physiologiques
du sang dans le bulbe .
 Au site le plus serré d’une éventuelle sténose, après
repérage en Doppler couleur.
 Vitesse systolique maximale:50 à 85 cm/sec
 Vitesse télédiastolique: 21 à 35 cm/sec
 Le tracé Doppler de l’ACI est caractérisé par :
 Une composante diastolique continue importante et
l’indice de résistance est inférieur à 0,7 en conditions
normales.
 La pente postsystolique est douce, à l’origine d’un signal
sonore très caractéristique.
Artère carotide externe
 Généralement en avant et en dedans de l’ACI à son
origine.
 Plus grêle que l’ACI
 Ses branches sont le plus souvent bien visibles, notamment
l’artère thyroïdienne supérieure qui naît immédiatement
après la bifurcation.
 Le tracé Doppler : haute résistance circulatoire d’aval:

Pic systolique étroit.

Onde de reflux qui peut croiser la ligne de base

Vitesse télédiastolique faible ou nulle.
 Exagération de la composante diastolique de l’ACE :
confusion en cas de :

Vasodilatation faciale due à la chaleur ou l’émotion .

Présence d’une lésion hypervascularisée dans le territoire
de l’ACE ou l’implication de l’ACE dans un réseau de
suppléance .
Artère vertébrale
 Coupe axiale : région de l’ ostium
 Accès plus difficile du côté gauche :localisation
souvent plus postérieure.
 À différencier :
 Du tronc thyrocervical, se dirige vers la surface et
donne rapidement des branches.
 De l’artère thoracique interne dont la direction
est presque opposée vers la cavité thoracique.
 Segment V1: rectiligne et facile à examiner jusqu’à
sa pénétration dans le canal transversaire.
 Segment V2: l’échographie donne accès à de courts
segments de l’artère vertébrale entre deux
processus transverses.
 En V1 et V2: l’image de la veine vertébrale est visible en
avant de l’artère.
 En pratique, il est en général plus facile de commencer
l’examen par l’étude du segment V2 puis de suivre
successivement l’artère vertébrale vers l’origine et le
segment V3.
 Tracé d’une artère vertébrale anatomiquement et
fonctionnellement normale :

D’une basse résistance circulatoire distale.
 D’amplitude très variable en raison des
différences de diamètre et de débit d’une
vertébrale à l’autre.
 Asymétrie constitutionnelle de calibre des artères vertébrales
s’accompagne d’une asymétrie concordante de flux.
 Inversement, large diamètre mais indice de résistance élevé,
suggère l’existence d’un obstacle circulatoire en aval.
Exploration de V0 et V1
Artère ophtalmique
 L’enregistrement de l’artère ophtalmique s’impose si:
 Clinique oriente vers une pathologie de l’artère ophtalmique
ou ses branches
 Doppler transcrânien n’est pas réalisable.
 Examinée à partir de son émergence dans le cône orbitaire.
 Sonde linéaire posée sur la paupière.
 Coupe horizontale à mi-hauteur de l’orbite.
 Le tracé normal de l’artère ophtalmique est celui d’une
artère destinée à un territoire à basse résistance : portion
proximale de cette artère (avant et au niveau de son
croisement avec le nerf optique).
 Dans sa partie distale, ainsi qu’au niveau de ses branches
terminales, le tracé se rapproche à celui de l’ACE.
SÉMIOLOGIE DESCRIPTIVE
Paroi artérielle normale
 Paroi artérielle normale formée de trois couches
sur le versant luminal, l’interface sang-intima ;
 un liseré intermédiaire presque anéchogène ;
 une couche externe plus épaisse, hyperéchogène : l’interface
média-adventice.

 Mesure d’épaisseur de la paroi effectuée entre l’interface
sang-intima et l’interface média-adventice, regroupant ainsi
l’ensemble « intima-média » (EIM)
Lésions athéromateuses
 La plaque d’athérome :
 Lésion pariétale focale empiétant sur la lumière vasculaire
 D’épaisseur 50 % supérieure à celle de la paroi adjacente ou
d’au moins 1,5 mm .
 La mesure s’effectue comme celle de l’EIM, de l’interface
intima-lumière à l’interface média-adventice.
 Bonne analyse de l’aspect échographique des plaques
d’athérome.+++
 Situation des plaques : en particulier par rapport aux
bifurcations qui constituent un repère anatomique.
 Echostructure :
 Caractère homogène ou hétérogène de la plaque.
 Les plaques d’échostructure hétérogène : vitesse de
progression plus grande et plus souvent symptomatiques.
 Échogénicité:Les lésions athéromateuses peuvent avoir :
 Un aspect anéchogène (échogénicité identique à celle du
sang circulant).
 Isoéchogène (similaire aux structures musculaires voisines)
intermédiaire
 Hypoéchogène, ou enfin hyperéchogène (similaire aux
structures osseuses, avec ou sans ombre acoustique)
EMC. Exploration ultrasonographique des
artères du cou . 32-210-A-09
A. Plaque hypoéchogène visible uniquement en utilisant un mode d’imagerie de flux.
B. Plaque isoéchogène.
C. Plaque au contenu majoritairement hyperéchogène.
D. Plaque hétérogène avec calcifications responsables d’un cône d’ombre postérieur.
 La surface de la plaque :
 Lisse, régulière, irrégulière ou anfractueuse.
 Performances du doppler couleur pour:
 Déterminer les contours de la plaque.
Détecter la présence d’un flux circulant dans les
anfractuosités
Délimiter d’éventuels composantes anéchogènes à la
surface de la plaque
EMC. Exploration
ultrasonographique des artères
du cou . 32-210-A-09
Surface de la plaque : plaque anfractueuse qui présente une
niche profonde, supérieure à 2 mm, circulante en échographie (A),
imagerie de flux Doppler (B) et non-Doppler (C). Schéma correspondant (D)
INTERPRETATION
 L’examen échographie-Doppler : analyse détaillée de la
plaque.
 Les critères décrits ci-dessus doivent apparaître dans le
compte rendu.
 L’analyse de la plaque: distinction entre indication urgente et
de routine au traitement ainsi:


Plaques instables : indications urgentes de
thromboendartériectomie.
Plaques stables avec sténose serrée: indications de routine
Sténoses
 Deux approches sont possibles pour la quantification des
sténoses :
 L’approche morphologique
 L’approche fonctionnelle
Toujours complémentaires, elles doivent être utilisées selon
les règles énoncées par les conférences de consensus.
Évaluation morphologique
 Mesure en surface:
 Mesurer directement la surface luminale résiduelle et la
surface de section totale de l’artère.
 La mesure en mode B seul n’est pas acceptable :existence
possible de segments de plaque anéchogènes en surface.
 Nécessité d’utilisation systématique de l’imagerie de flux,
en privilégiant le Doppler de puissance: indépendance par
rapport à l’angle d’abord du flux.
 Mesure en diamètre:
 L’évaluation de la sténose en diamètre est la plus utilisée.
 Délimitation la plus parfaite possible du chenal circulant
 Toujours réalisée au site le plus serré de la lésion dont le
repérage impose le recours au Doppler couleur (repérage des
perturbations hémodynamiques les plus sévères) .
 Avantage +++: confrontation avec les autres modalités
d’imagerie en coupe.
 Deux façons de mesurer la sténose en diamètre :
 La méthode de mesure utilisée en artériographie dans l’étude
NASCET (diamètre de l’ACI dans une zone saine d’aval –
diamètre du chenal résiduel/diamètre de l’ACI saine)
 Ou ECST (diamètre du bulbe en regard de la lésion-diamètre
du chenal résiduel/diamètre du bulbe)
Mesure selon la méthode North American
Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial
(NASCET) (A)
ou European Carotid Surgery Trial (ECST) (B) chez
un patient dont la lésion est trop longue, sans zone
saine, pour permettre une mesure NASCET.
EMC. Exploration ultrasonographique des artères
du cou . 32-210-A-09
Évaluation hémodynamique des
sténoses: (carotide interne)
 L’évaluation du degré de sténose par la mesure des vitesses
circulatoires est étayée par de nombreuses études
multicentriques et reconnue comme critère diagnostique
majeur.
 Fondée sur l’identité du rapport des vitesses circulatoires et
du rapport des aires de section dans un vaisseau, selon la loi
de conservation de la masse et de l’énergie.
 En ce qui concerne la sténose de l’ACI, la mesure de vitesse
circulatoire est effectuée :
 D’une part au niveau de l’ACC, dans une zone libre de toute
lésion
 D’autre part au niveau le plus serré de la sténose.
 Il est primordial de toujours:
 Aborder les vaisseaux sous le plus petit angle possible
 Déterminer avec précision l’angle d’incidence (correction
d’angle)
 Ne procéder à la mesure que si cet angle est égal ou inférieur à
60
 Les modifications hémodynamiques ne se manifestent qu’au-
delà d’un certain degré de sténose.
 L’accélération systolique ne devient nettement perceptible au
Doppler qu’au-delà de 50 % de réduction du diamètre.
 C’est seuil au-delà duquel la vitesse augmente
proportionnellement à la sévérité de la sténose.
 À partir de 70 % environ peuvent apparaître des signes indirects :
 Tracés Doppler en amont et en aval de l’obstacle altérés,
 Amortissement de la modulation systolique en aval et signes de
frein en amont (augmentation de l’indice de résistance,
diminution des vitesses diastoliques puis systoliques).
 Signes indirects moins apparents si importante circulation
collatérale
 Lorsque le degré de sténose approche 90 % de réduction du
diamètre, le flux peut perdre son caractère laminaire et
devenir turbulent, avec un signal sonore caractéristique en «
coup de râpe ».
 Lorsque la sténose est très sévère, le débit ne peut plus être
maintenu et l’accélération circulatoire, signe majeur de la
sténose, disparaît ; certains parlent alors de « pseudoocclusion »
Sténose serrée à l’origine d’une carotide
interne
EMC. Exploration ultrasonographique
des artères du cou . 32-210-A-09
Conférence de consensus de 2002 et les
recommandations plus récentes de la Société américaine
d’échocardiographie:
 Les principaux paramètres de sténose retenus sont
actuellement :
 La vitesse systolique maximale au niveau de l’ACC (VSMCC)
 La vitesse systolique maximale au niveau de la sténose de la
carotide interne (VSMCI)
 La vitesse télédiastolique maximale au niveau de l’ACC
(VTDCC).
 La vitesse télédiastolique maximale au niveau de la sténose
(VTDCI)
 À partir de ces variables est établi le rapport carotidien
systolique (RCs = VSMCI/VSMCC)
 Son utilisation permet de s’affranchir des différences de
vitesse circulatoire liées aux :
 Perturbations de l’hémodynamique générale (pathologies
cardiaques essentiellement)
 A la participation de l’axe carotidien concerné par la
sténose à une suppléance (lésion controlatérale ou
intracérébrale)
 Valeurs seuils recommandées sont les suivantes :
 Sténose de 50%à69%:
 VSMCI = 125-230 cm/s
 VTDCI =40-100 cm/s
 RCs = 2-4
 Sténose > 70 % :
 VSMCI > 230 cm/s
 VTDCI > 100 cm/s
 RCs > 4
Anomalies spectrales
 Le spectre Doppler normal au niveau d’une ACI comporte :
 Une enveloppe supérieure bien dessinée
 Une fenêtre sombre systolique
 En cas de sténose :
 Une dispersion spectrale apparaît puis se majore avec
l’aggravation de la sténose :
 Turbulences circulatoires, indiquant généralement une sténose proche de
90 % , se manifestant par une forte brillance
 Destruction du profil d’écoulement dans les cas les plus
sévères.
Échelle d’évaluation du degré de sténose carotidienne. Cette échelle, permet de
confronter plusieurs critères, pour classer la sténose dans une gamme :moins de 50 % ;
50 à 70 % ; plus de 70 % de réduction du diamètre. Noter l’équivalence diamètresurface.
sténoses vertébrale
 Pas de consensus sur les valeurs seuils
 Calibre très variable et asymétrie fréquente des artères
vertébrales expliquant :
 La variabilité des vitesses entre individus et entre les deux artères
vertébrales chez un individu donné
 L’absence de réelles normes de vitesse
 Données morphologiques sont donc importantes à prendre
en considération dans l’évaluation des sténoses vertébrales.
 Même sémiologie spectrale que l’ACI.
Occlusion artérielle
 Site le plus fréquent :l’ACI immédiatement après la
bifurcation.
 ACI :site privilégié de constitution des plaques
athéromateuses et classique de blocage des emboles
d’origine cardiaque.
 L’occlusion artérielle peut être le fait d’une thrombose à la
surface d’une lésion athéromateuse préexistante , ou résulter
d’une embolie.
 Quelle que soit l’étiologie de l’occlusion :
 On observe un mouvement de piston de l’ACC, lié à la butée de
la colonne sanguine sur l’obstacle.
 Pas spécifique observé également en présence d’une sténose
sévère de la bifurcation.
 Du point de vue fonctionnel:
 Le signe principal de l’occlusion artérielle à l’examen Doppler
est l’absence de tout signal décelable en regard de l’occlusion.
 Diagnostic faussement positif d’occlusion en cas de :
 chenal résiduel perméable mais à débit très faible
 chenal masqué par une lésion calcifiée
 Les signes indirects d’occlusion : pas spécifiques ,observés
également en cas de sténose serrée.
 Témoignent la gravité de l’obstacle et de la qualité des
suppléances.
 Représentés par:
 L’augmentation des indices de résistance et pulsatilité en amont
(mesure sur l’ACC homolatérale) et par leur diminution en
aval (vasorelaxation réactionnelle à l’ischémie).
 En aval de l’obstacle sur la portion haute de l’ACI :
démodulation du signal avec allongement du temps d’ascension
systolique et diminution du pic de vitesse maximale
Thrombose totale de la carotide interne, dont la lumière est occupée par une masse
échogène (dont l’aspect suggère la nature embolique, d’autant plus que l’axe
carotidien en amont ne montre pas de lésion athéromateuse).
Exploration ultrasonographique des
Aucun signal n’est perçu en doppler pulsé.
artères de la tête et du cou/EMC32-210A-09
Dissection artérielle
 Signes hémodynamiques, les plus constants, ne sont
cependant pas spécifiques
 Les signes morphologiques sont évocateurs avec:
 Un aspect effilé de la lumière de l’ACI, débutant en aval de la
bifurcation
 Un hématome de paroi
 Parfois une dilatation focale de l’artère correspondant à une
soufflure de la paroi externe de l’artère par l’hématome
 L’absence de lésion athéromateuse est un signe négatif
important
 En l’absence d’études comparatives bien menées, l’examen
de référence reste l’imagerie par résonance magnétique
(IRM)(séquences T2, T3) malgrés :
 Les progrès indéniables de l’échographie-Doppler (sensibilité
diagnostique à 96 % pour la détection d’une dissection de l’ACI
avec obstacle hémodynamique sévère)
 Son intérêt dans l’orientation rapide des patients au moment
de la prise en charge initiale.
Enregistrement doppler de l’artère carotide interne en amont d’une
dissection carotidienne, montrant des signes d’augmentation majeure de la
résistance circulatoire d’aval : vitesse systolique réduite, tracé
Exploration
hypermodulé , flux diastolique nul.
ultrasonographique des
artères de la tête et du
cou/EMC32-210-A-09
Compte rendu de l’examen
des artères du cou
 D’une façon générale, le compte rendu d’examen comporte:
 Une description détaillée des anomalies morphologiques et
hémodynamiques constatées sur l’un ou l’autre des quatre
axes artériels.
 Les paramètres mesurés et les critères utilisés pour
l’évaluation d’une éventuelle sténose
 Une interprétation globale répondant à la question clinique
posée et précisant la situation du patient face aux principales
indications thérapeutiques et au risque évolutif.
 Un schéma anatomique permettant de représenter la topo-
graphie et la forme des lésions est souhaitable.
 Lorsque l’examen n’a pu être réalisé dans des conditions
optimales:
 Les limites doivent être énoncées
 Les segments non explorés doivent être notifiés. La
conclusion doit être claire et précise et répondre au
problème clinique qui a conduit à l’examen.
Conclusion
 Outil indispensable pour le dépistage et la quantification des
sténoses de l’ACI, l’échographie-Doppler cervicale est aussi
très utile dans de nombreuses autres indications.
 Standards de qualité+++
 Dans un grand nombre de circonstances, l’échographie-
Doppler transcrânienne doit compléter l’examen des artères
au cou pour avoir la place qu’il mérite dans la panoplie des
outils d’imagerie vasculaire.